能譜CT碘基圖對(duì)肝細(xì)胞癌化療栓塞術(shù)后瘤體血供的分析

鄭健輝， 王秀河， 張俊成， 黃飛文， 梁燕濱

（1.江門市五邑中醫(yī)院放射科，廣東江門529031；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，廣東廣州510630）

能譜CT碘基圖對(duì)肝細(xì)胞癌化療栓塞術(shù)后瘤體血供的分析

鄭健輝1， 王秀河2， 張俊成1， 黃飛文1， 梁燕濱1

（1.江門市五邑中醫(yī)院放射科，廣東江門529031；2.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，廣東廣州510630）

目的：探討能譜CT碘基圖對(duì)肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）后腫瘤血供的判斷作用.方法：隨機(jī)抽取65例肝臟腫瘤患者能譜CT成像資料進(jìn)行回顧分析，均病理診斷為肝細(xì)胞性肝癌，且在TACE術(shù)后3周進(jìn)行肝臟能譜CT檢查.所有患者均獲得常規(guī)混合能量圖像和能譜圖像，通過后處理工作站對(duì)能譜圖像進(jìn)行碘基圖像重建，再對(duì)栓塞術(shù)后瘤體進(jìn)行碘濃度測量、比較.結(jié)果：在65例肝癌化療栓塞術(shù)后患者中，5例（第1組）患者動(dòng)脈期瘤體的IC病灶與周圍正常肝組織的IC肝臟之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），門脈期的IC病灶與IC肝臟之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），動(dòng)脈期與門脈期LNR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其他60例（第2組）患者動(dòng)脈期瘤體的IC病灶與周圍正常肝組織IC肝臟之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），門脈期的IC病灶與IC肝臟之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），動(dòng)脈期與門脈期LNR沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）.數(shù)字血管減影檢查（DSA）復(fù)查證實(shí)只有5例（第1組）患者瘤體仍有動(dòng)脈供血，60例（第2組）患者瘤體沒有動(dòng)脈供血.結(jié)論：能譜CT碘基圖能判斷肝細(xì)胞性肝癌肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后腫瘤瘤體血供情況，為臨床進(jìn)一步治療提供有價(jià)值的影像依據(jù).

能譜CT； 碘基圖像； 肝癌化療栓塞術(shù)

肝癌分為原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種，原發(fā)性肝癌是嚴(yán)重危害人類生命健康的重大疾病之一.原發(fā)性肝癌包括肝細(xì)胞性肝癌和膽管細(xì)胞癌，其中以肝細(xì)胞性肝癌為主，占原發(fā)性肝癌的90%以上［1］.肝癌通常因?yàn)槔^發(fā)門脈高壓、腹水等臨床癥狀才被發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)已是中晚期，喪失手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（transcatheter hepatic arterial chemoembolization，TACE）是目前非手術(shù)治療肝癌的常用方法.肝癌的生長需要血管供應(yīng)養(yǎng)分，TACE的目的就是截?cái)嗄[瘤供養(yǎng)血管、破壞腫瘤生長，術(shù)后了解腫瘤的供血情況就可以判斷手術(shù)的效果.常規(guī)CT檢查難以準(zhǔn)確判斷肝癌化療栓塞術(shù)后患者瘤體血供情況，可能會(huì)耽誤了第2次TACE的時(shí)間.能譜CT是以瞬時(shí)雙kVp技術(shù)為核心，即在0.5 ms內(nèi)實(shí)現(xiàn)80 kVp與140 kVp高速切換，通過單源、瞬時(shí)、同向雙能采集而獲取能譜圖像［2］.通過對(duì)能譜圖像進(jìn)行后處理，獲得碘基圖像，通過定量測量瘤體內(nèi)實(shí)質(zhì)碘含量（IC病灶）與周圍正常肝組織（IC肝臟）碘含量，比較LNR（病灶與正常肝組織碘濃度比值，LNR＝IC病灶／IC肝臟）在動(dòng)脈期與門脈期之間的差異，從而較為準(zhǔn)確判斷術(shù)后瘤體血供情況，為臨床進(jìn)一步治療方案的選擇提供指導(dǎo).本研究旨在探討能譜CT碘基圖對(duì)TACE后腫瘤血供的判斷價(jià)值.

