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    重癥顱腦損傷昏迷患者安全干預(yù)及效果觀察

    2015-02-03 09:04:47郭珊珊
    醫(yī)學(xué)信息 2015年2期
    關(guān)鍵詞:昏迷顱腦損傷

    郭珊珊

    摘要:目的 通過對52例重型顱腦損傷患者的安全干預(yù),探討針對重型顱腦損傷患者的最佳干預(yù)策略,減少因顱腦損傷引起的病殘致死率,提高患者生活質(zhì)量。方法 將2012年1月~2013年2月入住重癥監(jiān)護室的52例重度顱腦損傷昏迷患者作為研究對象,其中包括男性47例,女性5例,有責任護士負責填寫每位患者的《重癥監(jiān)護室患者護理記錄》,護士如實記錄對患者進行干預(yù)措施。結(jié)果 52例重度顱腦損傷昏迷患者中,交通事故22例,腦出血14例,顱內(nèi)腫物9例,腦挫裂傷5例,高空墜落2例,通過觀察患者的各項生命體征、意識狀態(tài)和瞳孔變化采用針對性安全干預(yù),主要包括對眼睛和口腔、皮膚、高熱處理、泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸道、神經(jīng)功能干預(yù)措施后,恢復(fù)良好者15例,所占比例為28.8%,中殘者29例,占55.8%,重殘4例,5.8%,植物狀態(tài)1例,占1.9%,死亡5例,占7.7%。結(jié)論 對患者進行全方位的針對性的整體干預(yù),盡可能降低病死率,減少病殘率,提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療原發(fā)傷、保護和恢復(fù)功能的同時,加強營養(yǎng)支持,以增加機體抵抗力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率。

    關(guān)鍵詞:顱腦損傷;昏迷;安全干預(yù)

    顱腦損傷在醫(yī)學(xué)上共分3個等級:①一級:稱為顱腦損傷Ⅰ級,即輕度顱腦損傷,指受傷當時有昏迷,昏迷時間在30min以內(nèi),且顱腦螺旋CT多次掃描均無異常發(fā)現(xiàn)者;②二級:中度顱腦損傷。指當時有昏迷,昏迷時間大于30min,而小于1h,顱腦螺旋CT檢查提示有出血或水腫區(qū)者;③三級:重度顱腦損傷,指昏迷時間大于1h以上甚或持續(xù)昏迷,伴生命體征紊亂,顱腦螺旋CT檢查提示:有出血或水腫或腦干區(qū)低密度影像,這一類患者死亡率較高,如若腦干損傷,死亡率可達50%或以上。重型顱腦損傷主要指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干傷或顱內(nèi)血腫,昏迷在6h以上,意識障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷,有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征及生命體征改變。

    昏迷按反應(yīng)程度可分為淺昏迷和深昏迷,淺昏迷:無自主運動,對周圍事物以及聲、光等刺激均無反應(yīng),但對強烈的疼痛刺激(如壓迫眶上神經(jīng))仍可有痛苦表情及防御反射;其他如咳嗽、吞咽、瞳孔、角膜等反射仍存在,呼吸、血壓、脈搏一般無改變,大小便失禁或潴留,有時可見譫妄或躁動。深昏迷:對各種刺激均無反應(yīng),瞳孔、角膜反射遲鈍或消失,咳嗽、吞咽反射及腱反射消失,呼吸不規(guī)則,血壓開始下降,大小便多失禁等。

    1 資料與方法

    1.1一般對象 2012年1月~2013年2月入住重癥監(jiān)護室的52例重度顱腦損傷昏迷患者中,包括男性47例,女性5例;年齡25~72歲,平均(42.6±5.8)歲,住院天數(shù)21~75d,平均(52.3±6.7)d?;颊呋杳圆∫颍航煌ㄊ鹿?2例,腦出血14例,顱內(nèi)腫物9例,腦挫裂傷5例,高空墜落2例。責任護士負責填寫每位患者的《重癥監(jiān)護室患者護理記錄》,如實記錄給患者進行干預(yù)的措施。

