結(jié)核性胸膜炎胸膜組織病理學(xué)檢查及胸水檢測的診斷價(jià)值*

施健　周麗榮　孫寶華　王曉晟　劉麗輝　施煥中

(1.滄州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)一科， 河北 滄州 061000；2. 滄州市交通局醫(yī)院， 河北 滄州 061000；

3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 湖北 武漢 430022)

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結(jié)核性胸膜炎胸膜組織病理學(xué)檢查及胸水檢測的診斷價(jià)值*

施健1周麗榮1孫寶華1王曉晟1劉麗輝2施煥中3

(1.滄州市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)一科， 河北 滄州 061000；2. 滄州市交通局醫(yī)院， 河北 滄州 061000；

3. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 湖北 武漢 430022)

【摘要】目的探索超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、胸水結(jié)核分枝桿菌-PCR(TB-PCR)、腺苷脫氨酶(ADA)聯(lián)合檢測對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。方法選取80例結(jié)核性胸腔積液患者為觀察組，均行超聲引導(dǎo)下胸膜活檢；另選取非結(jié)核性胸腔積液患者60例作為對照組，檢測并比較兩組患者胸水中的TB-PCR及胸水腺苷脫氨酶(ADA)活性。結(jié)果觀察組患者經(jīng)胸膜活檢陽性率為81.3%，胸水TB-PCR檢測陽性率為66.3%，胸水ADA檢測陽性率為88.8%，兩者均明顯高于對照組(P<0.05)。三者綜合診斷結(jié)核性胸膜炎陽性率(97.5%)顯著高于單獨(dú)應(yīng)用(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、胸水TB-PCR、ADA的檢測均是結(jié)核性胸膜炎檢測的有效手段，三者綜合應(yīng)用診斷陽性率明顯提高。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性胸膜炎； 胸膜活檢； 胸水TB-PCR； 腺苷脫氨酶(ADA)

結(jié)核性胸膜炎是呼吸科常見疾患，會引起胸膜病變和胸腔積液的產(chǎn)生[1]。以兒童和青少年多發(fā)，常采用X線胸片或CT、痰涂片找抗酸桿菌、胸水乳酸脫氫酶檢測或閉式胸膜活檢結(jié)合胸膜組織病理檢查等方法對其進(jìn)行診斷[2]。但單獨(dú)應(yīng)用細(xì)菌學(xué)檢查、胸膜活檢或涂片分枝桿菌的檢出率一般較低，胸膜病理組織學(xué)檢測具有一定危險(xiǎn)性,臨床普及應(yīng)用較困難[3]。本研究采用檢測胸水結(jié)核分枝桿菌和腺苷脫氨酶(ADA)活性，并同時(shí)實(shí)施超聲引導(dǎo)的胸膜活檢進(jìn)行聯(lián)合檢測，探討其對結(jié)核性胸膜炎的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料經(jīng)院倫理委員會批準(zhǔn)，選取來我院就診且經(jīng)病理學(xué)確診的80例結(jié)核性胸腔積液患者為研究對象(觀察組)，其中男58例，女22例，年齡22～63歲，平均(43.2±2.4)歲；入選患者均符合結(jié)核臨床表現(xiàn)，痰結(jié)核菌涂片顯示陽性，病理學(xué)檢測出結(jié)核性病變且經(jīng)抗結(jié)核治療后癥狀緩解，胸水吸收；排除由于心力衰竭、肝硬化、低蛋白血癥等其他原因?qū)е滦厍环e液的患者。另選取非結(jié)核性胸膜炎引發(fā)胸腔積液患者60例作為對照(對照組)，包括癌性胸水37例, 漏出性胸水23例，其中男41例,女19例，年齡25～68歲，平均(44.1±2.7)歲。

