公立醫(yī)院常用績效評(píng)價(jià)方法公平性研究

■ 潘 莉 劉曉星 馬文紅 王志剛

公立醫(yī)院常用績效評(píng)價(jià)方法公平性研究

■ 潘 莉①劉曉星①馬文紅①王志剛②

績效評(píng)價(jià) 公平性 RBRVS DRGs CMI

公立醫(yī)院常用的績效評(píng)價(jià)方法有十余種，任何一種方法都有局限性。在確定公立醫(yī)院績效的公益性導(dǎo)向后，需從規(guī)則和結(jié)果兩個(gè)角度評(píng)估內(nèi)部績效評(píng)價(jià)方法的公平性。研究認(rèn)為單一使用任何一種方法在公平性上均會(huì)存在偏差，通過以一種方法為基礎(chǔ)，整合多種方法建立一個(gè)公平的績效評(píng)價(jià)體系是可行的選擇。

Author’s address：Shandong Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine， No.1636， Jingshi Road， Jinan， 250011， Shandong Province， PRC

1 引言

當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)制度的改革和醫(yī)保政策的限制，造成一線醫(yī)護(hù)人員超負(fù)荷工作，但績效分配制度卻難以體現(xiàn)［1］，期望通過研究分析各種績效工具和方法，盡可能在評(píng)價(jià)方法上體現(xiàn)公平性。外部公平性受制于國家政策、法規(guī)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地區(qū)和文化的因素，而內(nèi)部公平性與醫(yī)院的績效評(píng)價(jià)方法高度相關(guān)，選擇一個(gè)什么樣的評(píng)價(jià)體系，才能既滿足實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理目標(biāo)要求，又滿足內(nèi)部公平性的約束，是一個(gè)需要深入研究的問題。

2 醫(yī)院常用的績效方法

績效管理方法有數(shù)十種，醫(yī)院常用的績效方法也有十余種。為便于研究，我們從管理角色的維度和工作量評(píng)價(jià)維度進(jìn)行分類，可以分成以下幾類。

2.1 管理角色維度

2.1.1 財(cái)務(wù)角度的評(píng)價(jià)方法。收支節(jié)余法是醫(yī)院最常用的方法。計(jì)算公式通俗易懂，本質(zhì)上是將臨床科室當(dāng)成企業(yè)事業(yè)部，以經(jīng)營利潤為核心考核科室或個(gè)人的工作績效。多數(shù)醫(yī)院會(huì)按以下公式計(jì)算，其中藥品不計(jì)入收入項(xiàng)，x%和y%在不同醫(yī)院或同一所醫(yī)院不同科室數(shù)值不同。

績效工資計(jì)算公式：（直接收入×100%+間接收入×x%-成本）×y%

績效費(fèi)率制是近幾年醫(yī)師費(fèi)概念引入境內(nèi)后開始使用的一種績效評(píng)價(jià)方法。這種方法本質(zhì)上與收支節(jié)余法是同一類，都是基于收入的核算方法。原則上只計(jì)算醫(yī)生直接收入，不計(jì)算開單給第三方科室，如檢查、化驗(yàn)等間接收入。對(duì)直接收入，依據(jù)醫(yī)生的參與程度和項(xiàng)目難度，給予不同的績效提取參數(shù)（績效費(fèi)率）。對(duì)藥品、材料不給醫(yī)生任何提成。

示例計(jì)算公式如下：（醫(yī)師親自操作的高難度項(xiàng)目收入×35%+醫(yī)師親自操作的中等難度項(xiàng)目收入×25%+其他醫(yī)師需要親自操作的項(xiàng)目收入×20%+醫(yī)師指導(dǎo)操作的項(xiàng)目收入×15%+醫(yī)師判讀的項(xiàng)目收入×10%）-可控成本

2.1.2 戰(zhàn)略角度的評(píng)價(jià)方法。從高層管理者的角度，把醫(yī)院中長期發(fā)展目標(biāo)分解成年度目標(biāo)、科室目標(biāo)進(jìn)行考核。流行的工具和方法有以下幾種。