    1.2干預(yù)措施

    1.2.1病情觀察

    1.2.1.1嚴密觀察各項生命體征變化,如體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化,是反應(yīng)病情變化的重要指標之一,如出現(xiàn)血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢,多提示腦疝的早期表現(xiàn)。注意意識、瞳孔、肢體活動的改變以及缺氧情況有無變化,注意氣道是否通暢,注意分泌物的性狀,發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師,并及時采取標本做好化驗檢查的準備工作。監(jiān)測電解質(zhì)、腎功能、肝功能及血氣分析,為臨床診斷治療提供及時可靠的依據(jù)。詳細記錄患者液體和脫水劑的出入量,對高血壓及心腎功能不全患者控制輸液速度及輸液量,并配合相應(yīng)的治療方法

    1.2.1.2意識狀態(tài) 意識的改變與腦損傷的輕重程度密切相關(guān),它標志著病情的好轉(zhuǎn)或惡化,觀察時采用相同程度的語言和痛刺激,對患者的反應(yīng)做出動態(tài)分析,通過格拉斯評分來判斷意識障礙程度,為早期診斷治療提供依據(jù)。15~30min觀察1次并記錄。

    1.2.1.3瞳孔變化 瞳孔的改變對判斷病變部位具有重大意義,應(yīng)注意雙側(cè)瞳孔的直徑是否等大、等圓,15~30min鐘觀察1次并記錄。

    1.2.1.4生命體征 床邊行心電監(jiān)護,嚴密觀察生命體征。通過心電監(jiān)測,往往可發(fā)現(xiàn)心電圖改變與顱腦損傷的嚴重程度成正比,腦外傷越嚴重,心律失常的發(fā)生也越早;血壓升高、呼吸淺慢、脈搏慢而有力常提示顱內(nèi)壓升高;血壓下降常提示循環(huán)功能不良,尤其是中樞受損;體溫升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染;體溫低,四肢厥冷,提示有休克可能。

    1.2.2基礎(chǔ)干預(yù)

    1.2.2.1呼吸道干預(yù)建立人工氣道,保護呼吸道通暢,防止肺部感染是搶救重型顱腦損傷患者最關(guān)鍵的一步。

    1.2.2.2氣管切開干預(yù)重型顱腦損傷患者由于傷后顱內(nèi)壓升高,呼吸中樞抑制甚至喪失自主呼吸,加重腦缺氧,進而加重腦水腫。氣管切開術(shù)是一種緊急情況下建立人工氣道的急救手術(shù),可以第一時間重建呼吸功能,恢復(fù)肺通氣,防治分泌物、嘔吐物引起的窒息,已成為搶救重型顱腦損傷的常用措施。氣管切開的患者,失去了上呼吸道的溫化和濕化功能,容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。氣道濕化可以使氣管處于近似于生理化狀態(tài),充分改善呼吸道的濕化環(huán)境,保持呼吸道對濕度的生理需求。我們采用的是微泵控制持續(xù)濕化法,先將慶大霉素8萬單位、糜蛋白酶4000U、地塞米松針5mg加入50mL生理鹽水中配置成濕化液,然后將濕化液固定在微泵上,另一頭用輸液器細管固定在氣管套管內(nèi)3cm處,將速度調(diào)整為每小時6mL,8h左右推完,每個班次更換一次即可。使用微泵持續(xù)濕化,對氣管刺激小,可避免開放、間歇滴藥所致的醫(yī)源性感染,且操作簡單方便。

    經(jīng)常檢查氣管切開傷口周圍皮膚有無感染或濕疹,嚴格無菌操作,每日用雷佛奴爾仔細清潔導(dǎo)管周圍皮膚后再更換消毒紗布,如敷料污染,及時給予更換。用無菌紗布擦拭套管外口分泌物,保持套管的清潔,避免咳出的痰液附著于管口形成干痂,堵塞呼吸道;氣管內(nèi)套管(金屬)每班取出清洗并消毒1次,煮沸消毒法是臨床上較為便捷的消毒方法,但煮沸用的器皿應(yīng)一人一用一消毒,將套管刷洗干凈后,放入器皿中,待水開后計時,消毒時間為10~15min。觀察患者有無出現(xiàn)呼吸困難癥狀、血氧飽和度下降等,如果出現(xiàn)上述情況應(yīng)立即拔出氣管套管檢查,清潔消毒后再置人;氣管套管要固定牢固,其松緊以恰能插入1指為宜。

