手術(shù)治療大齡腭裂患者腭咽閉合功能的回顧性分析

趙德強(qiáng)

(河南省信陽(yáng)市中心醫(yī)院口腔科，河南信陽(yáng) 464000)

腭裂是一種常見(jiàn)的頜面部先天性的畸形，據(jù)統(tǒng)計(jì)為全身性先天性畸形的第5位，近年來(lái)，各國(guó)報(bào)道腭裂的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)［1］。腭裂患者的腭部裂開(kāi)并與鼻腔相通，這給患兒本身及其家長(zhǎng)的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量帶來(lái)極大的影響［2-3］。手術(shù)治療是治療本畸形的關(guān)鍵，而腭裂手術(shù)主要目的為關(guān)閉腭部的裂隙，恢復(fù)腭裂患兒說(shuō)話所必需的正常的腭部解剖結(jié)構(gòu)［4］。

關(guān)于腭裂患者的腭裂整復(fù)的最佳年齡，目前國(guó)際上公認(rèn)的2周歲以?xún)?nèi)，并且還有可能進(jìn)一步提早的發(fā)展趨勢(shì)。但是，在我國(guó)大多數(shù)地方腭裂患者就診時(shí)，大多數(shù)患者已超過(guò)2歲，也就是說(shuō)錯(cuò)過(guò)了腭裂整復(fù)的最佳年齡，因此患者術(shù)后的腭咽閉合功能的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)外的腭裂患者術(shù)后90%的腭咽閉合率［5］。由于大齡腭裂患者的上頜骨發(fā)育已經(jīng)基本完成或有的甚至已經(jīng)完成，因此這類(lèi)患者的腭部外形很差，其裂隙很寬，病理性語(yǔ)音已經(jīng)形成，因此選擇能使患者的腭部形態(tài)及語(yǔ)音功能得到基本改善的手術(shù)一直是臨床醫(yī)學(xué)者們研究的一項(xiàng)重要課題。本研究通過(guò)回顧性分析146例大齡腭裂患者治療的臨床資料，來(lái)探討影響手術(shù)治療后大齡腭裂患者腭咽閉合功能的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2007年10月至2013年11月來(lái)我院救療的146例大齡腭裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。患者的年齡2.57～35.85歲，男性患者89例，女性患者57例。腭咽閉合不全76例，腭咽閉合完全70例。所選患者均為非綜合征型腭裂，所采用的術(shù)式為Sommerlad腭帆提肌重建手術(shù)［6］或在此術(shù)式的基礎(chǔ)上+腭咽肌瓣的咽成形術(shù)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有先天性腭咽閉合不全的患者;(2)經(jīng)歷外傷后患有腭咽閉合不全的患者;(3)患有智力障礙的患者;(4)患有聽(tīng)力障礙的患者;(5)年齡≤2歲的患者。

1.2 方法 由同一名受過(guò)專(zhuān)業(yè)訓(xùn)練的語(yǔ)音師于術(shù)后半年復(fù)診時(shí)來(lái)評(píng)估所有所選患者的腭咽閉合功能，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn):(1)語(yǔ)音評(píng)估時(shí)沒(méi)有高鼻音及鼻漏氣;(2)咽腔造影片上顯示患者的軟腭上抬并封閉整個(gè)咽腔。同時(shí)滿足上述兩個(gè)條件患者的評(píng)估結(jié)果為腭咽閉合完全。對(duì)條件1與條件2的評(píng)估結(jié)果有沖突的患者，再對(duì)此類(lèi)患者行鼻咽纖維鏡檢查，以鼻咽纖維鏡的檢查結(jié)果為最終結(jié)果。剩下的患者為腭咽閉合不全。