平衡計(jì)分卡（BSC）。這種方法平衡醫(yī)院的財(cái)務(wù)、非財(cái)務(wù)，短期和長期目標(biāo)，考慮內(nèi)部評(píng)價(jià)和外部評(píng)價(jià)的目標(biāo)，并分成財(cái)務(wù)、顧客、內(nèi)部管理、創(chuàng)新與成長4大類指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)醫(yī)院績效水平。本質(zhì)是一種構(gòu)建和分解戰(zhàn)略指標(biāo)體系的工具和方法。

績效工資計(jì)算公式：∑（指標(biāo)得分×指標(biāo)權(quán)重）/所有指標(biāo)應(yīng)得總分×其他方法計(jì)算出的績效工資總額，或：

∑（指標(biāo)得分×指標(biāo)權(quán)重）×每分價(jià)格

關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法（KPI）。源于戰(zhàn)略管理工具關(guān)鍵成功要素（CSF），通過標(biāo)桿學(xué)習(xí)對(duì)標(biāo)管理，依據(jù)同行業(yè)標(biāo)桿醫(yī)院的CSF建立醫(yī)院內(nèi)部的KPI。當(dāng)前醫(yī)院多依據(jù)管理需要，從大量的綜合管理指標(biāo)中，提取出一部分重要指標(biāo)作為KPI用于績效評(píng)價(jià)。選取原則應(yīng)當(dāng)是關(guān)鍵的、客觀的、可反饋的?？冃ЧべY計(jì)算公式與平衡計(jì)分卡類同。

2.1.3 人力資源角度的評(píng)價(jià)方法?？冃Ч芾硎侨肆Y源管理的一個(gè)重要分支，從人力資源管理角度出發(fā)，有多種績效管理方法。經(jīng)典的有分類法（圖表評(píng)估、目錄清單評(píng)估）、比較法、關(guān)鍵事件法、行為錨定法、目標(biāo)管理法、崗位系數(shù)法［2］等。國內(nèi)醫(yī)院常用的是崗位系數(shù)管理和崗位任期目標(biāo)管理法，主要用于行政管理人員的績效評(píng)價(jià)。行政管理人員的崗位系數(shù)評(píng)價(jià)，簡單的可使用28因素、36因素法，復(fù)雜一些的可選用專業(yè)的崗位評(píng)價(jià)工具，如美世國際法、六因素法、海氏法。績效工資計(jì)算公式示例如下：

崗位系數(shù)×每系數(shù)績效工資額×崗位任期目標(biāo)完成率

每系數(shù)績效工資額=全院行政管理人員績效工資總額/全院行政管理人員總崗位系數(shù)

2.2 工作量評(píng)價(jià)維度

主要包括工作負(fù)荷法、相對(duì)價(jià)值尺度法（RBRVS，Resource-Based Relative Value Scale）、服務(wù)量法、診斷相關(guān)分組法（DRGs）和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)（CMI，Case Mix Index）法。

工作負(fù)荷法常用于護(hù)理、醫(yī)技部門的績效評(píng)價(jià)，在護(hù)理團(tuán)隊(duì)績效評(píng)價(jià)中，護(hù)理工時(shí)制也是一種工作負(fù)荷方法。工作負(fù)荷理論認(rèn)為超過標(biāo)準(zhǔn)工作時(shí)間的80%以上即超負(fù)荷工作，應(yīng)當(dāng)給予績效工資激勵(lì)。

相對(duì)價(jià)值尺度法（RBRVS）。基于以資源（或成本）為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值系數(shù)，是以資源投入水平為評(píng)價(jià)依據(jù)，以相對(duì)系數(shù)為尺度，來支付醫(yī)師費(fèi)（PF，Physician Fee）的方法。RBRVS的總點(diǎn)數(shù)，可以分成3個(gè)部分構(gòu)成：一是醫(yī)生的勞務(wù)點(diǎn)數(shù)或勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)（Work RVU）；二是執(zhí)業(yè)成本的點(diǎn)數(shù)（Practise Expense RVU），這一部分又分成器械類點(diǎn)數(shù)（Facility Practise Expense RVU）和非器械類點(diǎn)數(shù)（Nofacility Practise Expense RVU）；三是保險(xiǎn)責(zé)任點(diǎn)數(shù)（PLI，Professional Libility Insurance RVU）。由于執(zhí)業(yè)成本點(diǎn)數(shù)可以細(xì)分為兩個(gè)部分，所以也可以認(rèn)為是4個(gè)部分構(gòu)成。在績效管理的應(yīng)用中，一般選用勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)作為醫(yī)務(wù)人員工作量的績效評(píng)價(jià)依據(jù)，從勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)含量和風(fēng)險(xiǎn)角度評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績效［3］。

