超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的應用價值

張梅娜,宮麗華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，哈爾濱 150001)

超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治中的應用價值

張梅娜,宮麗華

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)超聲科，哈爾濱 150001)

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(cesarean scar ectopic pregnancy，CSEP)是指妊娠囊著床于子宮腔以外的前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的子宮肌壁中，是異位妊娠的一種特殊形式，也是剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥之一。對CSEP診斷或治療不及時可能導致子宮破裂及大量出血，危險性僅次于胎盤植入或胎盤穿透，需行子宮切除，并可能導致嚴重的母體疾病[1]。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，CSEP也逐漸增多，婦產(chǎn)科醫(yī)師不斷探索對其準確診斷與成功治療的方法，以減少并發(fā)癥、保留患者的生育功能。經(jīng)陰道超聲檢查分辨率高，可在妊娠早期即對CSEP做出診斷；經(jīng)腹部超聲引導下病灶清除可對妊娠囊準確定位，盡量減少操作損傷及并發(fā)癥的發(fā)生。本研究回顧性分析行超聲檢查臨床診斷為CSEP并住院治療的患者，探討超聲在臨床診斷與治療CSEP中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2011年10月至2013年10月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行經(jīng)陰道超聲檢查可疑CSEP并住院進一步診斷及治療的患者31例，患者均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史且有不同程度血清β人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平升高。其中未行超聲引導患者9例(非超聲引導組)，進行超聲引導患者20例(超聲引導組)。非超聲引導組年齡27～38歲，平均(31.5±4.3)歲，血清β-HCG值2208.8～3987.5 U/L，平均(3372.4±554.6) U/L，超聲引導組年齡25～41歲，平均(31.3±4.7)歲，血清β-HCG值2098.5～4102.2 U/L，平均(3265.9±664.8) U/L。

1.2方法

1.2.1診斷采用Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，配置陰式探頭(頻率3～9 MHz)及腹式探頭(頻率3.5 MHz)。對經(jīng)腹部超聲探測可疑CSEP的患者進一步采用經(jīng)陰道超聲探測，對患者的子宮及雙附件區(qū)行多切面、多角度掃查，觀察妊娠囊的著床部位，分析其與剖宮產(chǎn)瘢痕的位置關系，觀察子宮的大小、形態(tài)，內膜厚度，子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處形態(tài)與肌層厚度，測量妊娠組織距剖宮產(chǎn)瘢痕漿膜層的距離，觀察雙側附件區(qū)有無異常及子宮直腸窩有無積液聲像，并應用彩色多普勒血流顯像觀察妊娠物周圍血流情況。符合下列所有超聲影像學表現(xiàn)的病例定義為CESP：宮腔內無妊娠囊；宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊種植于子宮體前壁下段，伴或不伴子宮肌層薄弱。將膀胱與妊娠囊之間的肌層變薄定義為子宮肌層斷裂[1]。

1.2.2治療非超聲引導組行全身甲氨蝶呤化療及子宮動脈栓塞聯(lián)合治療，超聲引導組行全身甲氨蝶呤化療、子宮動脈栓塞及超聲引導下剖宮產(chǎn)妊娠病灶清除術聯(lián)合治療。甲氨蝶呤全身化療在治療的第1、3、5日分別給予甲氨蝶呤(1 mg/kg)肌內注射，并于第2、4、6日給予亞葉酸鈣解毒。子宮動脈栓塞術在數(shù)字減影監(jiān)視下，在局部麻醉狀態(tài)下，患者仰臥位，消毒后行右側股動脈穿刺，分別對雙側髂內動脈造影，了解髂內動脈及子宮動脈走向，置入明膠海綿栓塞雙側子宮動脈。超聲引導下清宮術在靜脈復合麻醉狀態(tài)下，患者取膀胱截石位，消毒外陰及陰道，置入陰道窺器，再次消毒陰道及宮頸，宮頸鉗鉗夾宮頸，輕柔擴張宮頸至10 mm，在超聲引導下用直徑6～8 mm的吸管插入宮頸管置于妊娠囊水平，即置于剖宮產(chǎn)瘢痕處。在超聲引導下盡量在遠離肌層薄弱處吸引，以保證妊娠組織徹底清除。瘢痕妊娠病灶完全清除視為手術成功，如有大量出血需輸血等做好記錄。清除的宮腔內妊娠組織送病理檢查。

