頭頸部惡性腫瘤患者放療后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建與驗(yàn)證

【摘要】目的 研究頭頸部惡性腫瘤（HNC）患者放療后吞咽障礙的相關(guān)因素，并建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。方法 回顧性分析2021年1月至12月在南通市腫瘤醫(yī)院治療的60例HNC患者的臨床資料，根據(jù)頭頸部放療干預(yù)后是否發(fā)生吞咽困難分為發(fā)生組（21例）和未發(fā)生組（39例）。分析影響HNC放療后吞咽困難發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型并驗(yàn)證模型的價(jià)值。結(jié)果 發(fā)生組患者有吸煙史占比、腫瘤分期為Ⅲ期占比均更高（均Plt;0.05）。兩組患者飲酒史和腫瘤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05）。發(fā)生組患者放射劑量更高，放射性口腔炎更嚴(yán)重（均Plt;0.05）。多因素Logistic分析結(jié)果顯示，有吸煙史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射劑量高均是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05）。受試者操作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，該模型預(yù)測(cè)HNC患者放療后吞咽困難的曲線下面積（AUC）為0.848（Plt;0.05），敏感度為0.810，特異度為0.718。結(jié)論 HNC患者放療后吞咽困難的發(fā)生與吸煙史、放射劑量及重度放射性口腔炎相關(guān)，據(jù)此建立預(yù)測(cè)模型有利于預(yù)測(cè)吞咽困難的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】頭頸部惡性腫瘤；放療；吞咽困難；風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

【中圖分類號(hào)】R739.91 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-2665.2025.01.0110.04

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2025.01.036

頭頸部惡性腫瘤（head and neck cancer，HNC）包括鼻咽癌、喉癌和甲狀腺癌等，其對(duì)放療具有較高敏感性[1]。放療可作為手術(shù)的輔助治療手段，已成為HNC的主要治療方法，并在臨床得到廣泛應(yīng)用[2]。目前，放療的不良反應(yīng)逐漸引起臨床重視，其中，放療后吞咽困難較常見(jiàn)，吞咽困難不僅可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，還會(huì)增加肺部感染、吸入性肺炎、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分患者還可產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，影響生活質(zhì)量和預(yù)后[3]。因此，如何防治吞咽困難成為放療期間關(guān)注重點(diǎn)。既往已有關(guān)于HNC放療后吞咽困難相關(guān)因素的報(bào)道[4]，但尚未形成共識(shí)，且有關(guān)放療后吞咽困難預(yù)測(cè)模型的研究也較少?；诖?，本研究建構(gòu)HNC放療后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并驗(yàn)證其價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021年1月至12月在南通市腫瘤醫(yī)院就診的60例HNC患者的臨床資料。根據(jù)頭頸部放療干預(yù)后是否發(fā)生吞咽困難[5]分為發(fā)生組（21例）和未發(fā)生組（39例）。發(fā)生組患者中男性、女性為13例、8例；年齡32～78歲，平均年齡（60.49±8.73）歲；BMI 17.50～28.50 kg/m2，平均BMI（22.69±2.14）kg/m2。未發(fā)生組患者中男性、女性為25例、14例；年齡35～75歲，平均年齡（58.61±10.12）歲；BMI 17.00～28.00 kg/m2，平均BMI（22.18±1.95）kg/m2。兩組患者一般資料比較無(wú)差異（均Pgt;0.05），可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合HNC的臨床診斷[6]；⑵年齡gt;18歲，臨床資料完整，生活能自理，均在南通市腫瘤醫(yī)院接受規(guī)范治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并雙相情感障礙、狂躁癥、抑郁癥、精神分裂癥等精神性疾病者或偏執(zhí)型人格障礙者；⑵合并肝腎綜合征、肝硬化、急性腎損傷、肺結(jié)核等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；⑶妊娠期、哺乳期或備孕期婦女。本研究經(jīng)南通市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 采用安德森吞咽困難量表（MDADI）判斷患者放療后吞咽困難發(fā)生情況[5]，該量表包括總體狀況、情感、社會(huì)功能、生理功能4個(gè)方面，20個(gè)問(wèn)題，每項(xiàng)按1～5分計(jì)分，評(píng)分范圍為20～100分，量表的Cronbach’s α=0.90，MDADI評(píng)分lt;50分判定為吞咽困難。收集HNC患者臨床特征指標(biāo)，包括吸煙史、飲酒史、腫瘤分期、病變部位及治療情況。腫瘤分期參照推薦標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄[6]。記錄患者治療情況和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。包括放射劑量、放射性口腔炎發(fā)生情況。放射劑量（根據(jù)患者耐受情況確定1.8～2.0 Gy，5次/周，連續(xù)干預(yù)4～8周）。放射性口腔炎診斷及嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參照《放射性口腔黏膜炎防治策略專家共識(shí)（2019）》[7]。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組患者臨床資料。⑵比較兩組患者治療情況。⑶分析影響HNC患者放療后吞咽困難發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。⑷分析預(yù)測(cè)模型的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，行t檢驗(yàn)。相關(guān)因素采用Logistic回歸模型分析，以R語(yǔ)言繪制風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，以AUCgt;0.75為準(zhǔn)確性高。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 發(fā)生組患者有吸煙史占比、腫瘤分期為Ⅲ期占比均更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；兩組患者飲酒史和腫瘤類型比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療情況比較 發(fā)生組患者放射劑量更大，放射性口腔炎更嚴(yán)重，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），見(jiàn)表2。

