腭裂患兒全麻術(shù)后蘇醒期的呼吸道管理策略*

趙玲　王智　牛麗英

(1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院， 陜西 西安 710004;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 陜西 西安 710061)

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腭裂患兒全麻術(shù)后蘇醒期的呼吸道管理策略*

趙玲1王智1牛麗英2

(1.西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院， 陜西 西安 710004;2.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院， 陜西 西安 710061)

【摘要】目的探討腭裂患兒術(shù)后麻醉蘇醒期呼吸道管理策略。方法選擇在西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院進(jìn)行腭裂修補(bǔ)手術(shù)患兒237例作為觀察組，從物品準(zhǔn)備、拔管前呼吸道管理、拔管指征掌握、拔管后呼吸道管理4個方面進(jìn)行麻醉蘇醒期呼吸道管理，并對之前用傳統(tǒng)方法進(jìn)行呼吸道管理的103例腭裂修補(bǔ)術(shù)患兒進(jìn)行對照比較。結(jié)果觀察組237例患兒中，治愈231例，占97.5%；平均住院9d，拔管后出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥18例，占7.5%；其中喉痙攣6例，喉水腫11例，拔管后誤吸1例，經(jīng)過合理的治療和護(hù)理，其并發(fā)癥得到控制和緩解。對照組103例患兒中，治愈97例，占94.0%；平均住院11d，拔管后出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥13例，占12.6%；其中喉痙攣5例，喉水腫7例，拔管后誤吸1例，經(jīng)過合理的治療和護(hù)理，其并發(fā)癥得到控制和緩解。兩組患兒臨床治愈率和平均住院日無顯著性差異(P>0.05)，但拔管后對照組出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥顯著高于觀察組(P<0.05)。結(jié)論改進(jìn)后的腭裂患兒術(shù)后麻醉蘇醒期呼吸道管理策略明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患兒平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期奠定了良好的基礎(chǔ)。

【關(guān)鍵詞】腭裂； 腭裂修補(bǔ)術(shù)； 蘇醒期； 呼吸道管理

腭裂的治療方法是在全麻下行腭裂修補(bǔ)術(shù)[1]。蘇醒期患兒[2]易出現(xiàn)缺氧、呼吸道梗阻、舌后墜及喉痙攣等并發(fā)癥，須采取有效的術(shù)后呼吸道管理措施，確保平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期，保障患兒生命安全[3]。我院大多數(shù)患兒采用經(jīng)口插管下靜脈復(fù)合全身麻醉，在手術(shù)結(jié)束后至完全清醒期間，積極完善的呼吸道管理尤為重要[4]。本文對237例進(jìn)行腭裂修補(bǔ)手術(shù)患兒術(shù)后麻醉蘇醒期從物品準(zhǔn)備、拔管前的呼吸道管理、拔管指征把握和拔管后呼吸道管理4個方面進(jìn)行呼吸道管理，并與之前用傳統(tǒng)方法進(jìn)行呼吸道管理的103例腭裂修補(bǔ)術(shù)患兒進(jìn)行對照觀察?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料為2010年1月~2012年12月西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院進(jìn)行腭裂修補(bǔ)手術(shù)患兒(觀察組)237例，其中男136例，女101例，年齡1～6歲。腭隱裂21例，Ⅰ度腭裂79例，Ⅱ度腭裂89例，Ⅲ度腭裂48例。對照組為2009年1月~2010年12月西安交通大學(xué)口腔醫(yī)院進(jìn)行腭裂修補(bǔ)手術(shù)患兒(103例)，其中男56例，女47例，年齡1～6歲。腭隱裂9例，Ⅰ度腭裂36例，Ⅱ度腭裂46例，Ⅲ度腭裂12例。兩組患兒在性別、年齡、腭裂程度等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2管理策略

1.2.1對照組患兒采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行呼吸道管理，包括：①充足的物品準(zhǔn)備。②拔管前的呼吸道管理。③拔管指征的掌握。④拔管后呼吸道管理。

