手術部位感染預防與控制研究進展

侯鐵英（HOU Tie-ying），姚亞男（YAO Ya-nan），劉勝男（LIU Sheng-nan），李正康（LI Zheng-kang），張玉（ZHANG Yu）

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院，廣東 廣州 510000）

（Guangdong General Hospital／Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou 510000，China）

手術部位感染預防與控制研究進展

Advances in prevention and control of surgical site infection

侯鐵英（HOU Tie-ying），姚亞男（YAO Ya-nan），劉勝男（LIU Sheng-nan），李正康（LI Zheng-kang），張玉（ZHANG Yu）

（廣東省人民醫(yī)院廣東省醫(yī)學科學院，廣東 廣州 510000）

（Guangdong General Hospital／Guangdong Academy of Medical Science，Guangzhou 510000，China）

手術部位感染；監(jiān)測；研究進展；防控措施；集束化干預

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是最常見的醫(yī)院感染類型之一。美國每年發(fā)生160 000～300 000起SSI事件，占所有醫(yī)院感染的20%。SSI會增加患者住院時間、再住院率和病死率；發(fā)生SSI的患者死亡風險是未感染患者的2～11倍。此外，SSI還會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔，據(jù)報道［1］每例SSI患者額外支出費用為3 000～29 000美元，美國每年因SSI的經(jīng)濟損失高達100億美元。因此，如何預防SSI的發(fā)生是醫(yī)院感染防控的重點?，F(xiàn)將國內外最新SSI防控研究進展綜述如下。

1 SSI監(jiān)測最新進展

監(jiān)測是減少醫(yī)院感染的重要手段。研究［2］發(fā)現(xiàn)，通過數(shù)據(jù)收集、分析，以及將發(fā)病率反饋給醫(yī)生等監(jiān)測手段，能降低SSI發(fā)病率。目前，國內評價SSI發(fā)病水平的常用監(jiān)測指標有SSI發(fā)病率、各類SSI發(fā)病專率、不同危險指數(shù)（NNIS）SSI發(fā)病專率等，其中不同NNIS評分SSI發(fā)病專率對患者發(fā)生SSI的危險程度進行了分層，一定程度上有助于醫(yī)院之間、醫(yī)生之間和不同類別手術之間的客觀比較。然而，該指標也有一定的局限性，NNIS只將美國麻醉協(xié)會（ASA）評分、手術切口分類和手術時間長短作為評定SSI危險指數(shù)的3項標準［3］，而實際SSI的影響因素遠不止這些。因此，美國疾病控制與預防中心／美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（CDC／NHSN）在美國全國性監(jiān)測系統(tǒng)中納入標準化發(fā)病比（standardized infection ratio， SIR）［4－5］，即實際觀察SSI病例數(shù)與預期SSI病例數(shù)的比值，評價干預措施效果或不同醫(yī)院之間SSI發(fā)病率的差異。SIR＞1，說明實際發(fā)病率高于預測發(fā)病率。該指標矯正了不同醫(yī)療機構的不同風險程度，對評價不同醫(yī)療機構的SSI發(fā)病水平更客觀，也更容易讓醫(yī)療機構接受。SIR基于SSI風險模型進行計算，即采用logistic回歸對基礎數(shù)據(jù)進行風險模型擬合，美國NHSN則采用2006—2008年全美SSI數(shù)據(jù)作為基礎數(shù)據(jù)進行風險模型擬合。目前，我國缺乏全國性、長時間的SSI監(jiān)測數(shù)據(jù)，暫無相關風險擬合模型報道。

2 SSI循證干預措施進展

研究［6］指出，高達60%的SSI可通過循證干預措施避免。為有效預防和控制SSI，目前美國CDC、英國國家衛(wèi)生與臨床技術優(yōu)化研究所（NICE）、中國香港衛(wèi)生署等頒布了相應的SSI防控指南［7－9］。2014年美國感染病學會和美國醫(yī)療保健流行病學學會（IDSA／SHEA）發(fā)布了最新版《手術部位感染預防指南》［10］，現(xiàn)將其更新的干預措施與國際幾個主要指南［7－9］對比分析如下。

