仿生物理治療聯(lián)合補中益氣丸對子宮全切術(shù)患者盆底功能康復(fù)效果的影響

羅曉梅,駱迎春,楊 靜,謝冬華,羅 軍,曾海燕,羅 燕,劉 莉

(湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410008 )

仿生物理治療聯(lián)合補中益氣丸對子宮全切術(shù)患者盆底功能康復(fù)效果的影響

羅曉梅,駱迎春,楊 靜,謝冬華,羅 軍,曾海燕,羅 燕,劉 莉

(湖南省婦幼保健院，湖南 長沙 410008 )

目的 探討仿生物理治療聯(lián)合補中益氣丸對腹式非脫垂子宮全切術(shù)后患者盆底功能康復(fù)效果的影響。方法 將108例行腹式非脫垂子宮全切除術(shù)患者隨機分為治療組與對照組。治療組給予低頻電刺激+生物反饋+補中益氣丸治療，對照組給予低頻電刺激+生物反饋治療。統(tǒng)計2組手術(shù)前、術(shù)后3個月、療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月壓力性尿失禁發(fā)生情況，觀察2組盆底肌肉肌力及肌電位、肛提肌裂孔和陰道頂端脫垂情況。結(jié)果 治療后2組壓力性尿失禁發(fā)生率明顯降低，漏尿量明顯減少，肌力及肌電位明顯提高，且治療組改善情況均優(yōu)于對照組(P<0.05或P<0.01)。治療后2組肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，肛提肌裂孔面積縮小，與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且治療組肛提肌面積縮小情況優(yōu)于對照組(P<0.05)；療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月治療組C點絕對值明顯高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論 仿生物理治療聯(lián)合補中益氣丸可以明顯降低子宮切除術(shù)后患者壓力性尿失禁發(fā)生率，提高盆底肌肉肌力，延緩陰道頂端下移，維持陰道緊縮度，且改善盆底功能受損效果更持久。

