癥狀性大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈狹窄與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性

譚澤鋒， 楊萬勇， 徐安定

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州510630）

癥狀性大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈狹窄與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性

譚澤鋒， 楊萬勇， 徐安定

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東廣州510630）

目的：通過經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢測(cè)癥狀性大腦中動(dòng)脈（MCA）、基底動(dòng)脈（BA）狹窄及狹窄程度與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性.方法：回顧分析164例MCA或BA供血區(qū)急性腦梗死病人資料.采用TCD診斷癥狀性MCA、BA狹窄并判定其狹窄程度.觀察癥狀性MCA、BA狹窄及其嚴(yán)重程度與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性.結(jié)果：癥狀性狹窄組進(jìn)展性卒中發(fā)生率（57.70%）明顯高于非癥狀性狹窄組（36.60%）.Logistic回歸顯示癥狀性MCA或BA狹窄、女性是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素，OR值分別為2.560、2.010.無狹窄及無癥狀性狹窄、輕度、中度、重度癥狀性MCA、BA狹窄組進(jìn)展性卒中發(fā)生率分別為37.2%、46.1%、65.2%和61.9%，各組間進(jìn)展性卒中發(fā)生率有顯著性差異.中度癥狀性狹窄組進(jìn)展性卒中危險(xiǎn)性最高.有良好側(cè)枝循環(huán)代償?shù)闹囟泉M窄病人的進(jìn)展性卒中發(fā)生率為33.33%，低于無明顯側(cè)枝循環(huán)代償者的88.88%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.結(jié)論：癥狀性MCA、BA狹窄是進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.狹窄程度與進(jìn)展性卒中密切相關(guān)，中度癥狀性MCA、BA狹窄發(fā)生進(jìn)展性卒中危險(xiǎn)性最高.良好側(cè)支循環(huán)可能是重度癥狀性MCA狹窄進(jìn)展危險(xiǎn)較中度狹窄低的原因.

大腦中動(dòng)脈；基底動(dòng)脈；癥狀性狹窄；狹窄程度；進(jìn)展性卒中

進(jìn)展性卒中（stroke in progression，SIP）是導(dǎo)致病人致殘率增高、影響病人預(yù)后的重要因素，其發(fā)病率為卒中患者的30%左右，致殘率、死亡率較一般卒中為高，是影響病人預(yù)后的重要原因之一.本研究通過回顧性研究，采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）檢測(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈血液動(dòng)力學(xué)的方法，對(duì)缺血性腦卒中癥狀性大腦中動(dòng)脈及基底動(dòng)脈狹窄與進(jìn)展性卒中的關(guān)系進(jìn)行探討.

1 資料與方法

1.1 資料

（1）病人入組情況 收集2012年3月至2013年3月間，在暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的起病7 d內(nèi)的癥狀性大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）和／或基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）供血區(qū)的急性腦梗死患者164例，其中男104例，女60例.年齡31～97歲（68.20±10.83）歲.前循環(huán)梗塞106例，后循環(huán)梗塞58例.進(jìn)展性卒中75例，非進(jìn)展性卒中89例.整個(gè)病例組中進(jìn)展性卒中發(fā)生率為45.73%.無癥狀性狹窄及無狹窄患者94例，癥狀性狹窄70例，其中BA狹窄30例，MCA狹窄40例.按狹窄程度分級(jí)：輕度狹窄26例，中度狹窄23例，重度狹窄21例.所有病例均行TCD檢查.病人排除標(biāo)準(zhǔn)：明確的心源性腦栓塞，完全性前循環(huán)梗死，實(shí)施溶栓治療患者；TCD檢測(cè)顳窗缺如無法獲及滿意顳窗血管信號(hào)者.

（2）分組 將病人分為非進(jìn)展性卒中組、進(jìn)展性卒中組.

