常見食源性吸蟲病及其診治進(jìn)展

劉 君，程訓(xùn)佳，潘孝彰

因生食或半生食含有感染期寄生蟲的食物而感染的寄生蟲病，稱為食源性寄生蟲病，如該寄生蟲為吸蟲，則導(dǎo)致食源性吸蟲?。╢ood-borne trematodiasis,FBT）。FBT也是被忽視的熱帶病（neglected tropicaldiseases,NTDs）系列的一類疾病[1-2]。與其他NTDs一樣，由于這類疾病長期主要在貧窮落后的部分區(qū)域流行，因而一直不被重視。但隨著全球經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及交通的便捷，食物的生產(chǎn)、加工、運(yùn)輸與消耗呈現(xiàn)一體化，導(dǎo)致FBT患病人群數(shù)量增加的趨勢(shì)。目前全世界90%的水產(chǎn)品由亞洲提供，隨著淡水產(chǎn)品在全球范圍的消耗，與淡水魚蝦及淡水植物關(guān)系密切的FBT流行區(qū)域同步出現(xiàn)上升趨勢(shì)[3]。

常見的FBT的病原體包括：華支睪吸蟲（肝吸蟲）、肝片形吸蟲、巨片形吸蟲、貓后睪吸蟲、麝貓后睪吸蟲、衛(wèi)氏并殖吸蟲及布氏姜片吸蟲。人患FBT是因食入含有囊蚴的食物或飲入被囊蚴污染的水而感染。不同種類的吸蟲在人體寄生的部位不同，其中華支睪吸蟲、肝片形吸蟲、巨片形吸蟲、貓后睪吸蟲及麝貓后睪吸蟲寄生于肝臟，引起肝臟吸蟲??；衛(wèi)氏并殖吸蟲寄生于肺，引起肺吸蟲??；布氏姜片吸蟲寄生于腸道，引起腸吸蟲病。不同種類吸蟲病的臨床表現(xiàn)和診斷方法不盡相同，本文主要介紹

1 食源性吸蟲的生活史

肝臟吸蟲、肺吸蟲和腸吸蟲3類吸蟲生活史不盡相同。當(dāng)成蟲在人體內(nèi)發(fā)育成熟后在人體內(nèi)排出蟲卵，蟲卵隨糞便或痰液進(jìn)入外界淡水環(huán)境，在淡水螺體內(nèi)進(jìn)行無性增殖，經(jīng)胞蚴、雷蚴發(fā)育為尾蚴，從螺體內(nèi)逸出。不同蟲種的尾蚴進(jìn)入淡水后發(fā)育過程有所不同，華支睪吸蟲的尾蚴侵入淡水魚蝦的體內(nèi)，在其肌肉內(nèi)發(fā)育為囊蚴，人或其他食肉動(dòng)物在食入生或半生的魚蝦后感染。肝片形吸蟲、巨片形吸蟲及布氏姜片吸蟲的尾蚴進(jìn)入淡水后，在水生植物或其他物體甚至在水體中發(fā)育成囊蚴，當(dāng)人或其他動(dòng)物食入或飲入被囊蚴污染的植物或水而被感染。肺吸蟲的尾蚴從螺體內(nèi)逸出后，鉆入淡水蟹及蝲蛄體內(nèi)，在其肌肉內(nèi)發(fā)育為囊蚴，當(dāng)人或其他動(dòng)物食入生或半生的淡水蟹及蝲蛄?xí)r便被感染。