1.2.2觀察組患兒對呼吸道管理方法在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)：①吸痰管型號不合適可使用7號頭皮針軟管吸痰。②當(dāng)患兒發(fā)生喉痙攣時，立即用雙手托起下頜、改用密閉面罩加壓給氧。③對痰液粘稠患兒采用α-糜蛋白酶霧化吸入。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析所得數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組237例患兒中，治愈231例，占97.5%；平均住院9d，拔管后出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥18例，占7.5%；其中喉痙攣6例，喉水腫11例，拔管后誤吸1例，經(jīng)過合理的治療和護(hù)理，其并發(fā)癥得到控制和緩解。對照組103例患兒中，治愈97例，占94%；平均住院11d，拔管后出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥13例，占12.6%；其中喉痙攣5例，喉水腫7例，拔管后誤吸1例，經(jīng)過合理的治療和護(hù)理，其并發(fā)癥也得到控制和緩解。兩組患兒臨床治愈率和平均住院日無顯著性差異(P>0.05)，但拔管后出現(xiàn)呼吸道并發(fā)癥有顯著性差異(P<0.05)。

3討論

腭裂患兒術(shù)后，由于手術(shù)損傷、機(jī)械壓迫、牽拉等外力作用，容易造成上呼吸道軟組織不同程度的水腫；創(chuàng)面滲血、分泌物若處理不及時，容易誤吸或阻塞呼吸道；血液內(nèi)殘余麻醉藥對呼吸的抑制作用，以及填塞的碘仿紗條使咽腔變窄，進(jìn)一步使通氣量減小，以上均為術(shù)后可導(dǎo)致呼吸異常的風(fēng)險因素。各種術(shù)后并發(fā)癥多好發(fā)于術(shù)后早期，根據(jù)陳江輝等的報道，術(shù)后24h內(nèi)死亡病例數(shù)約占手術(shù)后死亡病例總數(shù)的一半以上[5]。因此，蘇醒期護(hù)理技術(shù)的提高對于減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率十分重要[6]。

3.1物資保障充足的物品準(zhǔn)備是患兒能否順利度過麻醉蘇醒期的物質(zhì)保障，麻醉蘇醒期是患兒手術(shù)前、后生理發(fā)生急劇變化的時期，加之患兒意識尚未恢復(fù)，病情變化無法溝通，如果蘇醒室護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化而物品準(zhǔn)備不足，就可能延誤搶救時機(jī)，危及患兒生命[7]。充足的物品準(zhǔn)備包括：①常規(guī)物品：吸痰管(6#-10#吸痰管)、7#頭皮針、無菌剪刀、口咽通氣道(00#、0#、1#)、手電筒、吸氧面罩、滅菌注射用水、霧化吸入器。②急救物品：開口器、舌鉗、氣管導(dǎo)管、插管鉗、喉鏡、氣管切開包。③藥品：地塞米松、α-糜蛋白酶、各種急救藥品；

3.2前期管理做好拔管前的呼吸道管理，包括：①腭裂患兒術(shù)后被送入麻醉蘇醒室，給患兒擺放好體位，多采取去枕平臥頭偏向一側(cè)，或者側(cè)臥位，蘇醒室護(hù)士應(yīng)面向患兒，方便觀察和護(hù)理操作，并妥善固定好四肢，專人看護(hù)，防止患兒躁動時用手抓傷傷口及扯掉碘仿紗條。②嚴(yán)密觀察生命體征，麻醉蘇醒室護(hù)士首先要向麻醉師、手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士了解患兒麻醉情況、手術(shù)過程、輸液情況，觀察氣管導(dǎo)管插入深度、導(dǎo)管位置。同時聽診肺呼吸音，判斷呼吸道情況。給予持續(xù)低流量開放式吸氧，監(jiān)測患兒血壓、心率、呼吸等基本生命體征[8]。觀察皮膚黏膜顏色，觀察切口是否有出血及患兒意識狀況[3]。③ 保持呼吸道通暢，選擇合適吸痰管，及時清理口腔、氣管導(dǎo)管內(nèi)的血液及其他分泌物。吸分泌物時應(yīng)注意兩點(diǎn)，首先應(yīng)將吸痰管尖端置于下頜齦頰溝最低處，以免將碘仿紗條吸出。其次要動作輕柔，不能插入過深，以避免刺激到咽喉，或吸到傷口引起出血等問題。從麻醉導(dǎo)管內(nèi)吸痰要選擇合適吸痰管，吸痰前后要吸入純氧，每次吸引時間不超過15s，吸引負(fù)壓為0.02~0.05 kPa，兩次吸痰間隔時間3min以上。