1.2 方法

（1）TCD結(jié)果分析 所有入選患者均在入院后3 d內(nèi)完成TCD檢查.所用TCD機(jī)EME公司-Pioneer 8080.檢測(cè)包括：常規(guī)2 MHz探頭經(jīng)顳窗檢測(cè)雙側(cè)MCA、ICA末端、大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、PCA；經(jīng)枕骨大孔窗檢測(cè)BA，雙側(cè)椎動(dòng)脈（vertebral artery，VA）；經(jīng)下頜角檢測(cè)頸總動(dòng)脈（carotid common artery，CCA），ICA顱外段.必要時(shí)眼窗檢測(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段（carotid siphon，CS）.檢查按照標(biāo)準(zhǔn)TCD操作規(guī)程進(jìn)行檢測(cè).TCD檢測(cè)結(jié)果由具有豐富TCD操作和診斷經(jīng)驗(yàn)的腦血管科專家作再次分析，作出相應(yīng)TCD診斷.本研究TCD檢測(cè)的各動(dòng)脈血速正常參考值采用文獻(xiàn)［1］分年齡組中國成人正常值.狹窄及狹窄程度判斷按文獻(xiàn)［2-3］.血流速度異常標(biāo)準(zhǔn)采用超出正常平均值的1.96標(biāo)準(zhǔn)差.MCA-ACA分水嶺梗死、MCA-PCA分水嶺梗死的同側(cè)MCA狹窄計(jì)為癥狀性MCA狹窄；PCAMCA分水嶺梗死的BA狹窄計(jì)為癥狀性BA狹窄.MCA狹窄程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄：癥狀側(cè)MCA Vp＞140 cm／s或Vm＞90 cm／s，并顯著超過對(duì)側(cè)；或癥狀側(cè)MCA Vm超過對(duì)側(cè)＞20%或Vp超過對(duì)側(cè)＞30%，伴或不伴低頻渦流.狹窄血管頻窗消失，有血管雜音.中度狹窄：癥狀側(cè)MCA Vp＞200 cm／s或Vm＞125 cm／s，伴渦流及血管雜音，但遠(yuǎn)端血流速度無明顯下降；重度狹窄：癥狀側(cè)MCA Vp＞280 cm／s或Vm＞175 cm／s，伴有渦流信號(hào)；或狹窄遠(yuǎn)段血流速度明顯下降、血流信號(hào)稀疏.

（2）進(jìn)展性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn) 起病6 h～7 d神經(jīng)功能缺損進(jìn)行性加重或波動(dòng)性加重，NIHSS≥3分.達(dá)到以下兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一均計(jì)為進(jìn)展性卒中：1）通過對(duì)入院前的病史仔細(xì)詢問，對(duì)于6 h后出現(xiàn)的病情明顯持續(xù)加重或波動(dòng)性加重（相當(dāng)于NIHSS≥3分）計(jì)為進(jìn)展性卒中；2）神經(jīng)系統(tǒng)檢查前后對(duì)比提示入院后較入院時(shí)NIHSS≥3分.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)假設(shè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05；計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示；癥狀性MCA、BA狹窄與進(jìn)展性卒中的關(guān)系的分析用行×列表卡方檢驗(yàn)；進(jìn)展性卒中與性別、年齡、高血壓病、糖尿病及全血TC、TG、LDL、HDL水平相關(guān)性分析應(yīng)用Logistic回歸分析；癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性用多個(gè)樣本的秩和檢驗(yàn)分析.

2 結(jié)果

2.1 癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中發(fā)生率的比較

164例病例中非進(jìn)展性卒中89例，進(jìn)展性卒中75例再分為輕、中、重3組，癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中發(fā)生率的比較結(jié)果（圖1）.

圖1 癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中發(fā)生率的比較Fig.1 The comparison of rate of stroke in progress among symptomatic MCA／BA stenosis patients

2.2 癥狀性MCA、BA狹窄與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性

將癥狀性MCA或BA狹窄的患者命名為癥狀性狹窄組，而將無狹窄及無癥狀性狹窄患者歸為非癥狀性狹窄組.應(yīng)用四格表的χ2檢驗(yàn)比較癥狀性狹窄組與非癥狀性狹窄組進(jìn)展發(fā)生率（表1，圖2），癥狀性狹窄組進(jìn)展性卒中發(fā)生率明顯高于非癥狀性狹窄組（P＜0.01）.