2 幾種常見的FBT

2.1 肝臟吸蟲病

2.1.1 疾病概述 可寄生在人體肝臟的食源性吸蟲主要有華支睪吸蟲、肝片形吸蟲、巨片形吸蟲、麝貓后睪吸蟲和貓后睪吸蟲5種。它們寄生在人體肝臟的膽管和膽囊等部位，寄生后是否出現(xiàn)臨床癥狀取決于感染吸蟲的種類、數(shù)量、寄生部位及宿主的免疫反應(yīng)。多數(shù)患者輕度感染時(shí)臨床癥狀輕，不易被察覺；中度感染時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、疲倦、厭食及胃腸不適等癥狀；重度感染時(shí)可出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)以及惡心、膽絞痛、消化不良、營養(yǎng)不良及貧血等癥狀，還可導(dǎo)致膽石癥、膽汁淤積、膽管炎、膽囊炎、肝膿腫、肝硬化、胰腺炎和肝炎，更為嚴(yán)重的是，華支睪吸蟲和麝貓后睪吸蟲還可引起膽管癌[3-6]。

雖然目前關(guān)于膽管癌的發(fā)病機(jī)制還不確定，但寄生蟲對(duì)膽管的刺激是重要因素[7-10]。國際癌癥研究署分別在1994年和2009年確定麝貓后睪吸蟲和華支睪吸蟲是兩種明確的致癌病原體[11-12]。膽管癌是食源性吸蟲導(dǎo)致人體死亡常見的疾病，而且當(dāng)膽管癌與肝臟吸蟲病并存時(shí)，癥狀混雜不易辨別，給及時(shí)診斷帶來困難[13]。然而貓后睪吸蟲和肝片形吸蟲不具致癌性[11-12,14]。肝片形吸蟲可在人體引起異位寄生，以皮膚、眼、腹部、心臟等部位常見，在極少情況下還可導(dǎo)致宿主死亡[15]。

2.1.2 檢測(cè)方法 肝臟吸蟲病最常用的診斷方法是糞檢法，雖然這種方法具有操作簡單、取樣方便、無創(chuàng)傷的優(yōu)點(diǎn)，但直接涂片法常因蟲卵數(shù)量少、體積小而導(dǎo)致檢出率低。改良福爾馬林-醋酸乙酯濃集法、改良加藤涂片法和斯托爾稀釋蟲卵計(jì)數(shù)法可提高檢出率[16-18]。但在蟲體未發(fā)育成熟尚未排蟲卵、感染強(qiáng)度不大或膽管堵塞后蟲卵排不出來的情況下，糞檢法診斷的陽性率會(huì)明顯降低。并且糞檢法對(duì)檢驗(yàn)人員要求較高，尤其是對(duì)于肝臟吸蟲病患者中大多數(shù)的輕度感染者的診斷尤其重要。當(dāng)患者體內(nèi)寄生的蟲荷低于20條或當(dāng)檢測(cè)的糞便中蟲卵數(shù)低于1000個(gè)/g時(shí)，檢出率將下降20%[19]。檢獲蟲卵不僅可通過糞便，還可通過鼻膽管、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或經(jīng)十二指腸引流獲得。當(dāng)使用驅(qū)蟲藥物時(shí)也可以檢獲成蟲。

目前一些血清學(xué)方法也用于診斷肝臟吸蟲病，如皮內(nèi)試驗(yàn)、免疫電泳、間接血凝試驗(yàn)、間接熒光抗體試驗(yàn)和間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等[20-22]。間接酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)在血清學(xué)診斷中最為常用，但由于蟲體抗原成分多，導(dǎo)致這種方法的靈敏度和特異度不穩(wěn)定，但檢測(cè)的靈敏度及特異度明顯高于糞檢法[20,23-24]。目前酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)可用重組抗原檢測(cè)血清抗體[24-25]。組織蛋白酶L的前肽、谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶、腺苷酸激酶3、磷酸甘油酸酯激酶、組織蛋白酶B/F、豆莢蛋白和咪基?；撬峒っ冈\斷肝臟吸蟲病較糞檢法有更好的靈敏度和特異度[26-28]。目前，通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)尿液和唾液等非糞便中的抗原被認(rèn)為是一種潛在的血清學(xué)診斷后睪吸蟲病方法[29]?；诳贵w檢測(cè)方法的一個(gè)缺點(diǎn)是不能區(qū)分患者在檢測(cè)時(shí)是否仍在感染?？朔@一缺陷可通過使用抗原診斷確定人體內(nèi)是否有蟲體[30]。單克隆抗體檢測(cè)及糞便抗原檢測(cè)可以檢測(cè)出宿主的感染狀況，即使宿主體內(nèi)蟲荷很低，糞檢法結(jié)果為陰性。因此這兩種方法對(duì)輕度感染者進(jìn)行診斷及在治療后對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)估特別適合。