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年1～12月65例在行肝臟能譜CT成像模式掃描的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者的資料，患者于TACE術(shù)后3周進(jìn)行CT檢查，其中男48例，女17例，年齡34～64歲.

1.2 檢查前準(zhǔn)備

患者檢查前8 h空腹準(zhǔn)備，檢查前15 min進(jìn)行肘靜脈穿刺置留置針，口服600～1 000 mL清水充盈上消化道，擺位（仰臥位、足先進(jìn)），訓(xùn)練患者呼吸配合，掃描定位.

1.3 檢查方法

采用GE Discovery 750 HD CT，首先進(jìn)行上腹部定位像掃描，確定掃描范圍（膈頂至雙腎下極），再進(jìn)行平掃和三期增強(qiáng)掃描.掃描參數(shù)：選擇能譜模式Helical—body—large—40 mm，根據(jù)患者體型選擇機(jī)架轉(zhuǎn)速，普通體型為0.6～0.8 s／r，體質(zhì)量超過90 kg者為0.9～1.0 s／r，層厚／層距為2.5 mm.對(duì)比劑：優(yōu)維顯370 mgI／mL，注射流速3～3.5 mL／s，劑量按1.0 mL／kg計(jì)量.掃描時(shí)間：動(dòng)脈期采用SmartPrep技術(shù)在腹主動(dòng)脈進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，監(jiān)測開始時(shí)間為對(duì)比劑注射后8 s，監(jiān)測閾值為70～100 HU；門脈期為動(dòng)脈期掃描結(jié)束后30 s開始；延遲期為門脈期掃描結(jié)束后120 s開始.

1.4 圖像分析

將采集到的能譜圖像傳至GE AW4.4工作站，使用工作站重建出1.25 mm層厚3期（平掃、動(dòng)脈期、門脈期）碘基圖像.由兩位放射科副主任醫(yī)師在平掃期每位患者栓塞瘤體不同層面以“復(fù)制”“黏貼”方法選出20～30個(gè)區(qū)域大小為（10±3）mm2取樣點(diǎn)，同時(shí)在瘤體取樣點(diǎn)附近正常肝組織復(fù)制相同大小的區(qū)域作為參考取樣點(diǎn)；在動(dòng)脈期、門脈期分別畫出與平掃期相對(duì)應(yīng)的取樣點(diǎn)，最后每個(gè)取樣點(diǎn)進(jìn)行碘濃度測量.測量患者各期的IC病灶（3期增強(qiáng)IC病灶為該期病灶測量的碘濃度—平掃期病灶的碘濃度）、IC肝臟（為該期周圍正常肝組織的碘濃度）、LNR（LNR＝IC病灶／IC肝臟）.

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

在65例患者的碘基圖像中測量瘤體實(shí)質(zhì)四期碘濃度，比較病灶與正常肝組織碘濃度比值（lesionto-normal hepatic tissue ratio，LNR）的差異.發(fā)現(xiàn)有第1組5例患者動(dòng)脈期的IC病灶與IC肝臟差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），門脈期的IC病灶與IC肝臟沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）見表1，動(dòng)脈期的LNR與門脈期的LNR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2，表明動(dòng)脈期瘤體的造影劑含量明顯高于周圍肝組織，門脈期瘤體內(nèi)造影劑含量與周圍肝組織內(nèi)造影劑含量差異不大；其它第2組60例患者動(dòng)脈期的IC病灶與IC肝臟差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），門脈期的IC病灶與IC肝臟差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），動(dòng)脈期的LNR與門脈期的LNR差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明瘤體內(nèi)造影劑含量與周圍肝組織內(nèi)造影劑含量差異不大.