2.1 基本干預措施

2.1.1 預防性使用抗菌藥物

2.1.1.1 使用時機 2014年IDSA／SHEA版《手術部位感染預防指南》建議依據(jù)以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎的標準及指南，對患者預防性使用抗菌藥物，推薦切皮前1 h內開始用藥，最大限度增加組織部位藥物濃度，萬古霉素和氟喹諾酮類藥物可以于切皮前2 h給藥；2008年英國NICE版指南指出，應在開始麻醉時靜脈給予抗菌藥物，使用止血帶的手術可更早開始用藥；2009年香港衛(wèi)生署版指南也指出首劑應在皮膚切開前30 min內（與麻醉誘導時間吻合）使用；1999年美國CDC版指南則未明確指出用藥時機。

2.1.1.2 使用劑量 2014年IDSA／SHEA版指南指出，應基于患者體重調整藥量，對病態(tài)肥胖患者計算體重給藥時應分別以理想體重＋額外體重計量，對于手術時間較長及因手術操作失血過多而需再次補充給藥者，應在2個半衰期間隔時間再次給予預防性抗菌藥物（從術前給藥時刻開始計時）；1999年美國CDC版指南建議使用劑量能維持手術全過程，最長至切口關閉后數(shù)小時血漿和組織的藥物濃度均處于治療水平；香港衛(wèi)生署指南和英國NICE指南均未明確說明用藥劑量，僅提出當手術時間超過抗菌藥物兩個血清半衰期或術中發(fā)生大出血時，需術中追加1個劑量。

2.1.1.3 預防性使用時間 IDSA／SHEA版指南和香港衛(wèi)生署指南均指出，預防用藥時間通常不超過24 h，美國CDC版和英國NICE版指南則均未明確抗菌藥物預防性使用時間。

2.1.2 術前備皮 傳統(tǒng)觀點認為術前剃毛可減少細菌數(shù)量，降低術后SSI風險。但近年來多項研究［11－12］指出，術前剃毛備皮破壞皮膚完整性，造成肉眼看不見但實際存在的表皮損傷，為細菌進入體內創(chuàng)造了條件；公用的剃毛刀具若消毒不徹底，會增加交叉感染的機會。目前，美國、英國、香港等主要指南及2014年IDSA／SHEA最新版指南均指出，除非毛發(fā)干擾手術操作，否則無需去毛；若需去除毛發(fā)，應推剪或使用脫毛劑去除，不建議使用剃毛刀。

2.1.3 血糖控制

2.1.3.1 控制時機 各指南對血糖控制的時機建議不同，1999年美國CDC版指南指出，需嚴格控制糖尿病患者血糖水平，尤其注意防止圍手術期出現(xiàn)高血糖；2009年香港衛(wèi)生署版指南則強調，高血糖癥患者的血糖應＜11.1 mmoL／L；2014年IDSA／SHEA最新版指南中則指出，術后要立刻控制血糖，血糖應維持在180 mg／d L及以下；而2008年英國NICE版指南指出，對于非糖尿病患者，無需為使患者術后達到最佳血糖水平而常規(guī)使用胰島素。

2.1.3.2 控制水平 血糖控制可降低術后SSI發(fā)病率，但是血糖水平究竟應該控制到何種程度目前尚有爭議。傳統(tǒng)血糖控制是指將血糖控制在11.2 mmoL／L以下，此外，國外也有一些學者提出嚴格或強化血糖控制方案（維持血糖4.5～6.0 mmoL／L）［13］，認為該方案可降低外科重癥監(jiān)護病房（ICU）血源性感染、急性腎衰竭、多神經(jīng)病變等疾病發(fā)病率。Yuan等［14］對胃切除術后接受腸外營養(yǎng)支持的212例糖尿病患者進行研究，對比嚴格血糖控制方案（連續(xù)輸注胰島素使得目標血糖控制在4.4～6.1 mmoL／L）和傳統(tǒng)血糖控制方案（間歇注射胰島素控制血糖在11.1 mmoL／L以下），結果發(fā)現(xiàn)嚴格血糖控制會降低SSI發(fā)病率（13.2%VS 4.7%，P＜0.030），但同時會增加低血糖的發(fā)生率（0.9%VS 7.5%，P＝0.035），認為低血糖對手術患者的危害更大，有可能導致更高比例的不良預后如中風和死亡。目前，國際重要指南包括2014年IDSA／SHEA最新版指南均未建議采取嚴格或強化血糖控制方案。