    1.2.2.3吸痰干預(yù)因腦損傷而出現(xiàn)昏迷的患者,由于舌肌松弛、舌根后墜,咳嗽反射消失,下氣道分泌物積滯,極易出現(xiàn)窒息和墜積性肺炎等并發(fā)癥。吸痰要嚴格無菌操作,吸痰管每次要更換,口、鼻腔與氣管吸痰必須分開。嚴密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度的情況,做到及時、適時、有效地吸痰。吸痰動作要迅速、輕柔、準確,吸痰前后要給予高流量氧吸人。拔出導(dǎo)管時要慢慢旋轉(zhuǎn),兩次吸痰之間應(yīng)重新給患者吸氧,使患者得到休息,防止出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽,血氧過低、低血壓等不良反應(yīng)。除應(yīng)及時吸收痰液外,還應(yīng)在病情穩(wěn)定允許的情況下,協(xié)助患者翻身叩背,2~3h翻身叩背1次;痰多而黏稠不易排出時,定時超聲霧化吸人,稀釋痰液,以便及時排出,保持呼吸道通暢,減少和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

    1.2.2.4眼睛和口腔干預(yù)我們用含有生理鹽水的棉球擦洗患者的口腔,擦洗2次/d,同時每天都為患者清洗眼角并給其滴注眼藥水,以防止其患上角膜炎和口腔炎。

    1.2.2.5進行皮膚干預(yù)大多數(shù)重型顱腦損傷患者都需要長期臥床,為避免此類患者發(fā)生褥瘡,我們定時給其翻身,在其身下墊上軟墊,并經(jīng)常為其按摩身體受壓的部位。對存在尿失禁或出汗多的患者,我們還會經(jīng)常為其更換床單,保持其床單的平整和干燥。

    2.2.6泌尿系統(tǒng)干預(yù)大多數(shù)重型顱腦損傷患者都需要長期留置導(dǎo)尿管,為了避免此類患者出現(xiàn)尿路感染,我們使用生理鹽水或呋喃西林溶液為其進行膀胱沖洗,沖洗2次/d,同時定期更換引流袋和導(dǎo)尿管。此外,護理人員還要注意觀察患者尿的顏色、性質(zhì)和量的變化,若發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生。

    1.2.2.7高熱患者的干預(yù)重型顱腦損傷患者發(fā)生高熱的原因主要有以下兩種:①由丘腦下部損傷或腦干損傷引起的中樞性高熱,②由顱內(nèi)感染引起感染性高熱。高熱可加重患者大腦的損傷,因此護理人員必須對出現(xiàn)高熱的患者予以及時的治療。一般情況下,對發(fā)生中樞性高熱的患者應(yīng)對其進行藥物降溫和物理降溫。對發(fā)生感染性高熱的患者應(yīng)給其注射抗生素,同時輔以物理降溫。

    1.2.2.8消化道干預(yù)對昏迷時間在3d以上的重型顱腦損傷患者,應(yīng)給其下胃管并進行鼻飼。在進行鼻飼前,護理人員應(yīng)先抽凈患者胃內(nèi)殘存的食物,同時觀察其胃管是否脫出,其胃內(nèi)是否存在出血。在注入食物時,食物的溫度不可過高或過低。食物的溫度若過高會損害患者的食管和胃黏膜,食物的溫度若過低會引起消化不良。

    1.2.2.9體位對顱腦損傷或手術(shù)的患者,給予床頭抬高15~30°頭偏向一側(cè),有利于靜脈回流減輕腦水腫,降低顱內(nèi)壓,增加肺部通氣量,并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。