表1 第1組5例動(dòng)脈期、門脈期IC病灶與IC肝臟比較（±s）Table 1 The arterial and portal-IC of tumors compared with IC of liver on 5 patients μg·cm-3

表1 第1組5例動(dòng)脈期、門脈期IC病灶與IC肝臟比較（±s）Table 1 The arterial and portal-IC of tumors compared with IC of liver on 5 patients μg·cm-3

患者門脈期IC病灶 IC肝臟 t值 P值 IC病灶 IC肝臟 t值 P值動(dòng)脈期A 11.95±0.15 4.02±0.18 2.83 ＜0.05 8.72±0.13 8.63±0.11 0.27 ＞0.05 B 10.17±0.20 3.62±0.13 2.62 ＜0.05 7.66±0.10 7.93±0.12 0.33 ＞0.05 C 9.95±0.16 3.24±0.17 3.02 ＜0.05 7.01±0.18 7.25±0.16 0.39 ＞0.05 D 11.37±0.18 4.11±0.15 2.31 ＜0.05 8.53±0.11 8.33±0.14 0.37 ＞0.05 E 10.62±0.16 3.83±0.14 2.19 ＜0.05 7.96±0.12 7.79±0.13 0.35 ＞0.05

表2 第1組5例動(dòng)脈期與門脈期碘濃度比值的比較Table 2 The arterial LNR compared with portal venous LNR on 5 patients

65例患者CT檢查后3 d均行DSA檢查，證實(shí)只有第1組5例患者瘤體仍有動(dòng)脈供血，需要繼續(xù)治療，而第2組60例患者瘤體無動(dòng)脈供血，但要定期復(fù)查.

圖1-6為58歲男性患者，原發(fā)性肝細(xì)胞癌TACE術(shù)后3周在我院進(jìn)行能譜CT復(fù)查，發(fā)現(xiàn)多個(gè)碘油沉積灶動(dòng)脈期LNR都大于2.0.圖1至圖3為平掃期、動(dòng)脈期、門脈期的碘基圖像，動(dòng)脈期LNR為

2.93 ±0.11，門脈期LNR為1.01±0.10.圖4至圖6為能譜CT復(fù)查后3 d進(jìn)行DSA檢查：圖4為肝固有動(dòng)脈造影見多個(gè)碘油沉積區(qū)均有染色，考慮TACE術(shù)后腫瘤仍有血供；圖5為經(jīng)微導(dǎo)管見左側(cè)肝葉腫瘤碘油沉積區(qū)有染色；圖6為經(jīng)微導(dǎo)管二次TACE術(shù)后造影未見腫瘤碘油沉積區(qū)有染色.圖7-10為61歲女性患者，右肝頂葉原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌TA-CE術(shù)后3周在我院進(jìn)行能譜CT復(fù)查，圖7至圖9為右肝頂葉碘沉積區(qū)平掃期、動(dòng)脈期、門脈期的碘基圖像，動(dòng)脈期LNR為1.03±0.14，門脈期LNR為 0.98±0.11.圖10為能譜CT復(fù)查后3天進(jìn)行DSA檢查：碘沉積區(qū)未見染色.

圖1 -3 原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者平掃期、動(dòng)脈期、門脈期碘基圖改變Fig.1-3 The iodine-base images in the plain scan，arterial and portal phase of primary hepatocellular carcinoma

圖4 -6 DSA影像檢查Fig.4-6 The images with digital subtraction angiography（DSA）

圖7 -9 原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者平掃期、動(dòng)脈期、門脈期碘基圖Fig.7-9 The iodine base images in the plain scan phase，in the arterial phase and in the partal phase of primary hepatocellular carcinoma

圖10 右肝頂葉原發(fā)性肝細(xì)胞癌DSA影像檢查Fig.10 The images with digital subtraction angiography（DSA）

