劉敬霞教授治療缺血性卒中

劉抒雯，劉敬霞，甘佳樂，劉 超，虎喜成，任非非

（1．寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川750004；2．寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川750004）

?經(jīng)驗(yàn)傳承?

劉敬霞教授治療缺血性卒中

劉抒雯1，劉敬霞2*，甘佳樂1，劉 超1，虎喜成1，任非非1

（1．寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，銀川750004；2．寧夏醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，銀川750004）

劉敬霞教授治療缺血性卒中的學(xué)術(shù)思想，主要體現(xiàn)在臨床中重視整體觀念及辨證論治，堅(jiān)持辨體—辨病—辨證相結(jié)合的診療思路。指出“虛”是缺血性卒中發(fā)生的始動(dòng)因素，“瘀”“痰”“毒”“風(fēng)”相互膠結(jié)為繼發(fā)因素，貫穿疾病發(fā)展的始終。在治療中遵循益氣活血、祛風(fēng)滌痰、解毒開竅等治療原則，在用藥中尤重視生黃芪、炙黃芪、炒白術(shù)、當(dāng)歸、三七、生地黃、葛根、醋柴胡等。在用藥的特點(diǎn)上，用藥輕靈與質(zhì)重并舉，旨在升清、降濁共存，重用補(bǔ)虛藥，并善用祛風(fēng)藥、對(duì)藥及藤類藥。

缺血性卒中；辨證論治；益氣活血；劉敬霞

腦卒中（中醫(yī)稱為中風(fēng)）是一組急性腦血管病，為當(dāng)前世界范圍內(nèi)人類致死和致殘的主要原因之一。據(jù)最新流行病學(xué)［1-2］統(tǒng)計(jì)，平均每40秒有一人患腦卒中，每4 min有一人因?yàn)槟X卒中而死亡。在我國腦卒中已超過心血管疾病成為居民的第一大死因，其中缺血性腦卒中最為常見，約占到全部腦卒中的75%。該病起病急，變化迅速，具有高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，并給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。導(dǎo)師劉敬霞教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研二十余載，長期潛心于本病的研究，憑借著深厚的中醫(yī)理論功底，逐漸積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，形成了一整套辨治缺血性卒中的診療思路。導(dǎo)師發(fā)現(xiàn)“虛”是缺血性卒中發(fā)生的始動(dòng)因素 ，“瘀”“痰”“毒”相互膠結(jié)是本病的繼發(fā)因素，而“風(fēng)邪”因其善行數(shù)變也是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。因此導(dǎo)師在治療中運(yùn)用益氣活血、祛風(fēng)滌痰、解毒開竅等治療原則，并重視整體觀念和辨證論治，遵循辨體—辨病—辨證相結(jié)合的診療思路，驗(yàn)之于臨床，每獲良效。

筆者有幸跟師侍診，在缺血性卒中理論及臨床診療方面有了長足的進(jìn)步，現(xiàn)將導(dǎo)師診治缺血性卒中病的思路及用藥規(guī)律分析總結(jié)如下。

1 學(xué)術(shù)思想

1.1 重視整體觀念和辨證論治 導(dǎo)師認(rèn)為，缺血性卒中的發(fā)生不僅與腦相關(guān)，與肝、心、脾、腎等臟腑也存在密切關(guān)系性。由于腦病的發(fā)生多是在情志、飲食、勞倦等誘因下突發(fā)，因此首先要重視人體全身與局部相統(tǒng)一的整體觀念；其次要重視缺血性腦病與地域、氣候、患者體質(zhì)等因素的相關(guān)性，把握患者與自然之間的整體觀念。由于我國腦卒中的發(fā)病率呈現(xiàn)南北地域分布特點(diǎn)，即從南到北，其發(fā)病率有逐漸增高趨勢［3］，地域的不同也會(huì)造成中風(fēng)發(fā)病后的證候分布存在差異。導(dǎo)師認(rèn)為，寧夏地處西北地區(qū)，氣候較為干旱、寒冷，且寧夏地區(qū)以回、漢兩民族為主體，鑒于其不同的膳食習(xí)慣、宗教信仰及基因差異，在治療中也要重視人與社會(huì)、氣候等之間的整體觀念。因此整體觀念是辨病辨證的核心內(nèi)容，在整體觀念的指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，才能更好地把握缺血性腦卒中疾病過程的“變”與“不變”，才能更好地抓住疾病發(fā)生的主要矛盾。證是中醫(yī)理、法、方、藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是疾病發(fā)生發(fā)展的一個(gè)“橫斷面”，也必須掌握缺血性腦卒中發(fā)展變化過程中某一階段病機(jī)本質(zhì)。因此在辨證的過程中，堅(jiān)持以整體辨證、局部辨證、微觀辨證、宏觀辨證相結(jié)合，堅(jiān)持整體觀念、系統(tǒng)思維、辨證分析，才能為臨床提供更有效的服務(wù)［4］。