    1.2.2.10神經(jīng)功能恢復(fù)的干預(yù)昏迷或長期臥床病員,由于活動少,容易發(fā)生肌腱、韌帶退休和肌肉萎縮,關(guān)節(jié)日久不動也會強真而失去正常功能,所以護理病員時應(yīng)注意保持肢體的功能位置,給患者按摩、幫助患者做肢體的被動運動,促進肢體的血液循環(huán),增加肌肉張力,防止關(guān)節(jié)攣縮,幫助恢復(fù)功能,也可預(yù)防下肢深部靜脈血栓的形成。

    1.3干預(yù)效果評價 ①良好:恢復(fù)良好,可以進行正常日常生活;②中殘:遺留部分神經(jīng)或精神障礙,個人生活基本可以自理;③重殘:意識清楚,但生活需要他人協(xié)助;④植物狀態(tài):長期臥床昏迷,臨床癥狀、體征無變化;⑤死亡。

    1.4統(tǒng)計學(xué)方法 使用spss13.0軟件將數(shù)據(jù)錄入計算機,并進行統(tǒng)計學(xué)分析。

    2 結(jié)果

    實施有針對性的綜合干預(yù)后,52例患者中,恢復(fù)良好者15例(28.8%),中殘者29例(占55.8%),重殘4例(5.8%),植物狀態(tài)1例(占1.9%),死亡5例(占7.7%),如圖1。

    3 討論

    3.1重型顱腦損傷患者的病情復(fù)雜、變化快,對護理工作要求高,護理人員必須了解顱腦損傷基礎(chǔ)知識及護理要點。一般認為顱腦損傷的發(fā)生機制為:起初僅為部分性損傷,在數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)會出現(xiàn)繼發(fā)性損害,在元血腫的損傷后24~36 h會出現(xiàn)急性細胞毒性水腫,也有少數(shù)為血腦屏障損害引起的血管性水腫,這些都是導(dǎo)致顱腦損傷及顱內(nèi)壓增高的原因。所以,密切觀察患者瞳孔、神智變化,提前預(yù)判腦疝的發(fā)生,報告醫(yī)生及時處理腦疝是護理工作重點之一。重型顱腦損傷時機體處于應(yīng)激狀態(tài),體內(nèi)存在嚴重的高代謝反應(yīng),包括高能量代謝、高分解代謝和高血糖,高代謝反應(yīng)耗竭體內(nèi)儲存的能源,損害機體組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能,使傷殘率和病死率升高,故早期的營養(yǎng)補給在重型腦損傷患者中顯得尤為重要。

    3.2對重型顱腦損傷患者安全干預(yù)方面,需積極預(yù)防治療過程中并發(fā)癥的出現(xiàn),需加強基礎(chǔ)護理和氣道護理的規(guī)范性及科學(xué)性:維持患者合理體位,形成體位引流,減低顱內(nèi)高壓的發(fā)生率;睡臥氣墊床,多予翻身拍背、輕柔吸痰,提高氣道管理有效度,預(yù)防肺部感染及壓瘡的發(fā)生;聯(lián)合物理降溫,必要時予藥物性降溫,可使患者體溫調(diào)節(jié)中樞更快恢復(fù)正常,減少腦組織缺氧發(fā)生。對患者進行全方位的整體護理,全面地觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,抓住護理要點做好各項工作,盡可能降低病死率,減少病殘率,提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療護理原發(fā)傷、保護和恢復(fù)功能的同時,加強營養(yǎng)支持,以增加機體抵抗力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率[1-9]。

    4 結(jié)論

    對患者進行有針對性的整體安全干預(yù)措施,能夠全面地觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)病情變化,并且能夠抓住干預(yù)要點做好各項工作,盡可能降低病死率,減少病殘率,提高患者的生活質(zhì)量和自理能力。在治療干預(yù)原發(fā)傷、保護和恢復(fù)功能的同時,能夠加強營養(yǎng)支持,以增加機體抵抗力,減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率。

    參考文獻:

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    [3]夏冬靈,林國青,丁桂芝.呼喚式護理干預(yù)在重型顱腦損傷昏迷患者中的應(yīng)用[J].臨床護理雜志,2009,8(1):22-23.

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    [9]刁小珍.氣管切開護理體會[J].中國當代醫(yī)藥,2010,17(14):85-86.

    編輯/蘇小梅

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