3 討論

3.1 TACE術(shù)后CT檢查時(shí)間的選擇

TACE術(shù)是將碘油和化療藥混合物經(jīng)導(dǎo)管超選擇至供應(yīng)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞，達(dá)到“亞肝段栓塞”水平，獲得內(nèi)科性切除的效果.碘油是一種碘含量37%～39%的脂肪酸乙脂亞麻子油，不透X線；其注入肝段后，因瘤體內(nèi)存有大量腫瘤血管而產(chǎn)生虹吸作用，使其大量進(jìn)入瘤體內(nèi)，但是還有小量進(jìn)入周圍正常肝組織中.碘油進(jìn)入正常肝組織并呈彌漫分布，其后顆粒逐漸變小，被Kupffuer細(xì)胞吞噬后經(jīng)淋巴組織清除，通常2周內(nèi)廓清；肝癌組織內(nèi)通常缺乏Kupffuer細(xì)胞，廓清緩慢，約需3周左右［3］.碘油選擇性滯留在肝癌組織中，在CT上表現(xiàn)為致密高密度影.TACE術(shù)后原腫瘤供血?jiǎng)用}變細(xì)甚至閉塞，約3周后部分腫瘤側(cè)支循環(huán)建立和腫瘤血管再生使其重新獲得血供，殘留癌細(xì)胞增殖和復(fù)發(fā)，影響手術(shù)療效.所以TACE術(shù)后3周（21 d）為CT檢查的最佳時(shí)機(jī).CT檢查時(shí)的含碘造影劑需1～2 d才能從體內(nèi)代謝干凈，為排除含碘造影劑對(duì)影像的干擾，DSA檢查在CT檢查后3 d進(jìn)行.

3.2 LNR在TACE術(shù)后能譜CT檢查中判斷瘤體血供的作用

肝癌供血分肝動(dòng)脈及一些寄生動(dòng)脈供血（70%～75%），門靜脈供血及肝動(dòng)脈、門靜脈雙重供血3種；正常肝組織以門靜脈供血為主，占全部血供的75%～80%.肝細(xì)胞癌常規(guī)CT 3期增強(qiáng)檢查經(jīng)典描述：動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化，門脈期強(qiáng)化程度下降，延長期呈低密度，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”現(xiàn)象.TACE術(shù)后碘油沉積在腫瘤組織內(nèi)，常規(guī)CT檢查時(shí)產(chǎn)生屏蔽效應(yīng)，無法了解腫瘤的強(qiáng)化情況，碘油稀疏區(qū)為腫瘤壞死區(qū)還是殘留腫瘤區(qū)無法鑒別.能譜CT根據(jù)不同的被檢物質(zhì)有各自特有的吸收曲線和能譜曲線，比較這些曲線實(shí)現(xiàn)物質(zhì)區(qū)分，這就是能譜成像物質(zhì)分離的基本原理［4-5］.根據(jù)此原理得出碘基物質(zhì)的圖像，在此圖像中進(jìn)行碘物質(zhì)濃度定量分析.TACE術(shù)后碘油在病灶中沉積，強(qiáng)化后的IC病灶均受碘油沉積影響；為消除碘油沉積的影響，每期LNR的IC病灶應(yīng)為病灶內(nèi)碘濃度的實(shí)際變化量，即該期病灶測量的碘濃度減去平掃期病灶的碘濃度，通過了解增強(qiáng)各期碘濃度的變化就可以分析腫瘤的血供情況.本研究發(fā)現(xiàn)5例（1組）患者動(dòng)脈期IC病灶高于IC肝臟，門脈期IC病灶與IC肝臟趨向平衡，動(dòng)脈期的LNR與門脈期的LNR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”現(xiàn)象，雖然5例動(dòng)脈期LNR值相差各異，這可能與腫瘤血管側(cè)支循環(huán)建立和再生能力的個(gè)體差異有關(guān)，但是每個(gè)LNR比值都大于2.0，說明瘤體內(nèi)的碘劑量明顯高于正常肝組織，說明TACE術(shù)后腫瘤恢復(fù)動(dòng)脈血供，治療效果欠佳.

