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    35例巨大良性甲狀腺腫手術(shù)治療探討

    2015-12-16 14:29:26馬自強(qiáng)丁士海龐士勇
    安徽醫(yī)藥 2015年9期
    關(guān)鍵詞:胸骨腺體軟化

    馬自強(qiáng),丁士海,龐士勇

    (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院普外科二病區(qū),安徽六安 237005)

    巨大甲狀腺腫指甲狀腺腫大Ⅲ度以上或甲狀腺腫物直徑大于8 cm[1]。腫塊上極可伸延至下頜角,下極可伸延至胸骨后,兩側(cè)達(dá)胸鎖乳突肌后緣,甚至壓迫頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈使之變形移位。巨大甲狀腺腫手術(shù)切除難度大,術(shù)中大出血、呼吸困難、副損傷發(fā)生的幾率相對(duì)高。手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于手術(shù)技巧的應(yīng)用[2]。我科自2009年1月至2014年11月共收治巨大甲狀腺腫35例?,F(xiàn)將手術(shù)治療體會(huì)總結(jié)如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組35例中,男11例,女24例,年齡25~78歲,平均年齡52歲,病史5~32年,腫塊直徑8~15 cm;有氣促、呼吸困難者19例,3例有聲音嘶啞,2例伴有繼發(fā)性甲亢表現(xiàn)。35例術(shù)前均攝頸部X線正側(cè)位片,25例提示氣管受壓移位,6例提示甲狀腺腫物突至胸骨后方。超聲、CT檢查35例顯示腫塊位于單側(cè)葉或雙側(cè)葉、不對(duì)稱。

    1.2 手術(shù)方法 因腫塊巨大,氣管基本都有不同程度的受壓變形移位,本組35例全部行氣管插管全麻。根據(jù)具體情況進(jìn)行肩背部墊高使頭后仰位,充分暴露頸部手術(shù)區(qū)。根據(jù)腫瘤大小選擇胸骨上弧形或“U”型切口,以充分顯露甲狀腺葉為目的。分離腺體原則是找薄弱環(huán)節(jié),先從容易分離處著手,最后處理難點(diǎn)。手術(shù)目的以解除壓迫癥狀,防止繼發(fā)腫瘤的發(fā)生;方式以切除已經(jīng)變質(zhì)的腫塊為主,對(duì)伴有囊性變的腫瘤,可先抽吸減壓,使之縮小,以有利于手術(shù)操作。對(duì)巨大甲狀腺腫墜入胸骨后而不能上移的應(yīng)果斷劈開胸骨,以防術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)有氣管軟化的患者,應(yīng)根據(jù)術(shù)中情況行氣管懸吊或氣管切開。還要探查有無喉返神經(jīng)損傷,如有損傷可及時(shí)處理,還有恢復(fù)的希望。手術(shù)殘腔應(yīng)放置引流管接負(fù)壓吸引器充分引流。

    2 結(jié)果

    35例均在氣管插管全麻下施行手術(shù)。其中19例行一側(cè)甲狀腺葉切除,12例行一側(cè)甲狀腺次全切除,4例行一側(cè)甲狀腺全切+對(duì)側(cè)大部切除。病理診斷均為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。1例術(shù)后不久出現(xiàn)呼吸困難,給以氣管切開,一月后拔除氣管導(dǎo)管出院;1例出現(xiàn)重度聲嘶,3月后恢復(fù);2例出現(xiàn)輕度聲嘶,1周內(nèi)恢復(fù);2例出現(xiàn)低鈣血癥,半月后恢復(fù);其余均順利恢復(fù)出院,無明顯并發(fā)癥。但術(shù)后隨訪甲狀腺功能低下16例,均給以甲狀腺片替代治療。

    3 討論

    巨大甲狀腺腫體積較大,常使頸部大血管、甲狀腺主要血管及氣管、甲狀旁腺受壓、變形、移位,解剖位置發(fā)生改變,且常伴有腺體海綿樣血管瘤樣改變、靜脈瘤樣變及表面小靜脈極度迂曲擴(kuò)張,使手術(shù)難度加大,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[3]。我們通過對(duì)手術(shù)經(jīng)過進(jìn)行分析總結(jié),應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)。

    3.1 充分術(shù)前準(zhǔn)備 除進(jìn)行各項(xiàng)常規(guī)術(shù)前檢查外,必須測定甲狀腺功能,并行頸部X線及CT檢查以了解氣管移位、變形、狹窄以及腫塊是否墜入胸骨后[4];纖維喉鏡檢查了解聲帶功能;伴有繼發(fā)性甲亢者術(shù)前均應(yīng)按甲亢進(jìn)行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,對(duì)合并甲亢心的患者應(yīng)聯(lián)合心內(nèi)科以控制心臟癥狀;并口服碘劑以減少甲狀腺血流,減少術(shù)中出血[5]。

    3.2 合理的切口選擇 切口應(yīng)以充分暴露腫瘤,方便操作為原則。選擇頸前胸骨上長弧形或“U”型切口,兩端應(yīng)超過腫塊外緣,充分暴露手術(shù)野。根據(jù)需要離斷頸前肌群,胸鎖乳突肌一般無需切斷,極少數(shù)處理極為困難時(shí)也可以考慮切斷,但術(shù)后應(yīng)妥善縫合復(fù)位。近年來朱信強(qiáng)等[6]提出采用頸前肌群胸骨端離斷入路術(shù)野暴露更加清晰,術(shù)后并發(fā)癥少。