1.2研究方法

1.2.1超聲引導(dǎo)下胸膜活檢先由B超室專業(yè)人員應(yīng)用超聲頻率3.5MHz的GE型彩色超聲儀確定活檢穿刺位置并標(biāo)記。2%的利多卡因?qū)颊哌M(jìn)行麻醉后，選擇正確的Cope針進(jìn)行穿刺。先在胸腔標(biāo)記處刺入套針管，刺入深度需與 B 超展現(xiàn)的距體表距離一致。拿出套管針針芯，以注射器吸取20ml胸水交給相關(guān)人員進(jìn)行包括胸水TB-PCR和胸水ADA測定在內(nèi)的多項(xiàng)檢驗(yàn)。取出注射器，把針芯的鉤針刺入患者相關(guān)位置，針芯拔出2~3 mm，讓鉤針緩慢后移，若至勾住胸膜，稍用力把鉤針拿出，將胸膜組織浸入10%的福爾馬林液中送病理科。重復(fù)操作勾取穿刺位置處四個(gè)方向的胸膜進(jìn)行檢測。胸膜診斷標(biāo)準(zhǔn)：顯微鏡下見到胸膜有典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，胸膜出現(xiàn)干酪樣壞死改變即為胸膜病變陽性。

1.2.2胸水ADA測定胸穿取6ml左右的胸水，以3.8%的枸櫞酸鈉抗凝離心后取上清液，采用酶法使用ADA 試劑盒測定胸水內(nèi)ADA活性。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn):ADAP>30 U/L。

1.2.3胸水TB-PCR測定取50μl TB-DNA提取液加入備用沉淀物混合煮沸10 min, 10000 r/min,離心5 min,取上清放入PCR擴(kuò)增體系，以55℃退火溫度循環(huán)30次進(jìn)行PCR擴(kuò)增。擴(kuò)增結(jié)果由熒光檢測儀自動記錄,并以其循環(huán)閾值進(jìn)行結(jié)果判定。

2結(jié)果

2.1胸膜活檢分析結(jié)果80例患者經(jīng)胸膜活檢最終確診為結(jié)核性胸膜炎65例，其中一次活組織病理檢查確診為結(jié)核性胸膜炎者49例(61.3%)；16例患者經(jīng)第二次活檢確診為結(jié)核病例，占20.0%，胸膜活檢的陽性率為81.3%。65例陽性患者中41例(63.1%)出現(xiàn)類上皮及朗罕氏巨細(xì)胞干酪樣壞死，14 例(21.5%)出現(xiàn)肉芽腫性炎癥，另有10例(15.4%)患有慢性胸膜炎。

2.2胸水ADA活性檢測結(jié)果觀察組胸水ADA活性較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以胸水ADA活性在30U/L以上者判斷為陽性，觀察組ADA活性陽性檢出率為88.8%，對照組為3.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者胸水ADA檢測結(jié)果的比較±s)

注：與對照組相比，①P<0.05

2.3胸水TB-PCR檢測結(jié)果觀察組胸水TB-PCR陽性者53例，檢出率為66.3%；對照組胸水TB-PCR陽性者11例，檢出率為18.3%。觀察組陽性檢出率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4胸膜活檢、胸水TB-PCR和ADA聯(lián)合檢測應(yīng)用胸膜活檢、胸水TB-PCR和ADA聯(lián)合檢測的陽性檢出率為97.5%，較各個(gè)檢測方法單獨(dú)檢查的陽性率明顯升高(P<0.05)，見表2。

表2　各種檢測方法檢出效果比較

注：與聯(lián)合檢測法相比，①P<0.05

3討論

結(jié)核性胸膜炎是一類發(fā)病率極高的病癥，但由于缺乏病原學(xué)依據(jù),造成臨床較難確診[4]。結(jié)核性胸膜炎的診斷方法多樣，其中胸膜活檢是在結(jié)核性胸腔積液診斷中廣為應(yīng)用的方法，其檢出率高于50%[5]。患者胸膜出現(xiàn)類上皮細(xì)胞和朗罕氏巨細(xì)胞的病理改變和肉芽腫性炎癥即可診斷其為結(jié)核性胸膜炎。由于結(jié)核性胸膜炎病變分布不均一，閉式胸膜活檢鉤取的胸膜部位具有一定的盲目性，因此造成其檢測的陽性結(jié)果檢出率較低[6]。因此需要對胸膜部位重復(fù)取樣多次多部位穿刺以提高陽性檢出率。超聲引導(dǎo)具有動態(tài)、實(shí)時(shí)、可視化的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前臨床將超聲引導(dǎo)的方法應(yīng)用于胸膜活檢中，可隨時(shí)調(diào)整進(jìn)針的方向和深度，提高穿刺準(zhǔn)確性和成功率[7]。本研究中應(yīng)用B超下胸膜活檢的方法對結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行檢測，陽性檢出率為81.3%，其一次活檢率為63.1%，明顯高于非超聲引導(dǎo)胸膜活檢的報(bào)告結(jié)果。