2.1.4 保溫 幾乎所有全身麻醉患者均會發(fā)生圍手術期低溫。低溫可直接影響中性粒細胞功能，亦可通過刺激皮下血管收縮及繼發(fā)性組織缺氧間接損傷中性粒細胞功能，降低機體免疫系統(tǒng)功能，從而增加患者術后SSI風險。不同指南對圍手術期保溫建議稍有不同，英國NICE版指南建議采取綜合性措施將患者圍手術期核心體溫維持在36.5～37.5℃；香港衛(wèi)生署版指南僅提出結直腸手術患者圍手術期應維持核心體溫在36～38℃；IDSA／SHEA最新版指南則指出，應維持患者圍手術期體溫≥35.5℃；1999年美國CDC版指南未提及圍手術期保溫要求及建議。

2.1.5 供氧 組織中保證足夠的PO2對于組織抗感染、切口愈合具有十分重要的意義。低氧會影響中性粒細胞、巨噬細胞、成纖維細胞的抗感染、抗炎和修復功能，當PO2降至40 mm Hg以下時，中性粒細胞的殺菌能力迅速下降［15－16］。多項研究［15－19］表明，圍手術期補充氧氣可降低SSI發(fā)病率。目前，英國NICE版指南及2014年IDSA／SHEA最新版指南建議手術患者術中或術后供氧，而1999年美國CDC版及2009年香港衛(wèi)生署版指南均未提及圍手術期供氧相關建議。

2.1.6 皮膚消毒 不同指南建議使用的皮膚消毒劑不同，美國CDC推薦乙醇、氯己定和聚維酮碘進行皮膚消毒；英國NICE版指南指出聚維酮碘或氯己定是最合適的皮膚消毒劑；香港衛(wèi)生署頒布的指南建議使用氯己定進行皮膚消毒；IDSA／SHEA最新版指南則提出，若無禁忌證，術前使用含乙醇的消毒劑進行備皮，該指南認為乙醇是一種可用來進行術前皮膚消毒的中效消毒劑，但單獨使用不能持久維持抗菌活性，將洗必泰或碘伏混合乙醇可獲得快速、持久的疊加消毒作用，但最有效的乙醇消毒組合搭配目前尚不清楚。不同消毒劑有各自的優(yōu)缺點，乙醇對某些特殊手術操作、特定手術部位是禁止使用的，如可能引起火災的風險操作，以及黏膜、角膜或耳部的手術等；聚維酮碘起效時間相對較慢，具有皮膚刺激性，可引起接觸性皮炎等不良反應［20］；氯己定具有刺激性，不可用于眼、中耳、腦膜或其他敏感組織［21］。因此，選擇何種消毒劑應根據(jù)患者情況、手術部位等各種因素綜合選擇。

2.1.7 手術薄膜 手術切口薄膜分為普通手術薄膜和含碘的抗菌手術薄膜。盡管英國NICE發(fā)布的指南建議，若手術需要使用手術薄膜則應使用含聚維酮碘的手術膜（除非患者對碘過敏），但目前關于抗菌手術薄膜預防SSI是否優(yōu)于普通手術貼膜仍具有爭議［22－23］。IDSA／SHEA最新版指南則僅支持胃腸道和膽道手術中使用創(chuàng)面防水保護膜（I級證據(jù)），未強調是否使用抗菌手術薄膜。

2.1.8 其他干預措施 包括根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）手術清單確保手術符合最佳手術操作過程；建立數(shù)據(jù)庫，對SSI進行實時監(jiān)測；優(yōu)化SSI數(shù)據(jù)監(jiān)控處理，加強SSI監(jiān)控效率；及時向醫(yī)護人員反饋SSI發(fā)病率；對醫(yī)護人員進行SSI防控相關知識培訓；對患者及其家屬進行SSI預防宣教等。