電刺激；生物反饋；全子宮切除術(shù)； 壓力性尿失禁；盆底肌力

女性因各種疾病需切除子宮的情況較為常見，我國每年子宮切除術(shù)例數(shù)在280萬以上，而手術(shù)導(dǎo)致的盆底功能障礙如壓力性尿失禁(stress urinary incontinence, SUI)、陰道松弛脫垂、性生活質(zhì)量不滿意等嚴(yán)重影響子宮切除術(shù)后女性的生活質(zhì)量[1-2]。補中益氣丸補中益氣、升陽舉陷，臨床上用于輕中度子宮脫垂的輔助治療已多年。本研究采用生物反饋電刺激治療結(jié)合補中益氣丸，從壓力性尿失禁、盆底肌肉肌力及肌電位、肛提肌裂孔變化等方面觀察了二者聯(lián)合治療對腹式非脫垂子宮全切術(shù)后患者盆底功能康復(fù)情況的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2013年6—12月收治的住院行腹式非脫垂子宮全切除術(shù)患者108例，均有子宮全切除指征。排除盆腔器官脫垂者，有重大手術(shù)史(剖宮產(chǎn)、雙輸卵管結(jié)扎術(shù)除外)者，呼吸系統(tǒng)疾病(如慢性支氣管炎、支氣管哮喘等)、陰道出血、泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥、腎臟疾病、需要植入心臟起搏器者，合并惡性盆腔臟器腫瘤、癡呆或不穩(wěn)定癲癇發(fā)作者。隨機分為治療組和對照組，隨訪至術(shù)后12個月，治療組失訪 2例，對照組失訪2例，共有104例患者納入該研究。治療組52例，年齡39～51(45.35±2.72)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～30(24.82±7.11)kg/m2；妊娠次數(shù)(2.49±0.18)次；疾?。鹤訉m肌瘤30例，子宮腺肌病13例，子宮內(nèi)膜不典型增生3例，卵巢4例，盆腔膿腫2例。對照組52例，年齡40～52(44.65±2.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～31(25.25±7.08)kg/m2；妊娠次數(shù)(2.47±0.27)次,疾?。鹤訉m肌瘤28例，子宮腺肌病14例，子宮內(nèi)膜不典型增生5例，卵巢3例，盆腔膿腫2例。2組年齡、體質(zhì)量指數(shù)、產(chǎn)次比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均開腹行標(biāo)準(zhǔn)全子宮切除術(shù)。治療組術(shù)后3個月開始由專職康復(fù)醫(yī)師，利用法國PHENIX USB4神經(jīng)肌肉刺激儀進行個體化仿生物理治療，主要包括電刺激和生物反饋，指導(dǎo)患者按照生物反饋模塊收縮和放松盆底肌肉，進行盆底肌肉收縮功能基線值的檢測。一般每次治療20～30 min，每周2次，12次為1個療程；同時口服補中益氣丸(九芝堂股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z43020143)，每次8～10丸，每天3次，連服2個月。對照組僅進行個體化仿生物理治療，不服用藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 專職康復(fù)師在手術(shù)前、術(shù)后3個月、療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月對2組患者進行尿失禁及盆底功能的婦科-泌尿病例問卷調(diào)查(統(tǒng)計壓力性尿失禁發(fā)生率)及1 h尿墊試驗(測量1 h漏尿量)，利用盆底功能檢查儀檢查盆底肌肉肌力及肌電位值，同時經(jīng)會陰三維超聲檢查肛提肌裂孔面積(ALH，恥骨聯(lián)合內(nèi)側(cè)緣與恥骨內(nèi)臟肌內(nèi)側(cè)緣之間的面積)、陰道頂端脫垂情況(采用POP-Q定量分期法，測量C點，C點表示子宮切除后陰道頂端所處的最遠(yuǎn)端到處女膜緣的距離。因超聲看不到處女膜，故陰道頂端脫垂測量以陰道頂端為標(biāo)記點，以恥骨聯(lián)合后下緣的水平線為參考線，測量標(biāo)記點與該參考線的垂直距離)。壓力性尿失禁的診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)按照國際尿控制學(xué)會(ICS)1990年的標(biāo)準(zhǔn)：壓力性尿失禁的定義是腹壓突然增加導(dǎo)致尿液不自主流出，不是由逼尿肌收縮或膀胱壁對尿液的壓力引起的。主觀分度：尿失禁發(fā)生在咳嗽和打噴嚏時，至少每周發(fā)作2次為輕度；尿失禁發(fā)生在走路快等日?；顒訒r為中度；尿失禁在站立位時即發(fā)生為重度?？陀^分度：以尿墊試驗為基準(zhǔn)(根據(jù)其質(zhì)量的增加來評價尿失禁的程度)，1 h尿墊試驗小于2 g為輕度，1 h尿墊試驗2～10 g為中度，1 h尿墊試驗10～50 g為重度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本研究所取得數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，2組間比較采用獨立樣本t檢驗；定性資料采用率、百分比進行統(tǒng)計描述，采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組壓力性尿失禁發(fā)生情況 術(shù)前和術(shù)后3個月2組壓力性尿失禁發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月壓力性尿失禁發(fā)生率均低于術(shù)前和術(shù)后3個月(P均<0.05)，且治療組壓力性尿失禁發(fā)生率明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組壓力性尿失禁發(fā)生情況比較 例(%)

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

2.2 2組漏尿量比較 術(shù)前和術(shù)后3個月2組漏尿量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。2組療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月及術(shù)后12個月漏尿量均明顯低于術(shù)前及術(shù)后3個月(P均 < 0.05)；療程結(jié)束即時，2組漏尿量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后6個月及12個月治療組漏尿量明顯低于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2 2組漏尿量比較

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

2.3 2組盆底肌肉肌力及肌電位比較 術(shù)前和術(shù)后3個月2組肌力和肌電位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均 > 0.05)。治療后2組肌力和肌電位均較術(shù)前及術(shù)后3個月明顯增加(P均<0.05)，且治療組療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月及12個月肌力改善情況明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；療程結(jié)束即時，2組的肌電位值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而術(shù)后6個月、12個月治療組肌電位值明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3及表4。