3.3 能譜CT與其他影像診斷的比較

（1）超聲 一種機(jī)械波，無電離輻射，簡便易行，重復(fù)性強(qiáng)；隨著多普勒技術(shù)的發(fā)展，超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)，能提供很多關(guān)于腫瘤血供有價(jià)值的臨床信息［6］.但TACE術(shù)后，碘油沉積在腫瘤體內(nèi)，碘油在超聲圖上是一種強(qiáng)反射的超聲吸收劑，易出現(xiàn)雜亂的強(qiáng)回聲反射，影響對(duì)腫瘤壞死和存活的觀察；同時(shí)TACE術(shù)后腫瘤側(cè)支供血?jiǎng)用}太細(xì)，引起血流減慢，造成假陰性結(jié)果.所以超聲對(duì)肝癌的TACE療效評(píng)價(jià)作用不大.

（2）多層螺旋CT（MSCT） 多層螺旋CT檢查雖然輻射劑量小，費(fèi)用低，操作方便，三維血管成像能清楚多角度顯示瘤體外血管走行情況，對(duì)于瘤體供血比DSA敏感［7］；但是碘油在瘤體內(nèi)沉積，使瘤體的增強(qiáng)效應(yīng)有屏蔽作用，對(duì)瘤體本身和周邊殘余腫瘤觀察受到限制，療效評(píng)估有局限性.隨著動(dòng)脈性門脈造影CT（CTAP）與肝動(dòng)脈造影CT（CTHA）的出現(xiàn)，將對(duì)比劑直接灌注肝動(dòng)脈和門靜脈而獲得單純的肝動(dòng)脈相和門靜脈相的結(jié)果，既增加了病灶的敏感性，又提高了其特異性［8］；但是CTHA和CTAP具有侵襲性，限制其在TACE術(shù)后隨訪中的應(yīng)用.

（3）核磁共振成像（MRI） 沒有輻射，費(fèi)用也不高，MRI信號(hào)強(qiáng)度受碘油沉積的影響非常輕微；灌注成像及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描對(duì)評(píng)估TACE術(shù)后腫瘤是否存活十分有效，其價(jià)值優(yōu)于普通CT和多普勒超聲；DWI技術(shù)可顯示細(xì)胞內(nèi)外水分子的彌散情況，通過ADC值的測量可以評(píng)估腫瘤細(xì)胞的存活情況，提供對(duì)治療反應(yīng)的信息［9］.但其對(duì)血管成像并不敏感，特別側(cè)支細(xì)小動(dòng)脈，成像效果不如MSCT、DSA.

（4）DSA 可以明確顯示栓塞后腫瘤血管、側(cè)支循環(huán)供血、動(dòng)靜脈分流等有關(guān)腫瘤血供的動(dòng)態(tài)變化.但有研究發(fā)現(xiàn)MSCTA在早期發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后腫瘤的變異或異位供血血管方面優(yōu)于DSA，原因是TACE術(shù)后肝動(dòng)脈可能萎縮或閉塞，潛在的肝外動(dòng)脈吻合支開通，形成腫瘤異位血管，常規(guī)肝動(dòng)脈系統(tǒng)DSA很難發(fā)現(xiàn)［10］.常規(guī)DSA是二維重疊圖像，沉積的碘油容易掩蓋其周邊復(fù)發(fā)及微小病灶，同時(shí)DSA的輻射劑量大、費(fèi)用高、操作具有創(chuàng)傷性使其無法成為常規(guī)隨訪手段.