1.3觀察指標入院期間定期行血清β-HCG水平檢測，待患者病情好轉，β-HCG水平持續(xù)下降(均下降至<300 U/L)，每日陰道出血量<10 mL時出院觀察，出院后隨訪至血清β-HCG 水平降至正常。分別記錄臨床確診為CSEP的29例患者的既往行剖宮產(chǎn)的次數(shù)、癥狀、住院時間、血清β-HCG降至正常水平所需時間。29例CSEP患者中，有13例無明顯癥狀，有9例出現(xiàn)陰道少量出血癥狀，3例出現(xiàn)下腹痛癥狀，有4例同時出現(xiàn)以上兩種癥狀。共25例曾行剖宮產(chǎn)1次，4例行剖宮產(chǎn)2次。

2結果

2.1診斷31例患者中有29例經(jīng)臨床確診為CSEP，有2例為不全流產(chǎn)，診斷準確率為93.5%(29/31)。

2.2治療效果超聲引導組患者住院時間為(12.5±1.8) d，較非超聲引導組患者(18.8±3.8) d短(t=4.08,P<0.01)；超聲引導組血清β-HCG降至正常水平所需時間為(23.3±3.3) d，較非超聲引導組患者(34.8±4.1) d短(t=6.20,P<0.01)。

3討論

CSEP是一種特殊類型的異位妊娠，胚胎著床于剖宮產(chǎn)后子宮的瘢痕處，由于此處無正常的子宮肌層和內膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，如不謹慎，繼續(xù)妊娠或行宮腔操作時極易造成子宮出血甚至危及患者生命[2]。超聲檢查是孕期的主要輔助檢查方法，因此超聲醫(yī)師更應引起重視。經(jīng)腹部超聲探測發(fā)現(xiàn)早孕的子宮形態(tài)呈兩端小、中間大的紡錘形，子宮峽部剖宮產(chǎn)瘢痕處膨大時，則行經(jīng)陰道超聲探測進一步檢查，測量瘢痕妊娠病灶與子宮漿膜層之間的距離并觀察血流情況，可對臨床治療操作起提示作用。

在本研究中，有41.8%(13/29)的CSEP患者無明顯癥狀，這與Rotas等[3]報道的112例患者有40%無癥狀的數(shù)據(jù)相吻合。對有剖宮產(chǎn)史的早孕患者，無論有無癥狀均應仔細檢查是否為CSEP。CSEP患者的血流動力學通常處于穩(wěn)定狀態(tài)，但也曾有人報道過早期CSEP導致子宮破裂大量出血的情況[4]。在本研究中，29例患者中有25例僅有1次剖宮產(chǎn)史。如果根據(jù)推理可能會認為超過一次的剖宮產(chǎn)史會增加患CSEP的風險，但迄今為止，還沒有CSEP的發(fā)生風險與剖宮產(chǎn)次數(shù)之間密切相關的有力證據(jù)。經(jīng)陰道超聲是診斷CSEP的方式之一，其整體敏感度為84.6%[3]。當可疑CSEP時，應盡早行血清β-HCG檢測，作為衡量患者治療后疾病發(fā)展與轉歸的參照。CSEP的治療方法包括宮腔鏡手術、刮宮術、超聲引導下病灶清除、經(jīng)陰道細針吸引、子宮動脈栓塞、全身或局部甲氨蝶呤治療、局部介入治療以及聯(lián)合療法等[3,5-10]。期待療法極易導致子宮破裂，因此當妊娠有進展時不能使用[5,10]，從理論上講，只有那些未成功的CSEP，比如血清β-HCG水平持續(xù)下降時，才能應用期待療法。對于進展型CSEP(比如血清β-HCG水平持續(xù)上升)，全身甲氨蝶呤治療可以避免全身麻醉下手術治療[7]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮動脈栓塞可以減少妊娠病灶的血供，甲氨蝶呤治療對促使血清β-HCG降至正常水平非常有效，但常有妊娠組織吸收不完全而出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則陰道出血，最終多數(shù)患者需行刮宮術以清除殘留的妊娠組織來解決陰道出血[11-12]。因此，與單純甲氨蝶呤治療聯(lián)合子宮動脈栓塞治療相比，進一步聯(lián)合超聲引導下病灶清除是比較合理的選擇。Ayoubi等[13]首次提出應用超聲引導病灶清除術治療CSEP。在另一研究發(fā)現(xiàn)，8例患者均獲得成功，而且術后均未出現(xiàn)持續(xù)妊娠狀態(tài)[6]。需要行急診子宮切除的患者占所有行病灶清除術患者的6%[3]。本研究中，妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度為2～4 mm，宮腔操作極易導致子宮穿孔、破裂出血，手術時應用超聲引導可以有效減少子宮穿孔，降低行子宮切除及未能清除妊娠囊的危險[13]。