1.2 重視辨體—辨病—辨證三辨模式的統(tǒng)一性 在患病過程中，體質(zhì)、疾病、證候三者從不同的角度、不同的層面均反映了疾病的本質(zhì)、規(guī)律與特征，而病與證的發(fā)生都以體質(zhì)為背景［5］。導(dǎo)師認(rèn)為，“體質(zhì)”“疾病”“證候”的不同，對(duì)個(gè)體所患缺血性腦梗死疾病本質(zhì)的反映各有側(cè)重，所以在臨床中強(qiáng)調(diào)“辨體”為先，“辨病、辨證”為主，并將三者有機(jī)的結(jié)合起來，才能更有利于對(duì)疾病本質(zhì)的全面認(rèn)識(shí)。“體”即體質(zhì)，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就有論述，其是指機(jī)體在先天稟賦及后天環(huán)境影響因素下而呈現(xiàn)的狀態(tài)信息，包括形態(tài)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)及生理功能等多方面固有的本質(zhì)特征。辨體質(zhì)狀態(tài)，首先辨體質(zhì)的強(qiáng)弱胖瘦、年齡長幼、居處地理、生活條件等，其中人體的膚色、形態(tài)、舉止、飲食習(xí)慣、性格心理以及對(duì)季節(jié)氣候地域變更的適應(yīng)性等；其次辨體質(zhì)分類，主要對(duì)血虛之體、氣虛之體、陰虛之體、陽虛之體等不同體質(zhì)的區(qū)別，然后采用養(yǎng)血、益氣、滋陰、溫陽等原則，以恢復(fù)其陰陽平衡?！安　奔醇膊?，是指在中醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過綜合分析、四診合參，對(duì)疾病的病種作出判斷，得出病名診斷的思維過程?！白C”即證候，是指在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，對(duì)患者的臨床資料采用望、聞、問、切四診所獲得的資料，即對(duì)病因、病位、病性及邪正關(guān)系等進(jìn)行分析、判斷、綜合、總結(jié)，從而對(duì)疾病當(dāng)前病理本質(zhì)作出判斷，并概括為完整證名的診斷思維過程。

導(dǎo)師認(rèn)為，體質(zhì)決定了疾病的發(fā)生發(fā)展，因此在臨床診療中，辨體、辨病、辨證三者缺一不可。在疾病與證候的關(guān)系中，應(yīng)從病證結(jié)合的角度看待疾病，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論和科學(xué)技術(shù)，既辨西醫(yī)之病，又辨中醫(yī)之證，從而對(duì)疾病做出明確診斷。導(dǎo)師認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)借助先進(jìn)的科學(xué)儀器對(duì)疾病做出明確的診斷，彌補(bǔ)中醫(yī)在診斷、療效評(píng)價(jià)等方面的缺陷，在此基礎(chǔ)上再抓住辨證的綱領(lǐng)，做到宏觀與微觀辨證相結(jié)合，以病為綱，從病辨證，兩者結(jié)合，取長補(bǔ)短，使中西醫(yī)結(jié)合達(dá)到對(duì)疾病認(rèn)識(shí)高度的統(tǒng)一。缺血性卒中究其病因病機(jī)，乃為臟腑陰陽失和，氣血逆亂，上犯于腦，腦脈痹阻所致。導(dǎo)師治療缺血性卒中除辨證論治外，也充分考慮到患者的體質(zhì)因素。如寧夏人嗜食羊肉、八寶茶等辛熱、滋膩之品，因而痰濕體質(zhì)、陰虛體質(zhì)患者較多，在治療中重視調(diào)節(jié)臟腑氣血，平和陰陽。由于缺血性腦卒中好發(fā)于年半百之人，導(dǎo)師常引用《內(nèi)經(jīng)》中所言：“年四十，而陰氣自半，起居衰矣”，在治療中重視補(bǔ)腎健脾、益氣活血。

