電子病歷在臨床上的應用

吳建峰

摘要：目的 從電子病歷的發(fā)展現(xiàn)狀，探討電子病歷在臨床上應用的意義。方法 從我院電子病歷應用的歷程上，解析電子信息化的發(fā)展。結果 電子病歷作為電子信息化的一種手段，為醫(yī)學信息化打開了大門。結論 電子病歷開啟了臨床醫(yī)學電子信息化征程，極大地提高了效率。

關鍵詞：電子病歷；臨床應用；醫(yī)學信息化

隨著計算機的普及和數(shù)字化的迅猛發(fā)展，電子計算機在人的生活中發(fā)揮越來越大的作用。作為生活的一種工具，電子計算機已經(jīng)在生活中得到普及。但作為社會最基本和最重要的醫(yī)學，本應該站在社會發(fā)展的最前沿的生命科學，接觸到臨床工作后，發(fā)現(xiàn)作為臨床工作的基礎--病歷作為記錄和研究醫(yī)學診治的手段，仍停留在手工階段。直到近三四年，河南省的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)自上而下，從省級醫(yī)院向地市級醫(yī)院再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，才開始將電子病歷納入日常臨床工作應用。

從我了解的情況，計算機應用到臨床醫(yī)學，是經(jīng)歷很長階段。剛開始 是醫(yī)院信息化管理，即醫(yī)學行政、醫(yī)學人事、醫(yī)學賬務、醫(yī)院藥物和后勤物質供應管理信息化。在我院表現(xiàn)為，2006年以前僅將電子計算機作為收費、會計和行 政工具，2006年才將計算機普及到科室護士站，作為護士站記賬的手段。而這時候電子計算機在生活中已得到普及，電子病歷將很快替代目前的手工書寫，當時我是這么想的。原因之一，電子病歷能將目前醫(yī)生日常醫(yī)療文書，往往被大家喻為的"天書"，變成人人能看懂的電子文書[1]。而這指日可待的事情，最后遲遲不見施行?？赡艿脑蛭蚁胗袃蓚€方面：①因為電子病歷將病歷書寫大大的簡化，造成電子病歷很容易篡改和數(shù)據(jù)丟失。尤其是在那些年，電腦病毒肆虐成為新聞重點，對電子病歷的實施帶來了巨大的挑戰(zhàn)；②資深的專家教授，因為對電子計算機這個新生事物的知識缺乏，對電子計算機有抵制作用。如果醫(yī)療日常工作全部采用電子計算機，他們應用不了，將直接影響到日常的醫(yī)療工作。所以直到2012年左右，隨著電子計算機滲透進人生活的方方面面，電子病歷才開始引入臨床工作。進行電子病歷書寫。在這實施過程中我們可以看到，在臨床病歷和護理文書書寫時，年齡大的醫(yī)生護士，對電子病歷這一新生事物的出現(xiàn)，遠遠沒有年輕醫(yī)生護士接受的順利和操作的熟練。在日常工作中，他們指導年輕的一代，而在電子化過程，年輕者則是他們的老師?？偸悄贻p醫(yī)務人員先學習和應用，然后再教給他們，甚至有的最終還是讓年輕醫(yī)務人員來替代他們進行電子病歷文書的書寫。

電子病歷的實施歷程是這樣，那電子病歷是什么？它有什么好處？這是每個談及電子病歷應用不可回避的問題。它是醫(yī)務人員記錄的有關患者和醫(yī)護狀況的終身電子信息載體。它的優(yōu)勢在于電子信息的共享和應用，信息內容完整，含量豐富，可以記錄醫(yī)療操作的時間地點，可以具體到某時某分，用時間的方式，記錄患者在某一時間里患者的情況和接受的醫(yī)療治療措施。隨著電子病歷在臨床工作中的應用，我們可以清楚的看到帶來的好處。

1可以極大的提高我們的工作效率

以前我們手寫病歷的話，一個人一天寫2～3份病歷，我們已經(jīng)手已累得不行。而現(xiàn)在我們用電子病歷，一天寫6～8份病歷，甚至更多，也不覺得累。其原因在于我們的病歷有固定的格式。很多疾病的發(fā)生發(fā)展，尤其是多發(fā)病、常見病，病情都是大同小異。在病歷書寫上有很多重復的地方，比如體格檢查的體征，在沒有陽性體征的情況下，往往是千篇一律。而這電子病歷正是利用復制去簡化這些中間步驟，減少了寫作時間，極大的提高了效率，節(jié)省出更多的時間用于我們對病情的診斷和治療上，以及和患者、家屬對病情的交流上等等[2]。

2實現(xiàn)醫(yī)療信息的重復利用，為患者既往疾病提供可靠的依據(jù)

我們隨時可以從計算機上查閱電子病歷，了解患者以往的病情、治療手段。如果患者多次住院，能客觀、完整、連續(xù)地記錄，可以動態(tài)地觀察患者病情的演變。同時，目前治療時可參考以前的治療手段，采用更好的處理措施。這樣，科學、系統(tǒng)、連續(xù)的治療，在以往都是可望不可及的。如果在以往，對于我們治療過患者，只有處理過的印象。我們的大腦不可能記住治療過程中具體的細節(jié)，更記不住以前具體的病情和治療手段。再次來看病時，我們往往需要重新開始審視病情，詢問以前的病情和診治經(jīng)過，浪費了精力和時間。而通過患者和家人來回憶當時對疾病的就診治療，尤其因為他們對患者疾病認識的不足或醫(yī)療知識的缺乏，往往說不清楚，不能提供真實、祥盡的資料來供我們參考。而現(xiàn)在，我們通過電子病歷的調閱，對既往的病情和治療，一目了然。電子病歷的記錄，可以具體到患者某一天某時某分，由我們醫(yī)生通過查詢，找到當時對患者當時就診情況的描述和采取的檢查、藥物治療，為目前患者病情的治療方案提供參考，避免走錯路和彎路。同時，對某種疾病的病例采取的一系列檢查治療措施，我們可以從統(tǒng)計學上進行歸納、總結和探討，為我們在以后的工作中采取更有效、更直接的辦法提供了新的思路和方法[3]。