服務(wù)量法。以門診人次、急診人次、出院人次、手術(shù)人次、檢查人次作為評(píng)價(jià)依據(jù)，由于不同專業(yè)之間的出院人次或門診人次的勞動(dòng)付出可比性較差，當(dāng)前國內(nèi)使用的服務(wù)量評(píng)價(jià)方法多是作為收支節(jié)余的補(bǔ)充辦法，或者作為關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)的一部分進(jìn)行考核。

診斷相關(guān)分組法（DRGs）。DRGs與RBRVS一樣，是另外一類醫(yī)療費(fèi)用支付方法，用于第三方支付結(jié)算醫(yī)院費(fèi)，術(shù)語稱為前瞻性付費(fèi)或參照付費(fèi)體系（PPS，Prospective Payment System）。將DRGs作為績效評(píng)價(jià)工具，理論上是可以變通成為一種較為公平的評(píng)價(jià)服務(wù)量的方法，其基本原理是同一個(gè)主診斷、次要診斷和并發(fā)癥的疾病，在診療手段、病人年齡及性別相同的前提下，不同醫(yī)院的收費(fèi)水平應(yīng)當(dāng)是一致的。通過回顧分析，計(jì)算出每個(gè)DRGs的歷史支付價(jià)格，作為同一個(gè)DRGs的支付定價(jià)，用于以后的支付，從而約束成本水平較高的醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上，衍生了CMI的指標(biāo)，CMI是通過權(quán)重反映出院病人平均診斷治療復(fù)雜程度的指標(biāo)，具體是通過先計(jì)算每個(gè)DRGs的權(quán)重，再計(jì)算該醫(yī)院或該科室出院人次的所有權(quán)重均值，獲得相應(yīng)的CMI值。CMI可用于判斷不同科室間的資源付出水平，這個(gè)水平包括設(shè)備成本、材料成本、人力成本等因素。CMI本質(zhì)上是通過病種的收費(fèi)水平體現(xiàn)的，其計(jì)算方式如下：

CMI=本部門所有的出院病人DRGs總權(quán)重/執(zhí)行DRGs的全部出院人次數(shù)

某DRGs權(quán)重=某DRGs的支付價(jià)格/所有DRGs的平均支付價(jià)格

工作負(fù)荷法指在一個(gè)工作周期內(nèi)的勞動(dòng)負(fù)荷，主要指勞動(dòng)強(qiáng)度，即占用勞動(dòng)者的總工作時(shí)間。對(duì)同一類性質(zhì)的工作，尤其是單一的、簡單的勞動(dòng)，該方法在內(nèi)部評(píng)價(jià)時(shí)具有較好的公平性。這種方法常用于評(píng)價(jià)掛號(hào)、收費(fèi)人員的工作量［4］。

3 常用績效方法的公平性研究

3.1 收支節(jié)余法

收支節(jié)余法是公立醫(yī)院以往重要的績效評(píng)價(jià)方法，其經(jīng)濟(jì)效益導(dǎo)向明顯。2004年鄭西川等對(duì)上海15所大中型醫(yī)院20名專家進(jìn)行調(diào)查，兩輪的結(jié)果均認(rèn)為影響績效工資水平位居第一位的因素是經(jīng)濟(jì)效益［5］。

這種方法是以醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)定價(jià)為依據(jù)。我國現(xiàn)行的醫(yī)院收費(fèi)價(jià)格表是國家發(fā)改委在2001年制定的，這版價(jià)表本身對(duì)以勞務(wù)為主的項(xiàng)目定價(jià)偏低，如等級(jí)護(hù)理和手術(shù)項(xiàng)目；對(duì)資本密集度高的項(xiàng)目定價(jià)較高，如核磁共振等大型設(shè)備檢查項(xiàng)目。如果將臨床各科的收入或收支節(jié)余作為評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，結(jié)果必然會(huì)傾向于資本密集型的績效考核單元，如醫(yī)技部門。