1.3 從“虛”“痰”“瘀”“毒”認(rèn)知，論治缺血性卒中導(dǎo)師在長期的臨床實(shí)踐研究中認(rèn)識(shí)到，“虛”是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，包括氣血虧虛、五臟虧虛、經(jīng)脈虧虛、陰陽虧虛等全身性的虛損。其中氣血虧虛貫穿了疾病發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過程，尤其對(duì)于“半身不遂、口眼斜、舌強(qiáng)語謇、偏身麻木”等癥狀，“虛”更是其主要病因病機(jī)?！鹅`樞?刺節(jié)真邪》篇謂：“虛邪客于身半，其入深者，內(nèi)居榮衛(wèi)，榮衛(wèi)衰則其氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯”?！端貑?調(diào)經(jīng)論》篇謂：“血之與氣，并走于上，則為大厥”。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中提出：“元?dú)饧忍?，必不能于血管，血虛無氣，必停留而瘀”的中風(fēng)氣虛血瘀病機(jī)論，說明氣血虛衰、機(jī)體虛衰，五臟氣陰受損，腦脈瘀滯、上蒙神竅是導(dǎo)致本病的原因。因此中風(fēng)的發(fā)生與“虛”具有密切相關(guān)，因虛產(chǎn)生的痰濁、瘀血、毒邪是本病的繼發(fā)病因。脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，流竄經(jīng)絡(luò)，血脈痹阻，氣血不通上犯于腦；肝失疏泄，情志失調(diào)，氣機(jī)逆亂，氣滯血瘀，橫竄腦絡(luò)導(dǎo)致腦脈痹阻；肝腎陰虛，肝陽偏亢，陽亢化火生風(fēng)，氣火逆亂，直沖犯腦，清竅閉塞，風(fēng)火相煽，均可發(fā)為中風(fēng)。此外，導(dǎo)師認(rèn)為，缺血性卒中發(fā)生后臟腑功能失和，氣血運(yùn)行失常，體內(nèi)病理或生理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)致使邪氣亢盛，繼而轉(zhuǎn)化為毒邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)［6-7］：腦缺血損傷涉及一個(gè)動(dòng)態(tài)的、復(fù)雜的病理生理過程，其中各個(gè)環(huán)節(jié)、各種影響因素間彼此相互作用，為一個(gè)級(jí)聯(lián)損傷過程。其中所產(chǎn)生的一些介質(zhì)等物質(zhì)是導(dǎo)致一系列與缺血相關(guān)的腦神經(jīng)元受到損傷的關(guān)鍵，這些介質(zhì)與中風(fēng)后產(chǎn)生的“毒邪”相似，是導(dǎo)致毒損腦絡(luò)加重病情的惡化的重要原因?；谝陨险J(rèn)識(shí)，導(dǎo)師在治療中常用清半夏、木瓜、蠶砂、厚樸、橘核、荔枝核、陳皮、沉香，黃芩、石膏、生地黃、玄參、麥冬等化痰、理氣、清熱、解毒之藥，使痰濁、熱毒得消，氣機(jī)通暢，機(jī)體康復(fù)。

1.4 從“風(fēng)”論治缺血性卒中 導(dǎo)師在臨床辨證施治中發(fā)現(xiàn)，“風(fēng)邪”是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。感受“外風(fēng)”“內(nèi)風(fēng)”均是卒中發(fā)生的重要病因病機(jī)?！端貑?風(fēng)論》提出“風(fēng)性善行而數(shù)變”“風(fēng)性主動(dòng)”“風(fēng)為百病之長”，《素問?太陰陽明論》：“故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之。傷于風(fēng)者，上先受之?！币环矫嬲f明風(fēng)邪傷人以陽位為主，腦作為人身之高巔，為“諸陽之會(huì)”“清陽之竅”，風(fēng)邪極易損傷腦絡(luò)；另一方面說明風(fēng)邪致病，每多兼夾，易挾痰、挾瘀、挾毒，除橫竄腦脈外，也易涉及多個(gè)臟腑，其中肝、脾、腎三臟最先受之。當(dāng)遇到情志、飲食、勞倦等誘因時(shí)，引發(fā)三臟出現(xiàn)如肝陽上亢、脾失健運(yùn)、腎陰虧耗后，易導(dǎo)致肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛生風(fēng)及血虛生風(fēng)，出現(xiàn)中風(fēng)“肢體拘急、麻木震顫、口眼斜”等風(fēng)癥的發(fā)生。因此風(fēng)邪不僅具有潛在性、易幻性，也具有兼挾性的特點(diǎn)。基于上述，導(dǎo)師認(rèn)為缺血性卒中的治療當(dāng)須散風(fēng)，使風(fēng)散邪出，氣機(jī)得暢，腦脈得養(yǎng)。