通過(guò)查閱所選患者的臨床病理資料，把患者的姓名、年齡、性別、診斷、硬軟腭裂最寬處的寬度、功能性軟腭的長(zhǎng)度、上頜結(jié)節(jié)后緣的平面寬度、咽腔的深度及所選用的術(shù)式等資料。本研究采用相對(duì)比值來(lái)表示各結(jié)構(gòu)的測(cè)量值，即裂隙寬度=患者腭部裂隙的寬度/同一患者上頜結(jié)節(jié)后緣平面的寬度，患者的腭咽比值=患者的功能性軟腭的長(zhǎng)度/同一患者咽腔的深度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。數(shù)據(jù)主要為計(jì)數(shù)資料，單因素比較分析為卡方檢驗(yàn)。多因素綜合分析為L(zhǎng)ogistic回歸分析，以評(píng)估對(duì)術(shù)后影響腭咽閉合功能的影響。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將可能影響患者術(shù)后腭咽閉合功能的因素如性別、手術(shù)年齡、手術(shù)的方法、腭裂的類(lèi)型等進(jìn)行逐個(gè)分析，篩選出具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示性別與術(shù)后患者的腭咽閉合功能無(wú)關(guān);≤12歲組患者的腭咽閉合率為63.53%，而＞12歲組患者的腭咽閉合率為26.23%，兩組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;不完全性腭裂組患者、單側(cè)完全性腭裂組患者、雙側(cè)完全性腭裂組患者及腭隱裂腭組患者的腭咽閉合率分別為 47.22%、52.78%、35.71% 及 70.00%，其組間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)組患者及Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)+腭咽肌瓣咽成形術(shù)組患者的咽閉合率分別為24.29%與69.74%，兩組間有明顯的差異，見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析 經(jīng)單因素分析結(jié)果篩選出P＜0.05的3個(gè)變量，即手術(shù)年齡、腭裂的類(lèi)型及手術(shù)方式，將這3個(gè)變量納入多因素Logistic回歸方程得出手術(shù)方式均是影響患者術(shù)后腭咽閉合功能的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

3 討論

腭裂是一種兒童常見(jiàn)頜面部的先天性畸形［8-9］?；謴?fù)腭部的解剖形態(tài)及生理功能，以便腭裂患者能夠腭咽閉合和語(yǔ)音正常這是治療腭裂的關(guān)鍵，手術(shù)治療的是腭裂患者進(jìn)行序列治療的關(guān)鍵［10-11］。給腭裂患者進(jìn)行腭裂修復(fù)的目的不光是要關(guān)閉裂隙，重建軟腭肌的功能更加重要，因?yàn)檫@樣患者的腭咽閉合功能就能形成，進(jìn)而會(huì)有良好的語(yǔ)音效果。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素分析結(jié)果

2003年Sommerlad［6］首次建立了腭帆提肌重建術(shù)，這種手術(shù)可以不在腭裂手術(shù)的兩側(cè)做松弛切口，這樣就避免了術(shù)后由于硬腭裸露骨面對(duì)患者上頜骨的生長(zhǎng)抑制作用。大齡腭裂患者的腭部裂隙由于比較寬大，由于舌長(zhǎng)時(shí)間的異常阻塞作用，使得大齡腭裂患者的咽腔變得深而高，軟腭的錯(cuò)位更加明顯，這些問(wèn)題使得大齡腭裂患者的正常發(fā)音時(shí)聲道的共鳴特性發(fā)生了改變，神經(jīng)肌肉的異常運(yùn)動(dòng)模式已形成，這都給手術(shù)治療加大了難度［12］。本研究通過(guò)對(duì)146例大齡腭裂患者手術(shù)治療臨床資料的回顧性分析，來(lái)探討可能影響手術(shù)治療后大齡腭裂患者腭咽閉合功能的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，≤12歲組腭裂患者術(shù)后腭咽閉合率明顯高于＞12歲組腭裂患者，這一結(jié)果與尹恒等［7］的研究結(jié)果相符合，很多醫(yī)學(xué)者都強(qiáng)調(diào)早期修復(fù)腭裂對(duì)腭裂患者的腭咽閉合功能的很重要，本研究的結(jié)果進(jìn)一步說(shuō)明即便是腭裂患者錯(cuò)過(guò)了12～18個(gè)月這一腭裂手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，術(shù)后為了患者能建立良好的腭咽閉合功能，大齡腭裂患者的一期腭裂整復(fù)術(shù)還是越早越好。此結(jié)果還證實(shí)了2歲以后對(duì)腭裂患者實(shí)施腭帆提肌重建術(shù)后患者的腭咽閉合效果仍會(huì)隨患者年齡的增大而下降。