3.3指征把握嚴(yán)格掌握拔管指征，腭裂手術(shù)后一般會導(dǎo)致傷口周圍局部組織水腫，且患兒氣道保護(hù)反射機(jī)制發(fā)育不成熟，所以要在充分了解患兒麻醉方式、手術(shù)情況基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循拔管指征。拔管前必須先吸凈口鼻腔、咽、氣管內(nèi)血液和其他分泌物。拔管時還要做好再次插管的準(zhǔn)備。待患兒意識完全清醒，吞咽反射恢復(fù)，經(jīng)麻醉師評判后方可將導(dǎo)管拔除。

3.4后期管理做好拔管后呼吸道管理，拔管后呼吸道常見喉水腫、喉痙攣、拔管后誤吸等并發(fā)癥，須積極進(jìn)行治療和護(hù)理[4]。對喉水腫患兒放入型號合適的口咽通氣道，給予地塞米松5mg靜滴，地塞米松5～10mg加入10ml滅菌注射用水霧化吸入，并給予小劑量丙泊酚注射緩解癥狀；對喉痙攣患兒應(yīng)立即用雙手托起下頜、用密閉面罩加壓給氧；對拔管后誤吸患兒在清理口、咽、氣管內(nèi)分泌物時應(yīng)注意檢查咽喉部是否有紗條等填塞物。拔管后的體位應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，或采取側(cè)臥位，有效的使分泌、嘔吐物物排出，防止誤吸。同時應(yīng)注意拔管后的呼吸道觀察和護(hù)理[9]，麻醉蘇醒室床邊應(yīng)備齊搶救用物，密切監(jiān)測患兒呼吸、血壓、心率等生命體征，注意傷口滲血[10]。

4結(jié)論

腭裂患兒術(shù)后麻醉蘇醒期實(shí)施呼吸道管理策略改進(jìn)后臨床效果明顯，并發(fā)癥明顯低于傳統(tǒng)的呼吸道管理辦法，充足的物品準(zhǔn)備、熟練的呼吸道管理技術(shù)、準(zhǔn)確地生命體征觀察、常見并發(fā)癥的預(yù)防與及時處理是腭裂患兒平穩(wěn)度過麻醉蘇醒期的關(guān)鍵。

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The research on respiratory tract nursing of postoperative in 237 children with cleft palate

ZHAO Ling1, WANG Zhi2, NIU Li-ying3

(1.DepartmentofOperation,HospitalofStomatologyofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China;2.HospitalofStomatologyofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710004,China;

3.TheFirstAffiliatedHospitalofMedicineSchoolofXi'anJiaotongUniversity,Xi'an710061,China)

【Abstract】ObjectiveTo discuss the management of postoperative respiratory tract at the children with cleft palate surgery. Methods237 patients with Cleft palate repair were gathered as the observation group. The whole manage-ment included the preparation, respiratory management, extubation indications and respiratory tract management after extubation. 103 patients with traditional management were in the control group. Results231 cases were healed in the observation group (97.5%). The average length of stay was 9 days. 18 cases were with respiratory complications after extubation(7.5%). The 6 cases were with laryngospasm, and other 11 cases were with Laryngeal edema. One case was with aspiration. The complications were controlled after treatment and caring.97 cases were healed in the control group (94%). The average length of stay was 11 days. 13 cases were with respiratory complications after extubation (12.6%). 5 cases were with laryngospasm, 7 cases were with Laryngeal edema. One case was with aspiration. The complications were also controlled after treatment and caring. There was no significant difference at the average length of stay between the two groups(P>0.05).But there was significant difference at the complications between the two groups(P<0.05). ConclusionThe improved managements was good at reducing the complications and is useful for the child patients.

【Key words】Cleft palate; Cleft palate repair; Recovery period; Respiratory tract management

(收稿日期：2014-06-10； 編輯： 陳舟貴)

通訊作者：王智，E-mail:wz9602@sina.com

基金項(xiàng)目：陜西省衛(wèi)生廳科研基金(2012D68)

【中圖分類號】R 473.78

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.011