表1 癥狀性狹窄組與非癥狀性狹窄組進(jìn)展發(fā)生率的比較Table 1 Comparison of rate of stroke in progress between symptomatic and none symptomatic MCA／BA stenosis groups

圖2 癥狀性狹窄組與非癥狀性狹窄組進(jìn)展發(fā)生率的比較Fig.2 The comparison of rate of stroke in progress between symptomatic and none symptomatic MCA／BA stenosis group

2.3 進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素的Logist回歸分析

對(duì)進(jìn)展性卒中與癥狀性狹窄、性別、年齡、高血壓病、糖尿病，全血TC、TG、HDL、LDL水平的關(guān)系應(yīng)用進(jìn)行多因素Logistic回歸分析.Logistic回歸顯示癥狀性MCA、BA狹窄、女性是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素，其OR值分別為2.560、2.010.而年齡、高血壓病、糖尿病，全血TC、TG、HDL、LDL水平不是進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素（表2）.?

表2 164例進(jìn)展性卒中與非進(jìn)展性卒中患者相關(guān)危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of risk factors of stroke in progression

2.4 癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中相關(guān)性

非癥狀性狹窄組、輕度、中度、重度癥狀性MCA、BA狹窄組進(jìn)展性卒中發(fā)生率分別為37.2%、46.1%、65.2%和61.9%.行×列表卡方檢驗(yàn)顯示χ2＝8.469，P＝0.037，提示各組間進(jìn)展性卒中發(fā)生率的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.進(jìn)一步分析癥狀性MCA、BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中之間的關(guān)系，采用多樣本比較的秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis法，即H值檢驗(yàn)）進(jìn)行分析.結(jié)果提示：非癥狀性狹窄及輕、中重不同程度癥狀性MCA、BA狹窄進(jìn)展性卒中發(fā)生率不同，其中非癥狀性狹窄組發(fā)生進(jìn)展性卒中最少，其他依次為輕度、重度及中度癥狀性MCA、BA狹窄（χ2＝8.91，P＝0.03，表3）.

2.5 側(cè)枝循環(huán)代償對(duì)重度癥狀性MCA、BA狹窄

病人進(jìn)展性卒中發(fā)生的影響

有良好側(cè)枝循環(huán)代償者其進(jìn)展性卒中發(fā)生率為33.33%，低于無明顯側(cè)枝循環(huán)代償者的83.33%，但Fisher精確檢驗(yàn)提示二者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＝0.084，表4）.

表3 164例缺血性卒中患者癥狀性MCA及BA狹窄程度與進(jìn)展性卒中的多樣本秩和檢驗(yàn)Table 3 The relationship between stroke in progression and degree of symptomatic MCA／BA stenosis（Kruskal-Wallis Test）

表4 21例重度癥狀性MCA及BA狹窄患者側(cè)枝循環(huán)代償與進(jìn)展性卒中的關(guān)系Table 4 The relationship between stroke in progression and collateral circulation in 21 cases of severe symptomatic MCA／BA stenosis

3 討論

本研究中進(jìn)展性卒中的時(shí)間間隔定義在發(fā)病6 h后～7 d內(nèi)，主要是結(jié)合臨床考慮到以下因素：發(fā)病在6 h內(nèi)尚存在溶栓指征，在溶栓允許的時(shí)間窗內(nèi)；根據(jù)完全性卒中的時(shí)間定義在6 h以內(nèi)，即發(fā)病6 h以內(nèi)，發(fā)展至完全性卒中，而本研究入選標(biāo)準(zhǔn)中是剔除了完全性卒中的患者.

本研究納入缺血性卒中的患者，作危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，表明進(jìn)展性卒中的危險(xiǎn)因素有：癥狀性大腦中及基底動(dòng)脈狹窄及女性.