3可以通過電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)資源共享

小的層面上，在一個醫(yī)院里，1例患者在一個科室反復住院，而值班的是不同醫(yī)生；或者在多個科室住過，所患的疾病不同，通過醫(yī)院內部的病歷查詢系統(tǒng)，我們可以隨時調閱以往的電子病歷，查看患者以前患的具體是什么病，治療的情況如何，從而實現(xiàn)病歷的循環(huán)使用。在大的層面，在不同的醫(yī)院之間。比如：患者在市縣級醫(yī)院看病，采取了什么檢查和治療，因為治療效果不好，現(xiàn)在到省級醫(yī)院就診，我們該怎么治。這時候我們可以通過電子病歷的查詢，知曉患者以往的檢查和用藥。可以避免重復檢查和用藥，以及減少由此產生的費用問題。但目前醫(yī)院內部的平臺可以實現(xiàn)，醫(yī)院之間這個平臺還有待下一步的發(fā)展去實現(xiàn)。不管怎樣，通過電子病歷的查詢，可以對患者以往的就診情況和治療情況進行連續(xù)的、科學的評估，為采取更好的治療措施奠定了基礎，可以極大了減少醫(yī)療資源的浪費。

4可以長期、大量、準確地保存信息，為我們開展各種醫(yī)學研究和統(tǒng)計工作，提高科研水平和管理水平提供了可靠的依據(jù)

醫(yī)學研究需要我們通過實踐中在大量的、可靠的數(shù)據(jù)獲得。如何能從我們治療過的患者中取得某些疾病的臨床資料，總結經(jīng)驗教訓，需要病歷提供客觀、真實的信息。在電子病歷出現(xiàn)之前，我們需要手工去統(tǒng) 計這些信息，耗費了大量的人力物力，而有時候因為這些信息的繁瑣，總會出現(xiàn)這樣或那樣的疏忽和吡漏，得來的數(shù)據(jù)往往欠缺真實性和客觀性，相對于嚴謹?shù)目茖W 研究，將會產生或大或小的影響，甚至導致錯誤的結論。而能過電子病歷系統(tǒng)的功能，可以將這些信息迅速、準確地反饋給我們。目前我們所應用的門診電子病歷的查詢功能，如查一個月門診患者的人數(shù)、費用、某種疾病的數(shù)量，通過按日期查詢，不到通過電子病歷系統(tǒng)，我們可以在數(shù)秒中搜索出來，這在以往是不敢想象的。

目前的電子病歷還不是盡善盡美的，在應用過程中還有著這樣或那樣的不足。例如一：在臨床應用過程中，病程合并過程中出現(xiàn)排列不整，順序不對；例如二在疾病診治過程中，門診電子病歷有處方套餐，但還不沒有收費套餐，在搶救患者時還要我們醫(yī)生去一條一條的按項目去錄入計算機，為我們的診治帶來的仍有時間的耽擱。例如三：我們在重復記錄時，習慣用復制、粘貼，在更改時可能出現(xiàn)遺漏，甚至前后不通順。如何去減少這些錯誤，目前需要我們在提交病歷時重新審閱，從頭至尾再次將其理順，防止出現(xiàn)前后不一致，甚至矛盾。而這一旦發(fā)生，在目前醫(yī)患關系嚴峻的情況下來說往往是致命的，容易讓人抓住把柄，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。例如四：我們的寫作模板是固定不變的，而我們面對的患者是千變萬化的。比如模板上患者的婚姻狀況是已婚，而這個人是未婚或喪偶，就需要我們去改動，而有的時候往往因為遺漏或疏忽，就會導致錯誤的發(fā)生。能不能發(fā)明某種軟件去檢查出來，提示這些錯誤讓我們來改正，都是需要解決的問題。如何能更快更好地為臨床應用服務，這是電子病歷發(fā)展的方向。相信不久的將來，隨著電子病歷的完善，電子病歷將在臨床工作中應用得越來越好。

總之，電子病歷雖然還有些不足，但是在協(xié)助醫(yī)務人員開展臨床工作，提高工作效率，提升醫(yī)療質量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療科研水平，可以發(fā)揮巨大的作用。對于人類最重要的生命科學這項事業(yè)來說，是醫(yī)學信息化的過程的第一步，就像一把鑰匙，為我們打開了醫(yī)學電子信息化的大門，讓臨床醫(yī)學踏上電子信息時代的征程。

參考文獻：

[1]周靜，張進，巫曉蓉，等.電子病歷系統(tǒng)在醫(yī)院臨床工作中的運用優(yōu)勢[J].中外健康文摘，2009，6（26）：197，323.

[2]鄒湘蓉.電子病歷在臨床應用中的探討[J].當代醫(yī)學，2012，18（12）：36-37.

[3]朱冉.電子病歷在臨床應用中的探討[J].中國民族民間醫(yī)藥，2010，19（12）：177.

編輯/孫杰