77例梅毒血清固定患者臨床分析

梅毒是由梅毒螺旋體感染引起的一種幾乎可以侵害全身各個(gè)系統(tǒng)，造成多器官損害的性傳播疾病，其廣泛流行和傳播已經(jīng)成為世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。少數(shù)梅毒患者在正規(guī)驅(qū)梅治療后，梅毒血清反應(yīng)素抗體滴度下降至一定程度即不再下降，而長(zhǎng)期（甚至終生）維持在某一水平，即為血清固定現(xiàn)象[1]。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于早期梅毒出現(xiàn)血清固定的具體時(shí)間無(wú)統(tǒng)一規(guī)定。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為如時(shí)間定在2年，病程已肯定進(jìn)入晚期，如此時(shí)才開(kāi)始復(fù)治，也不符合梅毒治療的早期足量規(guī)范的原則，因而規(guī)定在早期梅毒6個(gè)月、晚期梅毒12個(gè)月開(kāi)始復(fù)治較為合理。近年來(lái)，隨著梅毒發(fā)病率的升高，血清固定的發(fā)病率也明顯升高。為探討梅毒血清固定的產(chǎn)生原因、臨床特點(diǎn)和治療對(duì)策，筆者對(duì)梅毒血清固定患者的臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2008年10月—2012年12月我院收治的梅毒血清固定患者77例，其中男36例，女 41 例，年齡 18～72（37.64±11.57）歲。所有患者均在確診梅毒后接受正規(guī)驅(qū)梅治療，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)梅毒血清不轉(zhuǎn)陰（早期梅毒6個(gè)月、晚期梅毒12個(gè)月）且血清滴度無(wú)下降趨勢(shì)（＞3個(gè)月）。排除HIV感染及結(jié)締組織病。

1.2 方法 分析梅毒血清固定患者的年齡、性別、梅毒分期及用藥情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料呈正態(tài)分布，用x±s表示。不同年齡或性別患者的梅毒分期分布比較用Fisher精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 快速血漿反應(yīng)素（rapid plasma reagin,RPR）初始滴度及血清固定滴度 77例梅毒血清RPR陽(yáng)性初始滴度為 1∶1～1∶256，治療后血清固定 RPR 陽(yáng)性滴度為1∶1～1∶8者73例，血清固定RPR陽(yáng)性滴度在1∶8以上者4例。

2.2 病期構(gòu)成 77例梅毒血清固定患者中Ⅰ期梅毒5例，占6.49%；Ⅱ期梅毒24例，占31.17%；潛伏梅毒（包括早期和晚期潛伏梅毒）48例，占62.34%。未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性Ⅲ期梅毒、妊娠梅毒等其他類型梅毒。早期梅毒（包括Ⅰ期梅毒和Ⅱ期梅毒）多因外生殖器或軀干四肢皮疹而就診，潛伏梅毒多因體檢（包括獻(xiàn)血、內(nèi)鏡檢查、婚檢、孕檢、配偶患病等）或其他原因住院檢出梅毒抗體陽(yáng)性就診。

2.2.1 不同年齡患者梅毒型別分布 77例梅毒血清固定患者的年齡分布中，各期梅毒均以21～30歲患者數(shù)最多，占50.65%；10～20歲人數(shù)最少，占6.49%。Ⅰ期梅毒患者數(shù)最少，有5例，分布在10～30歲年齡段中；Ⅱ期梅毒分布在10～50歲年齡段中；潛伏梅毒分布在各年齡段患者中。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡梅毒血清固定患者梅毒型別分布(例)Table 1 Types of syphilis in serofast patients of different age groups(cases)

2.2.2 不同性別患者梅毒型別分布 Ⅰ期梅毒5例均為男性，Ⅱ期梅毒和潛伏梅毒女性例數(shù)多于男性，但是3種不同型別梅毒在男女患者中分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 不同性別梅毒血清固定患者梅毒型別分布(例)Table 2 Types of syphilis in serofast male and female patients(cases)

2.3 初治及既往治療情況 患者梅毒確診后初治用藥：選用芐星青霉素治療62例，選用頭孢曲松鈉治療8例，選用口服紅霉素或四環(huán)素或阿奇霉素治療7例。77例中有6例曾在外院接受治療后至我院接受正規(guī)驅(qū)梅治療。在復(fù)治過(guò)程中選用芐星青霉素治療4例，選用頭孢曲松鈉治療1例，選用紅霉素治療1例。治療過(guò)程中未發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

3 討 論

本研究中潛伏梅毒比例明顯高于Ⅰ期和Ⅱ期梅毒，達(dá)62.34%，與劉金麗等[2]的報(bào)道一致。潛伏梅毒大多病期不明，難以區(qū)分早期或晚期，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已是晚期梅毒，而在感染早期未及時(shí)規(guī)范治療或選用替代藥物治療是導(dǎo)致血清固定的主要原因。本研究中，以21～30歲患者比例最高，其次為＞50歲患者。21～30歲患者人群多數(shù)身體狀況較好，就醫(yī)的機(jī)會(huì)少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被動(dòng)檢查到的只是梅毒患者中的一小部分，部分潛伏梅毒患者未在疾病早期得到診斷及治療，病程的延長(zhǎng)使得血清固定的發(fā)生率上升。年齡＞50歲患者以晚期潛伏梅毒為主，其原因可能是一方面我國(guó)提高了對(duì)梅毒的重視程度，患者有了更多的被動(dòng)檢測(cè)機(jī)會(huì)，導(dǎo)致更多的潛伏梅毒被發(fā)現(xiàn)；另一方面可能是因?yàn)榭股氐膹V泛使用，使得早期梅毒患者在不知情的情況下接受了不規(guī)范的治療，干擾了梅毒的自然病程，使已產(chǎn)生耐藥性病原菌在深部組織的殘留，給治療帶來(lái)困難，引起血清固定[3]。