有研究報(bào)道SIP的危險(xiǎn)因素多與高血壓、糖尿病、近期感染以及是否并發(fā)顱內(nèi)外大血管狹窄或閉塞等有關(guān)，動(dòng)脈壁的損傷及動(dòng)脈管腔狹窄是產(chǎn)生SIP的病理基礎(chǔ).SIP發(fā)病機(jī)制主要為［4］：（1）原發(fā)動(dòng)脈部位血栓蔓延產(chǎn)生新的狹窄或使原有狹窄的血管產(chǎn)生閉塞；或通過阻斷側(cè)枝血管使側(cè)枝循環(huán)消失；（2）在動(dòng)脈粥樣硬化最嚴(yán)重的一側(cè)，伴或不伴潰瘍和或狹窄，開始血栓不足以引起閉塞，這種血栓灶繼續(xù)加速慢慢使血管管腔消失，逐漸或間斷地增加腦缺血域；（3）原發(fā)梗塞區(qū)域無擴(kuò)大，腦水腫擴(kuò)散逐漸加重神經(jīng)功能缺損程度；（4）病人的一般狀態(tài)，包括心肺功能、水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)或酸堿平衡改變以及全身感染均干擾腦代謝導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損加重.由此認(rèn)為SIP的主要病因可能為大血管閉塞.

黃家星等［5］研究表明中風(fēng)易再發(fā)生于血管狹窄最嚴(yán)重的部位.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是腦血管事件的再發(fā)率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.隨機(jī)、雙盲、多中心研究華法令—阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈疾病比較研究（WASID）［6-7］評(píng)價(jià)了顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄溶栓治療的療效.入選的患者主要顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度均在50%～99%.癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)因素有動(dòng)脈狹窄超過70%、近期發(fā)生過TIA或缺血性腦卒中及女性.本研究進(jìn)一步證實(shí)癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是預(yù)測(cè)進(jìn)展性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.與WASID研究的結(jié)果有一定的一致性.

本研究結(jié)果表明，癥狀性MCA、BA狹窄的嚴(yán)重程度與進(jìn)展性卒中密切相關(guān)，中度癥狀性MCA、BA狹窄組最易發(fā)生進(jìn)展性卒中，其次是重度、輕度癥狀性MCA、BA狹窄組和非癥狀性狹窄組.

MCA嚴(yán)重狹窄或閉塞遠(yuǎn)端存在低灌注［8］，從血液動(dòng)力學(xué)角度重度癥狀性MCA、BA狹窄組更易發(fā)生卒中進(jìn)展.但本研究結(jié)果卻顯示中度癥狀性MCA、BA狹窄組較重度癥狀性MCA、BA狹窄組易發(fā)生卒中進(jìn)展，因此考慮除從血液動(dòng)力學(xué)的機(jī)制考慮外，可能尚有其他機(jī)制的介入，從而導(dǎo)致本研究的結(jié)果.

多項(xiàng)研究表明，BA／MCA閉塞性病變引起腦梗死的可能機(jī)制包括血栓形成導(dǎo)致完全閉塞、動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞、血流動(dòng)力學(xué)改變或這些因素的聯(lián)合作用［9-12］.近來用DWI和TCD研究顯示多發(fā)小的栓子，導(dǎo)致多樣的、分散的皮層或皮層下梗死，是MCA狹窄患者腦梗死的主要機(jī)制［8］.而不穩(wěn)定動(dòng)脈斑塊破裂，而非單純的漸進(jìn)性管腔狹窄，是患者發(fā)生腦血管事件及致死的更重要原因［13］.