在之前的研究中，對(duì)腭裂類(lèi)型是否影響術(shù)后腭咽閉合功能尚存在爭(zhēng)議。許多醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，腭裂患者的腭裂類(lèi)型會(huì)影響手術(shù)后患者的腭咽閉合功能［13］。本研究的結(jié)果顯示腭隱裂腭組患者的腭咽閉合率(70.00%)高于單側(cè)完全性腭裂組患者(52.78%)、不完全性腭裂組患者(47.22%)及雙側(cè)完全性腭裂組患者(35.71%)。這一結(jié)果與許多文獻(xiàn)［4］相符合，即隨著腭裂程度的加重，手術(shù)后患者的腭咽閉合功能會(huì)越來(lái)越差。本研究中Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)+腭咽肌瓣咽成形術(shù)患者術(shù)后的腭咽閉合率(69.74%)明顯單純行高于Sommerlad腭帆提肌重建術(shù)的患者(24.29%)，這一結(jié)果與一些文獻(xiàn)［14］報(bào)道的結(jié)果相符合。分析其原因可能是由于大齡腭裂患者的咽腔結(jié)構(gòu)特點(diǎn)影響了手術(shù)的效果，這一結(jié)果也說(shuō)明了腭咽聯(lián)合手術(shù)更適用與大齡腭裂患者。

綜上所述，腭裂患者均應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)于由于某些原因而沒(méi)有及時(shí)治療的大齡腭裂患者需要針對(duì)性的個(gè)體化的手術(shù)方案，Sommerlad腭帆提肌重建手術(shù)+腭咽肌瓣咽成形手術(shù)可大大改善大齡腭裂患者術(shù)后的腭咽閉合功能，值得在臨床工作中大力推廣。

［1］郭美玲，王予江.腭裂腭咽閉合的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際口腔醫(yī)學(xué)雜志，2013，40(2):216-220.

［2］王國(guó)民.努力提高我國(guó)唇腭裂序列治療的整體水平［J］.中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，39(5):353-355.

［3］石 冰，鄭 謙.開(kāi)展唇腭裂患者心理干預(yù)的必要性和途徑［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28(4):345-347.

［4］馬 婕，魏建華，何英蓮，等.腭裂患者家長(zhǎng)對(duì)語(yǔ)音康復(fù)需求的調(diào)查分析［J］.中國(guó)口腔頜面外科雜志，2009，19(5):5355-5357.

［5］邱 葉，鄭 謙，石 冰，等.大年齡腭裂患者術(shù)后腭咽閉合功能的影響因素［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，32(1):54-57.

［6］Sommerlad BC.A technique for cleft palate repair［J］.Plast Reconstr Surg，2003，112(6):1542-1548.

［7］尹 恒，趙樹(shù)蕃，鄭廣寧，等.大齡腭裂患者治療模式的初步研究［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，28(3):294-297，302.

［8］張 波，李 健，劉 豐.472例腭裂患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施［J］.海南醫(yī)學(xué)，2013，24(2):266-268.

［9］呂 斌，張 維，楊 穎.超聲產(chǎn)前診斷胎兒唇腭裂畸形的價(jià)值［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(4):116-117.

［10］華春清，李海如，葛建華.568例腭裂手術(shù)治療分析［J］.上?？谇会t(yī)學(xué)，2009，18(3):259-262.

［11］Chua HD，Whitehill TL，Samman N，et al.Maxillary distraction versus orthognathic surgery in cleft lip and palate patients:Effects on speech and velopharyngeal function［J］.Int J Oral Maxillofac Surg，2010，39(7):633-640.

［12］屈文靜，王永前，李海東，等.大齡腭裂患者兩種手術(shù)模式的臨床評(píng)估［J］.組織工程與重建外科雜志，2013，9(3):145-149.

［13］Sullivan SR，Marrinan EM，LaBrie RA，et al.Palatoplasty outcomes in nonsyndromic patients with cleft palate:a 29-year assessment of one surgeon’s experience［J］.J Craniofac Surg，2009，20(5):612-616.

［14］Wójcicki P，Wójcicka G.Prospective evaluation of the outcome of velopharyngeal insufficiency therapy after simultaneous double zplasty and sphincter pharyngoplasty［J］.Folia Phoniatr Logop，2010，62(6):271-277.