2 用藥規(guī)律探索

2.1 重用補(bǔ)虛藥 導(dǎo)師認(rèn)為，缺血性卒中總屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)主要為瘀、痰、毒相互膠結(jié)。因此，益氣養(yǎng)陰是治療本病的根本原則。導(dǎo)師認(rèn)為脾為五臟六腑化生之源，培補(bǔ)后天為當(dāng)務(wù)之急，使后天養(yǎng)育先天之不足，滋化源而促氣血之生，氣血既生，脾氣健運(yùn)，共奏升清降濁之功。如《靈樞?決氣》曰：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血。”由此說明脾胃是氣血生化之源，是元?dú)庵?。?dǎo)師在用藥時(shí)首先采用補(bǔ)氣藥益氣健脾，使脾氣健運(yùn)，邪氣從內(nèi)而解，方劑多以補(bǔ)中益氣湯、補(bǔ)陽還五湯加減。單味補(bǔ)氣藥中以黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓等最為常用。在治療的35例氣虛血瘀型卒中患者中，用到黃芪、黨參、白術(shù)者有31例，用藥比例超過85%。其次再根據(jù)患者的體質(zhì)差異具體用藥，如高血壓患者，導(dǎo)師以大量生黃芪（120 g）降其血壓，如出現(xiàn)低血壓患者，導(dǎo)師以大量炙黃芪（60 g）升其血壓，做到補(bǔ)氣的個(gè)體化、差異化。對(duì)于中老年婦女中風(fēng)后出現(xiàn)陣發(fā)性烘熱汗出，手足心熱，夜間盜汗，失眠煩躁等陰虛質(zhì)，治療中注意調(diào)整其陰虛燥熱之體，常用方劑二至丸、六味地黃丸等，并加入南沙參、石斛、龜板、鱉甲、黃精、玉竹等養(yǎng)陰藥共濟(jì)滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎的功效。

2.2 重視活血祛風(fēng)、化痰解毒 導(dǎo)師認(rèn)為，“痰”“瘀”“毒”“風(fēng)”等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，諸邪久居，阻滯腦絡(luò)，壅塞腦脈，是導(dǎo)致缺血性卒中發(fā)生的重要原因。因此在治療中多以半夏白術(shù)天麻湯、天麻鉤藤飲、星蔞承氣湯等加減調(diào)體辨證治療。對(duì)痰濁內(nèi)盛患者，加入清半夏、木瓜、蠶砂、厚樸、橘核、荔枝核、陳皮、沉香達(dá)到理氣健脾、燥濕化痰的功效；對(duì)中風(fēng)后期瘀血較重患者除用補(bǔ)陽還五湯之外，加水蛭、雞血藤、三七、桃仁、紅花活血通絡(luò)，桂枝、桑枝、葛根加以舒經(jīng)活絡(luò)，但在治療中不單純運(yùn)用活血化瘀藥物，其認(rèn)為活血藥可能會(huì)加重腦組織血流量，造成腦缺血再灌注的損傷。此外，對(duì)于中風(fēng)腑氣不通，瘀毒內(nèi)盛患者，加少量黃芩、石膏，并配伍生地黃、玄參、麥冬取其急下存陰之意；對(duì)于風(fēng)邪致病出現(xiàn)的肢體強(qiáng)痙、麻木震顫、頭暈?zāi)垦５蕊L(fēng)證，加入醋柴胡、升麻、葛根、桂枝、荊芥、防風(fēng)、桑葉、菊花、羌活、天麻、鉤藤等既驅(qū)外風(fēng)，又散內(nèi)風(fēng)，達(dá)到陰陽調(diào)和的作用。