    3.3 甲狀腺的游離 游離腺體原則應(yīng)在內(nèi)外科被膜之間進(jìn)行,對(duì)甲狀腺周圍血管應(yīng)在被膜之間逐一結(jié)扎各分支,處理外側(cè)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)頸內(nèi)靜脈及頸總動(dòng)脈,因其常因壓迫變形無法辨認(rèn)而損傷[7]。對(duì)于胸骨后甲狀腺腫塊的處理,應(yīng)首先分離甲狀腺外側(cè)、離斷峽部及甲狀腺懸韌帶,再逐漸向上極分離,游離上極并結(jié)扎上極血管,使甲狀腺存在較大的活動(dòng)度,將腫瘤向上牽引,逐漸將腫瘤托出后處理甲狀腺下極血管,最好完整切除腫瘤[8]。若腫瘤黏連嚴(yán)重?zé)o法托出直視下處理甲狀腺下血管者,應(yīng)考慮切開胸骨,直視下操作,確保安全可靠[9]。

    3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

    3.4.1 術(shù)中出血、術(shù)后血腫 巨大甲狀腺腫切除腺體時(shí)如處理不當(dāng)極易發(fā)生大出血,出現(xiàn)出血時(shí)不能盲目鉗夾以免出現(xiàn)不必要的負(fù)損傷,應(yīng)以紗布?jí)浩?、吸引器充分吸引情況下查找明確出血部位再進(jìn)行必要的處理;對(duì)甲狀腺外側(cè)的游離要注意保護(hù)頸動(dòng)脈及頸內(nèi)靜脈,術(shù)中始終保持警惕注意觸摸辨識(shí)頸動(dòng)脈部位,由于頸內(nèi)靜脈受壓移位有時(shí)辨識(shí)不清,極易導(dǎo)致?lián)p傷出血,一旦出血應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)出血部位,若系頸內(nèi)靜脈損傷注意防止空氣栓塞,破裂口給予修補(bǔ)。對(duì)次全切除后腺體殘面被膜內(nèi)、外側(cè)內(nèi)翻縫合,對(duì)創(chuàng)面小出血可起到良好的止血作用,縫線應(yīng)與氣管縱軸平行。術(shù)后血腫是較嚴(yán)重的并發(fā)癥,可壓迫氣管導(dǎo)致呼吸困難窒息而危及生命,應(yīng)盡力避免術(shù)后血腫的發(fā)生,在腫塊切除后創(chuàng)面要徹底止血,并給以通暢的引流,通暢的引流有利觀察術(shù)后出血情況,必要時(shí)可給以雙管引流。

    3.4.2 神經(jīng)損傷 喉返神經(jīng)位于腺體的深面氣管食管溝內(nèi),切除腺體前很難顯露,預(yù)防單側(cè)喉返神經(jīng)損傷關(guān)鍵是保留完整的后包膜。手術(shù)切除標(biāo)本時(shí)應(yīng)保留腺體背面少量的腺體組織及后被膜的完整,以保護(hù)喉返神經(jīng)。喉上神經(jīng)分內(nèi)、外支,外支損傷可導(dǎo)致高音域喪失,術(shù)中為避免損傷喉上神經(jīng)在處理上極時(shí)應(yīng)盡量于被膜內(nèi)結(jié)扎血管各分支[10]。

    3.4.3 甲狀旁腺損傷 巨大甲狀腺切除術(shù)應(yīng)預(yù)防甲狀腺旁腺損傷同時(shí)應(yīng)保證旁腺的血液供應(yīng)[11]。甲狀旁腺變異較大,一般位于下動(dòng)脈分支周圍的脂肪中在喉返神經(jīng)的前內(nèi)側(cè),上甲狀旁腺較固定,常在腺體上1/3的后面,緊貼環(huán)狀軟骨,喉返神經(jīng)的后外側(cè),由此處理下極應(yīng)盡量緊靠腺體結(jié)扎下極血管各分支,保留下極血管周圍脂肪組織,在游離切除上極一定要注意保留甲狀腺的后被膜,尤其環(huán)狀軟骨平水的后被膜。

    3.4.4 氣管軟化塌陷 腫塊切除后應(yīng)仔細(xì)檢查氣管壁,如果發(fā)現(xiàn)氣管軟化現(xiàn)象,應(yīng)根據(jù)軟化范圍決定給予合理的處理,軟化范圍較小可給予氣管懸吊[12],軟化范圍較大或懸吊不理想,應(yīng)及時(shí)行氣管切開,以防術(shù)后氣管塌陷導(dǎo)致呼吸困難。進(jìn)行懸吊的氣管術(shù)后拔氣管導(dǎo)管時(shí)應(yīng)密切觀察,一旦出現(xiàn)呼吸困難,應(yīng)立即行氣管插管后行氣管切開。

    3.5 術(shù)后甲減 甲狀腺功能低下是巨大甲狀腺腫術(shù)后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。因術(shù)后剩余腺體短期內(nèi)難以代償,須口服甲狀腺片替代治療。故術(shù)中可以根據(jù)腫塊具體情況盡量保留正常腺體,保存甲狀腺功能。但保留腺體過多,也存在腫塊復(fù)發(fā)的問題。

    總之,巨大甲狀腺腫的手術(shù)難度大于普通甲狀腺腫瘤,術(shù)中大出血、呼吸困難、副損傷發(fā)生的幾率相對(duì)高。但只要嚴(yán)格規(guī)范操作,靈活應(yīng)對(duì)復(fù)雜局面,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生仍然可以得到控制。

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