2.4 2組肛提肌裂孔面積比較 術(shù)后3個月部分患者肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松且對稱性差，ALH稍增大，但與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，ALH縮小，與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)，且術(shù)后6個月、術(shù)后12個月均低于對照組(P均<0.05)。見表5。

表3 2組盆底肌力比較 例

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

表4 2組盆底肌電位值比較

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

表5 2組靜息狀態(tài)下ALH值比較

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

2.5 陰道頂端脫垂情況比較 2組隨訪至術(shù)后12個月無一例達(dá)到陰道頂端脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖部分患者術(shù)后3個月出現(xiàn)C點絕對值下降，但與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；療程結(jié)束即時、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，治療組C點絕對值明顯高于對照組(P均<0.01)。見表6。

表6 2組陰道頂端C點絕對值比較

注：①與術(shù)前及術(shù)后3個月比較，P<0.05。

3 討 論

全子宮切除術(shù)是臨床廣泛應(yīng)用的治療子宮良性疾病的常見術(shù)式。手術(shù)可經(jīng)腹、陰式和腹腔鏡3種途徑完成，術(shù)式不同，對盆底造成的損傷也有所不同。但無論何種手術(shù)方式均改變了盆底的解剖結(jié)構(gòu)，尤其是盆底支持結(jié)構(gòu)，不可避免地改變了盆腹腔壓力的分布和方向，長期施壓可導(dǎo)致盆底肌肉超負(fù)荷而損傷，肌肉肌力下降，尿失禁發(fā)生率增加[3]。Altman等[4]研究發(fā)現(xiàn)無論經(jīng)陰道或經(jīng)腹子宮切除術(shù)后，術(shù)第1年都會新出現(xiàn)或加重尿失禁的發(fā)生。同時Altman等[5]對手術(shù)后壓力性尿失禁風(fēng)險與子宮切除術(shù)之間的相關(guān)性進行了研究,發(fā)現(xiàn)手術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生風(fēng)險增高。羅軍等[1]和許園園等[2]研究也發(fā)現(xiàn)切除子宮后患者壓力性尿失禁發(fā)生率增加。而從解剖學(xué)角度分析，無論哪種手術(shù)方式，手術(shù)均需打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，難免會對周圍神經(jīng)纖維造成損傷，同時也可能導(dǎo)致膀胱、尿道的血流供應(yīng)受到影響；術(shù)中切斷了與宮頸相連的主骶韌帶，對膀胱側(cè)窩的副交感神經(jīng)及部分輸尿管外神經(jīng)纖維及盆叢神經(jīng)造成了損傷；同時手術(shù)可導(dǎo)致尿道膀胱連接處或逼尿肌的平滑肌纖維損傷，逼尿肌活性增高，術(shù)后常并發(fā)膀胱功能障礙，表現(xiàn)為膀胱麻痹和尿失禁等[6]。目前研究表明盆底康復(fù)訓(xùn)練可降低子宮全切術(shù)后壓力性尿失禁的發(fā)生率，提高盆底肌肉肌力[7-8]，但長期治療效果尚不令人滿意，因此仍需不斷尋找治療壓力性尿失禁更好的方法。

壓力性尿失禁屬于中醫(yī) “遺溺”“小便不禁”等范疇，基本病因是氣血不足、脾腎虧虛，或有肝郁不舒、濕熱下注等。依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“虛者補之、陷者舉之”為治療原則，以益氣升提固脫為主，而益氣升提法代表方為補中益氣丸。補中益氣丸由黃芪、黨參、甘草、升麻、柴胡、白術(shù)、當(dāng)歸組成，具有提氣補血、增強體質(zhì)的功能，方中黃芪、黨參能抑制組織內(nèi)單氨氧化酶活力，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，使白細(xì)胞數(shù)量增加，提高免疫力，調(diào)節(jié)合成代謝，吸收炎性病灶[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，2組治療后壓力性尿失禁發(fā)生率、漏尿量均明顯下降，患者肌力、肌電位值明顯提高，且治療組改善情況均優(yōu)于對照組，說明仿生物理治療聯(lián)合補中益氣丸的效果優(yōu)于單純仿生物理治療，與黃美施等[10]、王小紅等[11]研究結(jié)果一致。