據(jù)此推測(cè)，癥狀性MCA、BA狹窄有無側(cè)枝循環(huán)及動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞機(jī)制在進(jìn)展性卒中起到較大作用，分析如下：首先在重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的形成的慢性過程中，一部分缺血區(qū)域自發(fā)產(chǎn)生了側(cè)枝循環(huán)或新生血管或?qū)?cè)代償，當(dāng)發(fā)生腦梗死時(shí)，側(cè)枝循環(huán)開放，缺血半暗帶區(qū)再灌注，從而降低了進(jìn)展的發(fā)生.其次，中度癥狀性MCA、BA狹窄，由于不穩(wěn)定軟斑或潰瘍斑脫落，造成動(dòng)脈—?jiǎng)用}血栓—栓塞的反復(fù)發(fā)生，因而引起SIP的發(fā)生率增高.與目前冠心病的研究結(jié)果也相似，目前關(guān)于急性冠脈綜合征的研究亦表明：用冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重性預(yù)測(cè)未來發(fā)生斑塊破裂產(chǎn)生急性心肌梗死的相關(guān)血管位置是不可靠的.

本研究中21例重度癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者中，有側(cè)枝循環(huán)的重度癥狀性MCA、BA狹窄進(jìn)展性卒中發(fā)生率33.3%，無側(cè)枝循環(huán)的重度癥狀性MCA、BA狹窄進(jìn)展性卒中發(fā)生率83.3%，因樣本量少的緣故，尚無法做統(tǒng)計(jì)分析，但提示可能存在以下趨勢(shì)：重度癥狀性MCA狹窄較重度癥狀性BA狹窄更易發(fā)生卒中進(jìn)展，無側(cè)枝循環(huán)的重度癥狀性MCA及BA狹窄患者較存在側(cè)枝循環(huán)的重度癥狀性MCA及BA狹窄患者存在更易發(fā)生卒中進(jìn)展的趨勢(shì).

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［責(zé)任編輯：朱穎嫄］

Correlation of symptomatic stenosis in middle cerebral artery，and basilar artery to stroke in progression

TAN Zefeng， YANG Wangyong， XU Anding（Department of Neurology，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630，China）

Aim：Using transcranial Doppler（TCD）sonography for evaluation of artery stenosis，to study the correlations of symptomatic stenosis in middle cerebral artery（MCA）and basilar artery（BA）to stroke in progression（SIP）.Methods：Patients（164 cases）with acute cerebral infarction in MCA or BA district were included in this study.MCA and BA stenosis as well as the stenosis grading were evaluated by using TCD sonohraphy.The correlations of symptomatic MCA，BA stenosis to SIP were analyzed with software SPSS 10.0.Results：The incidence rate of SIP in patients with symptomatic stenosis（57.70%）was significantly higher than that with non-intracranial artery stenosis and asymptomatic stenosis（36.60%）.Logistic regression analysis showed that symptomatic MCA and BA stenosis（OR＝2.560）and female（OR＝2.010）were the risk factors of SIP.The incidence of SIP in patients with non-intracranial artery stenosis and asymptomatic artery stenosis，mild，moderate and severe artery stenosis were 37.2%、46.1%、65.2%and 61.9%respectively，with significant differences.The risk of SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis.The incidence of SIP In severe stenosis patients with collateral circulation（33.33%）was lower than that in none collateral circulation patients，but without statistic difference.Conclusion：Symptomatic MCA or BA stenosis is an independent risk factor of SIP.The stenosis grading is closely related to SIP.The risk for SIP is highest in moderate symptomatic MCA or BA stenosis，and higher in severe symptomatic stenosis，than those with mild stenosis.The lowest risk for SIP is in patients with asymptomatic stenosis or none intracranial artery stenosis.Collateral circulation maybe the cause of relative lower risk for SIP in severe symptomatic stenosis.

middle cerebral artery； basilar artery； symptomatic stenosis； stenosis grading；stroke in progression

R741.02

A

1000-9965（2015）03-0251-05

10.11778／j.jdxb.2015.03.011

2015-01-09

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目（2014A030313384）

譚澤鋒（1978-），男，博士，研究方向：神經(jīng)病學(xué)

徐安定，男，教授，博士生，導(dǎo)師，Tel：020-38688637；E-mail：tlil＠jnu.edu.cn