綜上所述，超聲在CSEP的診斷與治療中均有重要的作用。經(jīng)陰道超聲檢查可以為CSEP的臨床診斷提供幫助，超聲引導可以保證CSEP病灶清除術的安全性。雖然CSEP近年來逐漸多見，但總體發(fā)生率仍較低，其影響因素、診斷、治療方法仍在不斷的探索中，這意味著需要收集大量病例，通過進一步的研究才能得出更確切的結論。

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摘要：目的探討超聲在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷與治療中的應用價值。方法對2011年10月至2013年10月在哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院經(jīng)腹部超聲檢查可疑剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者行經(jīng)陰道超聲檢查患者31例，將超聲診斷結果與臨床診斷結果對照分析。對臨床確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者治療情況進行記錄，將行超聲引導下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除與未行該治療患者的治療效果進行對照分析。結果31例患者中經(jīng)臨床確診為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠29例，不全流產(chǎn)2例，診斷準確率為93.5%(29/31)。行超聲引導下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除的患者住院時間為(12.5±1.8) d，較未行該操作的患者(18.8±3.8) d短(P<0.05)，血清β-人絨毛膜促性腺激素降至正常水平所需時間為(23.3±3.3) d，較未行該操作的患者(34.8±4.1) d短(P<0.05)。結論經(jīng)陰道超聲檢查對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者有重要的診斷價值，且對治療方法的選擇具有指導作用。經(jīng)腹部超聲引導下剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠病灶清除在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療中具有重要價值。

關鍵詞：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；超聲；超聲引導

Application Value of Ultrasound in Diagnosis and Management of Cesarean Scar Ectopic PregnancyZHANGMei-na,GONGLi-hua.(DepartmentofGynecologyandObstetricsUltrasound，theFirstHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Abstract:ObjectiveTo assess the application value of ultrasound in the diagnosis and management of Cesarean scar ectopic pregnancy(CSEP).MethodsTransvaginal ultrasonography was done on 31 women who were suspected CSEP by transabdominal ultrasonography in the First Hospital Affiliated to Harbin Medical University during Oct.2011 and Oct.2013.The results of ultrasonography diagnosis and clinical diagnosis were compared.The treatment effects of patients who underwent transabdominal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP and those who didn′t were analyzed and compared.ResultsAmong the 31 cases,29 cases were clinically diagnosed as CSEP,and two cases were incomplete abortion.Accuracy of diagnosis was 93.5%(29/31).The length of hospital stay of patients who underwent transvaginal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP was shorter than that of patients who didn′t[(12.5±1.8) d vs (18.8±3.8) d,P<0.05].The corresponding time for β-human chorionic gonadotropin levels falling to normal were (23.3±3.3) d vs (34.8±4.1) d(P<0.05).ConclusionTransvaginal ultrasonography plays an important role in the diagnosis and the choices of therapeutic method of CSEP.Transabdominal ultrasound-guided surgical evacuation of CSEP plays an important part in the management of CSEP.

Key words:Cesarean scar ectopic pregnancy； Ultrasound; Ultrasonic guidance

收稿日期：2014-06-16修回日期：2015-03-13編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.16.052

中圖分類號：R71

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)16-3026-03