結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)與相關(guān)文獻(xiàn)，分析梅毒血清固定發(fā)生基礎(chǔ)基于以下幾個(gè)方面：①梅毒的病期、分型及開(kāi)始治療的時(shí)間。近10年國(guó)內(nèi)研究顯示，梅毒血清固定的發(fā)生因病期和分型的不同具有顯著差異，Ⅰ期梅毒血清固定發(fā)生率最低，Ⅱ期梅毒次之，潛伏梅毒最高[4-6]。早發(fā)現(xiàn)、早治療是梅毒治愈的關(guān)鍵。②治療藥物的選擇及療程。足療程、足劑量的規(guī)范治療及一線藥物的選擇至關(guān)重要。目前看來(lái)青霉素類藥物治療梅毒依舊有著不可替代的作用和效果。很多國(guó)家陸續(xù)報(bào)道用大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療失敗[7]。黎志剛和曾仁山[5]使用四環(huán)素、紅霉素、阿奇霉素及頭孢曲松鈉等藥物治療30例青霉素過(guò)敏的梅毒患者，其血清固定發(fā)生率為76.67%，低于青霉素治療組。③機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫異常。梅毒患者的細(xì)胞免疫狀態(tài)在梅毒的發(fā)病中起著重要的作用。有研究認(rèn)為梅毒血清固定患者機(jī)體內(nèi)細(xì)胞免疫受到明顯抑制,導(dǎo)致免疫失衡，這種免疫抑制和失衡可能造成梅毒螺旋體能夠逃脫機(jī)體的免疫監(jiān)視而殘存，成為引起血清固定的重要原因[8]。④復(fù)發(fā)、再感染或體內(nèi)仍有潛在的病灶（如存在神經(jīng)系統(tǒng)受累）或其他合并癥。有研究顯示年齡＜30歲、RPR基線滴度＞1∶32、發(fā)生吉赫反應(yīng)及近6個(gè)月性伴數(shù)量＜5人的患者治愈率高，血清固定發(fā)生率低[9]。

對(duì)血清固定的處理要視具體情況而定。一般認(rèn)為梅毒患者血清固定如無(wú)臨床復(fù)發(fā)，則應(yīng)繼續(xù)隨訪監(jiān)測(cè)，同時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液和全身檢查，盡早發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀神經(jīng)梅毒、心血管梅毒及內(nèi)臟梅毒，以便于盡早展開(kāi)充分的治療。腦脊液檢查正常者符合以下情況需要重復(fù)治療：非梅毒螺旋體抗原血清試驗(yàn)抗體效價(jià)上升4倍；最初較高抗體效價(jià)（＞1∶32），治療后12～24個(gè)月抗體滴度下降＜4倍；有提示梅毒進(jìn)展的癥狀和體征，上述情況需要加倍劑量復(fù)治[10]。妊娠期梅毒發(fā)生血清固定者，為了保護(hù)胎兒應(yīng)再次抗梅毒治療[11]。在血清固定的用藥方面，因多數(shù)患者已多次接受芐星青霉素治療，因此常須聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)藥物。頭孢曲松鈉可以通過(guò)血腦屏障，對(duì)體內(nèi)包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的梅毒螺旋體有較持久的殺滅作用，目前用于合并HIV感染及青霉素過(guò)敏梅毒患者的治療[12]。有研究顯示用頭孢曲松鈉加卡介菌多糖核酸治療梅毒血清固定，取得了良好的效果[13-14]。謝博[15]用匹多莫德聯(lián)合米諾環(huán)素治療梅毒血清固定1個(gè)療程，停藥2周后觀察有效率為77.5%。這些都給梅毒血清固定的治療提供了新的思路。

綜上所述，梅毒血清固定的發(fā)生與多種因素有關(guān)，其處理要視具體情況而定。由于其傳染性、復(fù)發(fā)性、可能合并的內(nèi)臟及神經(jīng)系統(tǒng)的損害、妊娠梅毒血清固定對(duì)胎兒的影響以及心理壓力對(duì)個(gè)體的影響，使得對(duì)梅毒血清固定的處理迫在眉睫。一方面，廣泛宣傳及健康教育，提高梅毒主動(dòng)檢測(cè)率及擴(kuò)大篩查面，以期盡早發(fā)現(xiàn)梅毒感染并規(guī)范治療，是降低梅毒血清固定發(fā)生的關(guān)鍵；另一方面，對(duì)梅毒血清固定的藥物治療有待于進(jìn)一步研究。

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