PCR技術(shù)是一類核酸體外擴(kuò)增技術(shù)，近年P(guān)CR技術(shù)已經(jīng)在結(jié)核病的診斷中廣泛應(yīng)用。其根據(jù)DNA復(fù)制的原理體外對樣本中的結(jié)核桿菌DNA進(jìn)行擴(kuò)增，從而更方便快速、準(zhǔn)確地檢測結(jié)核性胸膜炎的發(fā)病[8]。但由于胸水中存在的結(jié)核分枝桿菌太少或樣

本中存在TaqDNA抑制物等原因，常造成PCR技術(shù)的檢出結(jié)果出現(xiàn)假陽性[9]。因此應(yīng)用其與胸膜活檢術(shù)聯(lián)合使用對結(jié)核性胸膜炎的診斷效果更優(yōu)。腺苷脫氨酶在人體各組織，尤其是淋巴細(xì)胞中廣泛存在，其主要參與組織免疫和嘌呤核苷的分解，可特異性催化核苷水解生成肌苷和氨[10]。臨床常應(yīng)用ADA活性檢測確診白血病、愛滋病和肝炎等病癥，自1978年胸水ADA活性診斷結(jié)核性胸膜炎的病例被報(bào)道后，其在結(jié)核病的診斷中得到廣泛應(yīng)用。

本研究中結(jié)核性胸膜炎組患者的胸水ADA、TB-PCR的檢測陽性率較非結(jié)核性對照組均顯著升高，提示胸水TB-PCR、ADA活性可作為診斷結(jié)核性胸膜炎的一項(xiàng)客觀指標(biāo)。超聲引導(dǎo)下胸膜活檢術(shù)聯(lián)合胸水TB-PCR和ADA檢測方法對結(jié)核性胸膜炎的檢出率最高，說明三者聯(lián)合檢測基本可對結(jié)核性胸膜炎患者進(jìn)行確診。

4結(jié)論

本研究結(jié)果顯示，超聲引導(dǎo)下胸膜活檢、胸水TB-PCR、ADA檢測均是結(jié)核性胸膜炎檢測的有效手段，三者聯(lián)合應(yīng)用可以明顯提高結(jié)核性胸膜炎的診斷準(zhǔn)確率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Value of histopathological examination and pleural effusion detection of tuberculosis pleurisy

SHI Jian1，ZHOU Li-rong2，SUN Bao-hua1,etal

(1.DepartmentofRespiratoryDiseases,CangzhouCentralHospital,Cangzhou061000,Hebei;2.CangzhouTrafficBureauHospital,Cangzhou061000,Hebei;

3.DepartmentofRespiratoryMedicine,XieheHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversity,Wuhan430022

【Abstract】ObjectiveTo explore the diagnostic value of ultrasound-guided pleural biopsy, pleural effusion Mycobacterium tuberculosis-PCR (TB-PCR), adenosine deaminase (ADA) combined detection in tuberculosis pleurisy. Methods80 patients with tuberculosis pleural effusion were chosen as the observation group, underwent ultrasound-guided pleural biopsy. Another 60 patients with non-tuberculosis pleural effusion were as the control group. TB-PCR pleural fluid and pleural fluid adenosine deaminase (ADA) activity of two groups were detected and compared. ResultsThe positive rate of pleural biopsy was 81.3%. Pleural TB-PCR test positive rate was 66.3%. The pleural effusion ADA testing positive rate was 88.8%, both significantly higher than the control(P<0.05). The positive rate of comprehensive diagnosis of tuberculosis pleurisy was significantly higher than alone (P<0.05). ConclusionUltrasound-guided pleural biopsy, pleural TB-PCR, ADA detection are effective in the detection of tuberculosis pleurisy.

【Key words】Tuberculosis pleurisy; Pleural biopsy; Pleural TB-PCR; Adenosine deaminase (ADA)

(收稿日期：2014-02-14； 編輯： 母存培)

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金(30872343)

【中圖分類號】R 521.7

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

doi：10.3969/j.issn.1672-3511.2015.01.008