按收支節(jié)余法或績效費(fèi)率制不能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，更無從體現(xiàn)優(yōu)績優(yōu)酬的原則。對(duì)醫(yī)務(wù)人員的評(píng)價(jià)是不公平的。收入或經(jīng)濟(jì)效益本身也不是由醫(yī)技部門創(chuàng)造的，只是對(duì)醫(yī)院成本補(bǔ)償?shù)霓D(zhuǎn)移價(jià)格體現(xiàn)到了醫(yī)技部門，造成效益虛高。使用這些方法的綜合醫(yī)院，在床均年收入超過50萬元以后，醫(yī)技部門的績效工資水平均在全院前列，醫(yī)院不得不采用手術(shù)單項(xiàng)獎(jiǎng)、門診專家診費(fèi)補(bǔ)貼等措施糾正由此帶來的不公平問題。

3.2 平衡計(jì)分卡或關(guān)鍵指標(biāo)法

理論上關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)和平衡計(jì)分卡可以較公平地評(píng)價(jià)不同崗位醫(yī)務(wù)人員的績效水平，但是在醫(yī)院的績效管理實(shí)踐中，由于客觀指標(biāo)數(shù)量不足，各項(xiàng)指標(biāo)的目標(biāo)值、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和所占權(quán)重的分歧，導(dǎo)致評(píng)價(jià)公平性上存在爭議。大多數(shù)與工作量相關(guān)的指標(biāo)，除財(cái)務(wù)收入或收支節(jié)余以外，較客觀的只有出院人次、門診人次、平均住院日等。如果選擇財(cái)務(wù)指標(biāo)作為評(píng)價(jià)體系，無論是使用收入還是收支節(jié)余，都存在與現(xiàn)行定價(jià)相關(guān)的不公平。選擇其他指標(biāo)，由于指標(biāo)的種類不同，量綱不同，為去除量綱，需要對(duì)每一個(gè)或每一類指標(biāo)給予權(quán)重，這個(gè)權(quán)重的確定過程，是保證績效體系公平的重要影響因素。事實(shí)上，很難在多個(gè)指標(biāo)中平衡權(quán)重，從而建立起一個(gè)公平的關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)評(píng)價(jià)體系。

3.3 人力資源角度的崗位系數(shù)法

崗位系數(shù)法使用崗位系數(shù)和崗位目標(biāo)兩個(gè)要素進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)工作分析和崗位職責(zé)最終確定一個(gè)系數(shù)（崗位系數(shù)），是相對(duì)靜態(tài)的，與崗位需要的技能、知識(shí)結(jié)構(gòu)、崗位責(zé)任相關(guān)。通過使用崗位定量工具評(píng)價(jià)得出，使用得當(dāng)，理論上可以較為公平地定出各崗位的系數(shù)。

崗位目標(biāo)類似于關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)，指標(biāo)選擇、權(quán)重分配、目標(biāo)值設(shè)定上仍會(huì)存在與平衡計(jì)分卡或關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)相同的公平性問題。如果僅用于行政人員的績效評(píng)價(jià)，目前仍是一個(gè)可行的較為公平的辦法。

3.4 工作量評(píng)價(jià)方法

3.4.1 相對(duì)尺度法（RBRVS）。RBRVS的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)，包括了勞動(dòng)時(shí)間、技能要求、訓(xùn)練學(xué)習(xí)成本和技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，較好地體現(xiàn)了“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則。由于RBRVS在建立時(shí)，既考慮了同專業(yè)間工作量的可比性，也考慮了跨專業(yè)工作量的可比性，經(jīng)過20余年的發(fā)展，在醫(yī)務(wù)人員工作量評(píng)價(jià)的公平性上，被證明是較好的工具和方法。