2.3 影響HNC患者放療后吞咽困難發(fā)生的多因素Logistic分析 將可能影響HNC放療后吞咽困難發(fā)生的因素賦值，見(jiàn)表3。作為自變量，以患者是否發(fā)生吞咽困難為因變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示有吸煙史、合并≥Ⅲ度放射性口腔炎及放射劑量高均是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均Plt;0.05），見(jiàn)表4。

2.4 HNC患者放療后吞咽困難風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，見(jiàn)圖1；繪制校準(zhǔn)曲線，見(jiàn)圖2。以Bootstrap法對(duì)模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，其平均方差值為0.002。再根據(jù)Nomogram列線圖計(jì)算得分，作為檢驗(yàn)變量，以患者是否發(fā)生吞咽困難作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示其判斷HNC 患者放療后吞咽困難發(fā)生的 AUC為0.848（SE值=0.053，95%CI=0.745～0.951，Plt;0.05），敏感度為0.810，特異度為0.718。

3 討論

HNC是發(fā)生于顱底至鎖骨上、頸椎前范圍內(nèi)的腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查顯示，其發(fā)生率有升高趨勢(shì)[8]。放療能有效控制腫瘤細(xì)胞增殖，為手術(shù)創(chuàng)造條件，部分患者還可達(dá)到根治效果，在HNC中應(yīng)用廣泛。但放療可對(duì)顱神經(jīng)造成麻痹和損傷，進(jìn)而引起咽腔感覺(jué)減弱，松弛食管上括約肌，并使舌肌、咽縮肌等吞咽肌群功能障礙，導(dǎo)致吞咽困難[9]。吞咽困難的發(fā)生直接影響患者進(jìn)食能力，降低患者食欲，可誘發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良和貧血，降低患者生活質(zhì)量，影響預(yù)后[10]。因此，對(duì)HNC放療后吞咽困難的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)具有重要意義。

本研究多因素Logistic分析結(jié)果顯示，吸煙史是HNC患者放療后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素因素，其原因可能是因煙草中的尼古丁等有害物質(zhì)可破壞口腔黏膜，導(dǎo)致黏膜上皮層增厚、角質(zhì)化，黏膜下血管充血，并收縮口腔內(nèi)的微小血管、增加血液黏度，減少局部微循環(huán)灌注，進(jìn)而引起口腔黏膜的炎癥、疼痛、肌肉功能障礙和神經(jīng)損傷，導(dǎo)致吞咽障礙[11]。本研究結(jié)果還顯示，放療劑量高也是影響HNC患者放療后吞咽困難的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這可能是因高劑量放療可累及病灶鄰近組織和吞咽肌群，引起吞咽肌群的纖維化，使周圍組織細(xì)胞外基質(zhì)沉淀，破壞咽縮肌、聲門(mén)，引起口腔黏膜炎、喉部水腫、喉嚨肌肉纖維化等不良反應(yīng)，增加吞咽困難發(fā)生率[12]。王建國(guó)等[13]研究顯示，高劑量、大面積放射治療可損傷照射野內(nèi)干細(xì)胞，造成頜間軟組織纖維化和局部組織、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，導(dǎo)致張口困難，部分患者可能出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。

此外，本研究結(jié)果還顯示，Ⅲ度及以上放射性口腔炎的發(fā)生也是影響放療后吞咽困難發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Ⅲ度及以上放射性口腔炎表現(xiàn)為口腔黏膜出現(xiàn)嚴(yán)重的潰瘍、出血和壞死，引起局部疼痛，甚至可能伴有發(fā)熱、感染等全身癥狀，降低患者生活質(zhì)量，影響患者治療依從性，干擾放療期間的張口功能鍛煉，延長(zhǎng)肌肉愈合時(shí)間，進(jìn)而增加吞咽困難發(fā)生率[14-15]。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立列線圖，ROC曲線分析結(jié)果顯示，該列線圖模型判斷吞咽困難的AUC達(dá)0.848，敏感度為0.810，提示該模型有利于HNC放療后吞咽困難的早期篩查，這可為臨床早期干預(yù)提供參考，該模型融合吞咽困難的各種誘發(fā)因素，利用該模型可量化分析放療后吞咽困難的潛在因素，發(fā)揮協(xié)同疊加效應(yīng)，進(jìn)而提高早期篩查的準(zhǔn)確性。

綜上所述，HNC患者放療后吞咽困難的發(fā)生與患者吸煙史、放療劑量及重度放射性口腔炎相關(guān)，據(jù)此可建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，具有較高準(zhǔn)確性。

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