2.3 善用對(duì)藥 導(dǎo)師在缺血性卒中的治療中常用對(duì)藥，以增強(qiáng)療效。如黃芪—黨參，黃芪偏于補(bǔ)陽而實(shí)表，長于利水升托，補(bǔ)中有瀉，黨參偏于養(yǎng)陰而補(bǔ)中，長于補(bǔ)血生津，氣血雙補(bǔ)，二藥伍用，一陰一陽，一表一里，共收補(bǔ)氣升陽之效；升麻—醋柴胡，升麻可引陽明清氣上升，柴胡可引少陽清氣上升，為脾胃引經(jīng)之要藥，共濟(jì)升清舉陷之效。再如桑枝—桂枝，三七—雞血藤，煅龍骨—煅牡蠣，橘核—荔枝核，木瓜—蠶砂，女貞子—旱蓮草，生地黃—地骨皮等亦均體現(xiàn)了導(dǎo)師在治療中重視補(bǔ)氣升陽、活血化瘀、理氣化痰等作用。

2.4 善用藤類藥 導(dǎo)師認(rèn)為，藤類藥均具有纏繞蔓延縱橫交錯(cuò)之形，如人之經(jīng)脈網(wǎng)絡(luò)周身，無所不至。從中醫(yī)學(xué)取類比象的角度看，人之筋脈聯(lián)系關(guān)節(jié)，藤類有“舒展、蔓延”的特性，故其善走經(jīng)絡(luò)，以形治形，善通瘀滯，治療經(jīng)絡(luò)筋脈之病。針對(duì)久病不愈，邪氣入絡(luò)，阻腦竅者，藤類藥可通絡(luò)散結(jié)，活血祛瘀，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)其具有抑制血栓形成、抗氧化及軟化血管等作用，對(duì)神經(jīng)、心腦血管及免疫系統(tǒng)均表現(xiàn)出良好的活性［8-10］。如偏于血虛血瘀之中風(fēng)，導(dǎo)師常重用雞血藤、夜交藤養(yǎng)血化瘀通絡(luò)；偏于血熱血瘀者，常用紅藤、絡(luò)石藤清熱化瘀通絡(luò)；偏于氣滯血瘀者，常用雞血藤、海風(fēng)藤化瘀通絡(luò)、氣血并調(diào)，諸藥相配，常有一舉多得之功。因此導(dǎo)師臨床上靈活運(yùn)用藤類藥物，加減配伍相得益彰，每可獲得良效。

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Professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke

LIU Shuwen1，LIU Jingxia2*，GAN Jiale1，LIU Chao1，HU Xicheng1，REN Feifei1
（1．Graduate School，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China；2．School of Traditional Chinese Medicine，Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

The academic thoughts of professor LIU Jingxia's treatment of ischemic stroke are mainly reflected in emphasizing the concept of wholism and syndrome differentiation and treatment，as well as adhering to diagnosing and treating thoughts ofcombining distinguishing constitution，differentiation of disease and syndrome differentiation．She points out that“deficiency”is the initial factor of the occurrence of ischemic stroke and the interrelated“stagnation”，“phlegm”，“toxin”and“wind”are secondary factors and are throughout the development of the disease．In treatment，we should follow the principles such as benefiting qi for activating blood circulation，dispelling the wind and removing phlegm，reliving internal heat or fever and inducing resuscitation and so on．In prescription，we should pay special attention to astragali radix，radix astragali preparata，fired atractylodes macrocephala koidz，angelica sinensis，pseudo-ginseng，radix rehmanniae recen，the root of kudzu vine，vinegar-baked bupleurum root and so on．In prescription characteristics，we should focus on both the weight and quality of the medicine，aim at elevating clear qi and lower turbid qi，emphasize on drugs for restoring vital energy and properly use wind-dispelling drugs，matched pair of medicine and ivy types medicine．

ischemic stroke；syndrome differentiation and treatment；benefiting qi for activating blood circulation；LIU Jingxia

R255.2

A

2095-6258（2015）05-0932-04

10．13463／j．cnki．cczyy．2015．05．018

2015-04-28）

國家自然科學(xué)基金（81260569）；“十二五”國家科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目“病證結(jié)合”（SQ2013SF12E02181）。

劉抒雯（1988-），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)藥防治老年病學(xué)研究。

*通信作者：劉敬霞，女，博士后，教授，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13519216687，電子信箱-ljx199566＠163．com