唐言華,耿協(xié)強(qiáng),吳正陽,李春來,黃德遠(yuǎn),段澤艷,趙 欣
原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤在我國較為少見,早期臨床表現(xiàn)缺乏特異性,術(shù)前診斷較困難,臨床誤診率高,據(jù)報(bào)道[1]術(shù)前誤診率達(dá)80%。 因此為了提高對該病的認(rèn)識和術(shù)前的確診率。 本研究回顧性分析筆者2004 年8 月~2014 年8 月收治的原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤14 例,發(fā)現(xiàn)初診時(shí)均有誤診,現(xiàn)分析如下。
1.1 病例資料 本組14 例中,男9 例,女5 例;年齡22~78 歲,平均47.5 歲;惡性淋巴瘤原發(fā)于胃7例,結(jié)腸3 例,空腸1 例,回腸3 例。
1.2 臨床表現(xiàn) 在本組中,7 例胃惡性淋巴瘤,主要表現(xiàn)為上腹部隱痛、納差、貧血、黑便、體重下降;3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤,主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹瀉、腹部腫物、便血;4 例小腸惡性淋巴瘤,除其中1 例有右下腹疼痛、腹脹癥狀外,其余3 例均表現(xiàn)為腹膜炎的癥狀及體征。
1.3 檢查及病理診斷 7 例胃惡性淋巴瘤, 均行胃鏡及上消化道鋇餐檢查, 其中發(fā)現(xiàn)巨大潰瘍4例,胃體環(huán)形狹窄1 例,胃竇部隆起樣病變2 例;行鏡下病理活檢均未確診。3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤,均行結(jié)腸鏡、鋇劑灌腸、腹部CT 檢查,發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腸腔狹窄變形或充盈缺損2 例,1 例表現(xiàn)為黏膜水腫、糜爛、小潰瘍;鏡下病理活檢均未確診。 4 例小腸惡性淋巴瘤,經(jīng)腹部CT、腹部立位平片檢查,提示氣腹1例,腸梗阻2 例,因都表現(xiàn)有腹膜炎癥狀及體征,急診行剖腹探查術(shù)。本組所有病例均行手術(shù)治療,7 例胃惡性淋巴瘤,按胃癌根治術(shù)切除5 例,另2 例行遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù);3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤,按結(jié)腸癌根治術(shù)切除2 例,另1 例行結(jié)腸局部切除術(shù);4 例小腸惡性淋巴瘤,均行剖腹探查+病變段腸管切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)病理切片及免疫組化檢查,均確診為原發(fā)性惡性淋巴瘤, 病理類型為非霍奇金淋巴瘤, 其中B細(xì)胞型12 例,T 細(xì)胞型2 例。
7 例胃惡性淋巴瘤誤診為胃癌5 例, 胃潰瘍2例;3 例結(jié)腸惡性淋巴瘤誤診為結(jié)腸癌2 例,潰瘍性結(jié)腸炎1 例;4 例小腸惡性淋巴瘤,1 例誤診為消化道穿孔,2 例誤診為急性腸梗阻,1 例誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。 上述行內(nèi)窺鏡檢查的病例中,均行術(shù)前病理活檢,但未行免疫組化檢查,均提示為黏膜的炎性改變、壞死的潰瘍或黏膜組織。
3.1 臨床特點(diǎn) 原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤病因目前尚不清楚,其發(fā)病部位最多見于胃及小腸,其次為回盲部、結(jié)腸、直腸[2]。 其臨床表現(xiàn)與發(fā)生的部位有關(guān)[3],在早期都以一些非特異性的胃腸道癥狀為主,如腹痛、腹脹、納差、惡心、腹部腫物、便血等,后期如并發(fā)穿孔、腸梗阻、腸套疊,則可出現(xiàn)腹膜炎的癥狀及體征。 內(nèi)窺鏡活檢、消化道鋇餐、鋇劑灌腸是術(shù)前診斷的主要手段。
3.2 誤診原因 本組14 例術(shù)前均誤診,通過對本組病例的分析,認(rèn)為誤診原因如下:(1)該病發(fā)病率低,臨床上較為少見,臨床醫(yī)師對本病認(rèn)識不足,對其癥狀、體征缺乏深入的掌握。 (2)臨床癥狀缺乏特異性,與胃癌、胃潰瘍、結(jié)腸癌、腸梗阻等疾病癥狀相似,造成早期誤診。 (3)與某些胃腸疾病并存時(shí)而誤診,本組中1 例既往有慢性闌尾炎病史,而被誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作。 (4)無特異性的腫瘤標(biāo)記物,無特異性的檢查方法,診斷還主要依靠內(nèi)窺鏡、CT、X 線等綜合檢查。 (5)病變較少累及黏膜組織, 內(nèi)窺鏡及鋇劑消化道造影很少有陽性發(fā)現(xiàn);形成潰瘍時(shí),又酷似潰瘍型癌,造成誤診。 (6)內(nèi)窺鏡活檢時(shí),取材表淺,沒有鉗取到黏膜下的病變淋巴組織。 本組有10 例行鏡下病理活檢,均為黏膜的炎性改變、壞死的潰瘍或黏膜組織。 (7)出現(xiàn)穿孔、腸梗阻、腸套疊等急腹癥并發(fā)癥時(shí),往往對原發(fā)病灶追溯不夠,而急于手術(shù)探查。 本組中,1 例以慢性闌尾炎急性發(fā)作而施行手術(shù)探查,2 例以腸梗阻而施行手術(shù)探查,1 例以消化道穿孔而施行手術(shù)探查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)均為小腸病變, 行病變段腸管切除吻合術(shù),后經(jīng)石蠟病理切片+免疫組化檢查而確診。
3.3 防止誤診的措施 為提高術(shù)前的診斷率,減少誤診的發(fā)生,通過本組病例分析認(rèn)為:(1)臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)理論學(xué)習(xí),提高對本病的認(rèn)識。 如遇經(jīng)相關(guān)檢查,原因仍不明確的腹痛、腹脹、消瘦、腹瀉、貧血、體重減輕等病例,要考慮該病可能;如遇經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查,原因仍不明確的消化道出血,腸穿孔、腸套疊、腸梗阻等病例,均要考慮該病可能。 (2)出現(xiàn)腹部非特異性癥狀時(shí),盡早行內(nèi)窺鏡及消化道鋇劑造影檢查。 (3)如內(nèi)窺鏡發(fā)現(xiàn)有巨大潰瘍、黏膜廣泛的隆起性病變,胃腸腔狹窄僵硬、黏膜廣泛破壞時(shí),應(yīng)高度考慮該病。 (4)內(nèi)窺鏡下高度懷疑該病時(shí),活檢取材盡可能地做到多點(diǎn)鉗取、深部鉗取或一穴二鉗[4]。 (5)對于該病可疑者,病理活檢時(shí)需行免疫組化檢查。 (6)對于探查性手術(shù),術(shù)中如發(fā)現(xiàn)胃腸道腫物、穿孔、出血、梗阻者,不能排除該病時(shí),不宜行姑息性切除,可行術(shù)中冰凍病理檢查后,再決定是否行根治性切除及區(qū)域淋巴結(jié)清掃。 (7)發(fā)現(xiàn)有胃腫物者,行超聲胃鏡檢查,對于估計(jì)腫瘤的浸潤深度及明確診斷具有重要的意義。 (8)MRI 檢查具有一定的意義。 (9)對于小腸,可考慮行小腸氣鋇雙對比檢查、小腸纖維鏡、膠囊內(nèi)鏡等,提高該病診斷率。
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