分子生物學(xué)方法也在不斷開發(fā)用以診斷肝臟吸蟲病。目前華支睪吸蟲和貓后睪吸蟲的部分基因可用于診斷，如衛(wèi)星DNA、內(nèi)轉(zhuǎn)錄區(qū)（internal transcribed spacer,ITS）1、ITS2和線粒體 DNA 等[31]。PCR及實(shí)時(shí)PCR（real-time PCR,RT-PCR）診斷肝臟吸蟲病特異度高但靈敏度變化大，這與感染的強(qiáng)度有關(guān)。如貓后睪吸蟲的蟲卵達(dá)到1000個(gè)/g糞便時(shí)，其靈敏度為100%，當(dāng)蟲卵密度為200個(gè)/g糞便時(shí)，靈敏度只有68%[32]。貓后睪吸蟲的反轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)座子作為一種新的PCR診斷肝片形吸蟲病的標(biāo)記物具有很高的靈敏度和特異度[33]。特異性引物PCR可區(qū)分貓后睪吸蟲、麝貓后睪吸蟲及華支睪吸蟲[34-35]。另一些方法或基因標(biāo)記物如PCR、限制性片段長度多態(tài)性PCR、多重PCR、RT-PCR及多重連接依賴性探針擴(kuò)增焦磷酸測(cè)序等可用以區(qū)別不同種類的肝臟吸蟲[36-37]。各種分子生物學(xué)的診斷方法正在不斷研究，用于在流行區(qū)進(jìn)行肝臟吸蟲病的診斷及治療后的療效評(píng)估[38]。

2.1.3 治療 對(duì)于肝臟吸蟲病的治療，因蟲種不同而異，針對(duì)華支睪吸蟲可使用的藥物較多，常用的包括氯喹、六氯對(duì)二甲苯、吡喹酮和阿苯達(dá)唑等；而針對(duì)貓后睪吸蟲和麝貓后睪吸蟲，常用吡喹酮；針對(duì)肝片形吸蟲和巨片形吸蟲可使用三氯苯達(dá)唑和碘醚柳胺等。

2.2 肺吸蟲病

2.2.1 疾病概述 肺吸蟲病是由衛(wèi)氏并殖吸蟲寄生在肺部引起的疾病。該吸蟲是最常見的可引起異位寄生的食源性吸蟲。異位寄生的部位或器官包括腦、皮膚、眼、腹部器官、生殖器或中樞神經(jīng)系統(tǒng)等[39]。肺吸蟲病可導(dǎo)致患者出現(xiàn)出血性肺炎、氣胸、胸膜肺囊腫、肺膿腫等。嚴(yán)重的胸膜肺吸蟲病癥狀與結(jié)核性肺炎、支氣管肺炎及哮喘性肺炎相似，如慢性咯血、胸痛、呼吸困難等。衛(wèi)氏并殖吸蟲寄生在肺部后可長期無癥狀，多數(shù)患者在感染約半年時(shí)緩慢發(fā)病，病程較長，常見臨床癥狀包括咳嗽、發(fā)熱、血痰、食欲不振、胸痛、頭痛及盜汗等，慢性感染時(shí)癥狀與肺結(jié)核病相似。肺吸蟲病導(dǎo)致患者死亡的最常見的原因是由于寄生在腦部引起的病變，可表現(xiàn)為頭痛、精神錯(cuò)亂、行為失常、腦膜刺激征、抽搐、偏癱、視力障礙及腦出血。