3.4.2 DRGs和CMI方法。使用DRGs的CMI，比單純計(jì)算出院人次評(píng)價(jià)醫(yī)務(wù)人員的績效更為準(zhǔn)確，從CMI的計(jì)算公式中可知，如果DRGs的定價(jià)是合理的，用CMI評(píng)價(jià)某一科室的病種嚴(yán)重程度及醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出有一定的公平性。如果定價(jià)本身合理性存疑，用于績效評(píng)價(jià)公平性必將受限。DRGs僅是大部分住院病人的支付結(jié)算方式，還有一部分住院病人和門診病人沒有DRGs可用，另外，國內(nèi)沒有普遍使用DRGs付費(fèi)也影響到其在績效評(píng)價(jià)上的應(yīng)用。

3.4.3 工作負(fù)荷法。工作負(fù)荷法很難做到跨專業(yè)的公平評(píng)價(jià)，如不同病區(qū)護(hù)理病人的難度和護(hù)士的專業(yè)層級(jí)不同，使用工作負(fù)荷法很難區(qū)分工作量和工作難度的差異。同樣，對(duì)醫(yī)技部門一個(gè)技師的勞動(dòng)負(fù)荷和一個(gè)病理復(fù)診醫(yī)生的勞動(dòng)負(fù)荷，很難用工作時(shí)間是否飽和來區(qū)分其勞動(dòng)價(jià)值。

4 結(jié)論

醫(yī)院績效評(píng)價(jià)方法各有利弊，以多勞多得和優(yōu)績優(yōu)酬為目標(biāo)，工作量評(píng)價(jià)手段中RBRVS的勞動(dòng)價(jià)值點(diǎn)數(shù)公平性較好，但沒有考慮質(zhì)量和成本。以現(xiàn)行政府定價(jià)為依據(jù)的評(píng)價(jià)方式，無論是收支節(jié)余、績效費(fèi)率還是DRGs的CMI，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作量評(píng)價(jià)都有失公允。綜上所述，應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)生、護(hù)理、醫(yī)技以RBRVS為工作量評(píng)價(jià)基礎(chǔ)，對(duì)行政管理人員以崗位評(píng)價(jià)為基礎(chǔ)，結(jié)合平衡計(jì)分卡或關(guān)鍵業(yè)績指標(biāo)法，建立一種較為公平的，兼顧工作量、質(zhì)量和成本的績效評(píng)價(jià)體系。

［1］ 姚勇，芮景.醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度的實(shí)踐與思考［J］.中國醫(yī)院，2008，12（8）：23-25.

［2］ 沃爾特.j.弗林. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理［M］.李林貴，楊金俠，譯.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社/北京大學(xué)出版社，2006.

［3］ American Medical Association.Medicare RBRVS 2014：The Physicians Guide［M］. Chicago：American Medical Association，2014.

［4］ 醫(yī)院績效管理的理論與實(shí)務(wù)［EB/OL］.（2010-11-26）. http：//www.docin.com/ p-101105989.html.

［5］ 鄭西川，厲永灝.醫(yī)院獎(jiǎng)金分配方案及其相關(guān)影響因素分析［J］.中國醫(yī)院管理，2005，25（1）：46-47.

Research on the equity of common performance assessment methods in public hospital

/PAN Li， LIU Xiaoxing， MA Wenhong， WANG Zhigang// Chinese Hospitals. -2015，19（12）:1-3

performance assessment， equity， RBRVS， DRGs， CMI

There are more than 10 methods for public hospital performance assessment， but every method has its limitations. It needs to assess the equity of internal performance assessment method in aspects of regulation and result when establishes public interest oriented performance assessment in public hospital. It shows that every performance assessment method has its bias in equity and the possible choice of performance assessment method is single method centered and integrated other methods to assure the equity.

2015-11-09］（責(zé)任編輯 鮑文琦）

山東省社會(huì)科學(xué)規(guī)劃研究項(xiàng)目：非營利性公立醫(yī)院績效模式改革的公平性研究（14CGLJ35）

①山東省中醫(yī)院，250011 山東省濟(jì)南市經(jīng)十路1636號(hào)

②上海蓬海淶訊數(shù)據(jù)技術(shù)有限公司，200120 上海浦東新區(qū)張楊路707號(hào)

潘 莉：山東省中醫(yī)院醫(yī)保辦主任、中級(jí)會(huì)計(jì)師

E-mail：penny612@126.com