本研究還利用會陰三維超聲成像技術(shù)清晰顯示了盆底肛提肌裂孔的解剖形態(tài)，分別測量了治療前后靜息狀態(tài)下ALH變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者肛提肌裂孔內(nèi)部結(jié)構(gòu)疏松且對稱性差，ALH增大，治療后肛提肌裂孔內(nèi)結(jié)構(gòu)完整緊湊，ALH縮小，陰道殘端C點絕對值隨時間延長降低，但治療組效果相對更明顯、更持久，這說明補中益氣丸可改善患者身體機能。Dietz[12]用三維超聲對肛提肌裂孔的長度和寬度進行測量，也認(rèn)為肛提肌裂孔的大小與盆腔臟器脫垂程度有明顯相關(guān)性。由于超聲檢查安全可靠、無創(chuàng)無痛苦且費用低，可以為盆底結(jié)構(gòu)成像研究和臨床應(yīng)用提供一個新的平臺，但目前國內(nèi)關(guān)于超聲盆底肌力評估法仍處于初步研究階段，本研究僅初步觀察了靜息狀態(tài)下ALH變化，對于腹壓增加狀態(tài)下(如valsava動作)、縮肛狀態(tài)下ALH變化未進行更深入地研究。

綜上所述，全子宮切除術(shù)后給予補中益氣丸配合仿生物理治療可明顯降低壓力性尿失禁發(fā)生率，增強盆底肌肉的收縮能力，改善盆底功能受損癥狀，而且療效更持久穩(wěn)固，加之中藥價格便宜，可在臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量不夠大，觀察時間不夠長，擴大樣本后，是否能取得較滿意的療效仍需進一步研究。

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Effect of biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill on the female pelvic floor function after total abdominal hysterectomy

LUO Xiaomei, LUO Yingchun, YANG Jing,XIE Donghua, LUO Jun, ZENG Haiyan, LUO Yan, LIU Li

(The Maternal and Child Healthcare Hospital of Hunan province, Changsha 410008, Hunan, China)

Objective It is to analyze the effect of biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill on the female pelvic floor function after abdominal non-prolapsed total abdominal hysterectomy.Methods 108 undergoing abdominal non-prolapsed total abdominal hysterectomy were randomly divided into treatment group and control treatment: the treatment group was treated with biofeedback and low frequency electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill, while the control group were treated with low frequency electrical stimulation and biofeedback therapy only.The occurrence of stress urinary incontinence before operation, in 3 months after operation, at the end of treatment course, in 6 and 12 months after operation in both groups were counted and the pelvic muscle force and myoelectric potential, anal levator hiatus, prolapse of top of vagina were observed.Results After treatment, the occurrence and quantity of stress urinary incontinence were decreased, and pelvic muscle force and myoelectric potential were increased significantly in both groups, and the improvements in treatment group were better than those in control group (P<0.05 orP<0.01).On the other hand, the construction was complete and close in anal levator hiatus while the area decreased in both groups, compared with that before treatment, the differences were significant (P<0.05), and the decrease was more significant in treatment group than that in control group (P<0.05).The absolute values of C point at the end of treatment course, in 6 and 12 months after operation in treatment group were higher than those in control group (P<0.05).Conclusion Biofeedback and electrical stimulation combined with Buzhong Yiqi Pill could effectively low down the occurrence of stress urinary incontinence, strengthen pelvic muscle force, delay down moving of top of vagina, and the improving effects on pelvic floor dyssynergia were more durable.

electrical stimulation; biofeedback; total abdominal hysterectomy; urinary stress incontinence; pelvic floor muscle force

羅曉梅，女，副主任醫(yī)師，博士在讀，研究方向為女性盆底功能障礙性疾病的診治。

湖南省中醫(yī)藥管理局課題(2014119)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.20.002

R0713.42

A

1008-8849(2015)20-2171-04

2015-02-28