2.2.2 檢測(cè)及治療 對(duì)于肺吸蟲病的診斷可通過蟲卵進(jìn)行鑒定。但在患者痰液中檢測(cè)蟲卵靈敏度低，并且蟲卵在患者感染2～3個(gè)月蟲體成熟后才產(chǎn)出，因此在感染早期時(shí)診斷使用該法不可靠，而通過糞檢法檢獲蟲卵其靈敏度更低[40]。與肝臟吸蟲病的診斷相似，目前血清學(xué)及分子生物學(xué)多種診斷方法用于診斷肺吸蟲病，但同樣存在抗原成分多、特異性引物少的問題，導(dǎo)致不同檢測(cè)方法的靈敏度和特異度有所不同[40－41]。目前影像學(xué)診斷也逐漸在臨床上用以診斷肺吸蟲病，如計(jì)算機(jī)斷層掃描和核磁共振成像等[42]。關(guān)于肺吸蟲病的治療，主要是在排除腫瘤等需鑒別診斷的疾病后，給予抗病原體治療，可使用的藥物包括吡喹酮和三氯苯達(dá)唑[43]。

2.3 腸吸蟲病

2.3.1 疾病概述 能引起腸吸蟲病的食源性吸蟲主要是布氏姜片吸蟲。布氏姜片吸蟲在人體主要寄生在腸道，偶爾會(huì)引起異位寄生，極少數(shù)情況下可導(dǎo)致宿主死亡[15]。布氏姜片吸蟲由于吸盤發(fā)達(dá)，吸附能力強(qiáng)，可導(dǎo)致被吸附部位的腸黏膜壞死脫落，發(fā)生炎癥、出血及水腫而形成潰瘍或膿腫，導(dǎo)致腸道梗阻及潰瘍[6]。輕度感染者可無明顯癥狀，寄生蟲數(shù)量較多時(shí)常出現(xiàn)腹痛、腹瀉及消化不良，患者排便量多，便稀薄而臭，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)，甚至出現(xiàn)腸梗阻。在營養(yǎng)不良的患者中曾出現(xiàn)反復(fù)中毒感染的病例，尤其是兒童，可出現(xiàn)低熱、消瘦、貧血、水腫、腹水以及智力減退和發(fā)育障礙，少數(shù)患者可因多器官衰竭而死亡。

2.3.2 檢測(cè)及治療 腸吸蟲病的診斷目前仍以糞檢法查獲蟲卵為“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是寄生在人體腸道的寄生蟲種類多，有些種類的蟲卵形態(tài)相似，僅通過蟲卵進(jìn)行蟲種的鑒定易造成誤診。并且糞檢蟲卵時(shí)易受到蟲體發(fā)育成熟與否、糞便中蟲卵的分布與數(shù)量及檢測(cè)人員檢測(cè)水平等因素的影響。由于布氏姜片吸蟲寄生在腸道，對(duì)人體血清的影響不如肝臟吸蟲和肺吸蟲大，因此目前通過血清學(xué)方法和分子生物學(xué)方法診斷的報(bào)道還不多[44]。對(duì)于腸吸蟲病的病原治療，目前使用的藥物有吡喹酮、硫雙二氯酚、強(qiáng)氯扎胺和左旋咪唑等，一些植物提取物也被開發(fā)用于治療[45]。

3 展 望

隨著對(duì)FBT的研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到這類疾病不僅具有危害大、流行廣及診斷難的特點(diǎn)，并且有些種類寄生蟲還可作為致癌因素對(duì)健康構(gòu)成較大的危害。在對(duì)這些寄生蟲病診斷研究過程中，結(jié)合其他學(xué)科不斷開發(fā)出了靈敏度和特異度更高的診斷方法，雖然目前有些技術(shù)手段還不成熟，但可為將來的進(jìn)一步研究發(fā)展奠定較好的基礎(chǔ)。目前雖然已有一些藥物可用于治療FBT，但這些藥物的不良反應(yīng)及蟲株對(duì)藥物逐漸產(chǎn)生的耐藥性影響其療效，因此迫切須要尋求開發(fā)更高效低毒的藥物。

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