（5）能譜CT 一次掃描產(chǎn)生兩組圖像（常規(guī)CT圖像、能譜圖像），使其既有MSCT的優(yōu)點(diǎn)，其CTA的MPR和MIP圖像可多平面顯示腫瘤、腫瘤供血?jiǎng)用}及周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，提供比DSA更多的影像信息；VR圖像能清晰顯示血管的三維影像，并可任意角度旋轉(zhuǎn)以彌補(bǔ)DSA重疊影像的不足［11］；同時(shí)能譜CT還有自己的特異性：真實(shí)反映碘濃度［12］，對(duì)化療栓塞術(shù)后瘤體中的碘物質(zhì)進(jìn)行定性、定量分析，通過了解碘含量的變化以了解瘤體的血供情況.

TACE術(shù)后了解腫瘤的生存及血供情況是對(duì)臨床治療的評(píng)價(jià)，也是判斷下一步治療的依據(jù).能譜CT既有傳統(tǒng)MSCT的優(yōu)點(diǎn)，又能了解栓塞區(qū)內(nèi)腫瘤血供的變化，既方便又簡單，是TACE術(shù)后的首選檢查.

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［責(zé)任編輯：陳詠梅］

The analysis of blood supply in hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）by the measurement of iodine-based image of spectral CT

ZHEN Jianhui1， WANG Xiuhe2， ZHANG Juncheng1， HUANG Feiwen1， LIANG Yanbin1
（1.Department of Radiology，Guangdong Provincial Jiangmen Wuyi TCM Hospital，Guangdong 529031，China；2.Department of Radiology，The first Affiliated hospital of jinan university，Guangzhou，Guangdong 510630，China）

Aim：To analyze the blood supply of tumor after transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）by the measurement of iodine-based image in spectral CT.Methods：The spectral CT imaging data were retrospectively analyzed on 65 patients，those patients had pathological diagnosis of hepatocellular carcinoma，and in the 3 weeks after TACE for spectral CT in our hospital.The conventional hybrid energy images and spectrum images were received in all patients.The iodine-based images were reconstructed on the post-processing workstation.The iodine concentration measurement and comparisonof tumors were made on the iodine-based images.Results：In 65 patients after transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE），the iodine concentration（IC）was statistically significant differences（P＜0.05）in the tumor and in the normal liver tissue for5 patients（group 1），in the arterial phase.The iodine concentration（IC）was not statistically significant differences（P＞0.05）in the tumor and in the normal liver tissue for5 patients（group 1），in the portal phase.The LNR（lesion-to-normal hepatic tissue ratio）was statistically significant differences（P＜0.05）for 5 patients（group 1）between the arterial and the portal phase.The iodine concentration（IC）was not statistically significant differences（P＞0.05）in the tumor and in the normal liver tissue for other 60 patients（group 2），in the arterial phase.The iodine concentration（IC）was not statistically significant differences（P＞0.05）in the tumor and in the normal liver tissue for other 60 patients（group 2），in the portal phase.The LNR（lesion-to-normal hepatic tissue ratio）was not statistically significant differences（P＞0.05）for other 60 patients（group 2）between the arterial and the portal phase.DSA confirmed 5 patients（group 1）tumors are still artery，60 patients（group 2）tumors had no artery.Conclusion：The Judgement of blood supply can been made by the measurement of iodine-based image in spectral CT in hepatocellular carcinoma after transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）.The Valuable imaging can been provided for clinical treatment by spectral CT.

spectral CT； iodine-based image； transcatheter hepatic arterial chemoembolization（TACE）

R735.7

A

1000-9965（2015）03-0269-06

10.11778／j.jdxb.2015.03.015

2014-01-25

江門市科技局基金項(xiàng)目（2013019）

鄭健輝（1978-），男，主管技師.研究方向：腹部影像技術(shù)

王秀河，男，主任醫(yī)師，博士，碩士生導(dǎo)師，Mobile：13610353278，E-mail：Wangxiuhe＠126.com