2.1.9 不推薦的干預措施 除非某些特殊情況，如經(jīng)證實的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的SSI暴發(fā)、目標高危人群（包括接受心胸手術患者和老年糖尿病人群）MRSA感染性SSI、假體植入高危手術等，不常規(guī)使用萬古霉素作為預防性抗菌藥物用藥；不建議常規(guī)使用無菌巾預防SSI。

2.2 特殊干預措施 特殊干預措施主要是針對實施基本干預措施后，SSI發(fā)病率仍居高不下的地區(qū)或人群。特殊干預措施包括：篩查金黃色葡萄球菌感染情況，對高危手術如骨科和心臟手術圍手術期使用抗菌藥物去定植；對傷口進行無菌灌洗；組織包括醫(yī)院感染管理、外科、醫(yī)院管理和質量控制等多學科人員對臨床實踐操作進行風險評估，制訂干預措施并反饋信息；對手術室環(huán)境和相關人員進行審查，評價手術室操作流程、手術技術等；對麻醉后護理室、外科ICU和／或外科病房操作規(guī)程進行審查，檢查所有直接與患者接觸的工作人員手衛(wèi)生情況、傷口護理情況，以及環(huán)境清潔度等。

3 集束化干預

近年來，多模式干預措施即“干預組合”預防SSI的策略，也就是集束化（bundles）理念［24］，越來越被提倡。集束化干預（Bundles of care）是指一組干預措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能提高患者預后，其共同實施比單獨執(zhí)行更加有效，一個集束通常包含3～6個元素［25－26］。

集束化干預在國外應用已日趨普遍，如Schweizer等［27］收集了美國9個州20所醫(yī)院接受心臟手術或髖／膝關節(jié)置換術的患者，采取金黃色葡萄球菌篩查，以及對鼻腔金黃色葡萄球菌陽性者使用莫匹羅星涂抹鼻腔＋氯已定肥皂沐浴去定植治療（若金黃色葡萄球菌為MRSA，則同時使用萬古霉素和頭孢唑林或頭孢呋辛作為圍手術期預防用藥）的干預措施預防SSI，結果顯示，干預后金黃色葡萄球菌相關SSI發(fā)病率明顯下降（36%VS 21%，RR＝0.58，95%CI：0.37～0.92）。Waits等［28］納入24所醫(yī)院4 085例直腸手術，對每例手術患者的干預組合措施進行評分，干預措施包括：（1）手術護理改善；（2）術后正常體溫；（3）口服抗菌藥物進行腸道準備；（4）圍手術期血糖控制；（5）實施微創(chuàng)手術；（6）縮短手術時間。結果顯示，干預組合評分滿分（6分）者，調整后的SSI發(fā)病率為2.0%（95%CI：0.5～7.9），低于干預組合評分為1分的患者（17.5%；95%CI：10.8～27.1），提示集束化干預可作為降低患者術后SSI的有效措施。Schweizer等［29］為評估一組組合干預措施（即鼻前庭去定植加糖肽類抗菌藥物預防性用藥）在心臟手術和關節(jié)置換術患者中能否有效減少由革蘭陽性菌所導致的SSI，對39項相關研究進行Meta分析，結果表明，此組合干預措施對MRSA攜帶者起到了顯著的保護性作用（RR＝0.41，95%CI：0.30～0.56）。

以上研究均說明，集束化干預措施是一種預防SSI有效的防控策略。但隨著對SSI的進一步研究，被證實有效的SSI防控措施逐步增多，組合干預措施如何選擇也是我們需要注意的問題。理論上，納入Bundles的有效干預措施越多SSI防控效果越好，但考慮醫(yī)院人力、物力、資源、干預措施依從性等實際情況，Bundles中包含的干預措施并非越多越好。納入干預措施越多，投入的人力、物力越多，干預措施的實際執(zhí)行情況也可能得不到有效監(jiān)督和反饋。因此，組合干預無需覆蓋所有的危險因素，而應針對SSI危險因素中的幾個主要因素適當做加、減法，結合各醫(yī)療機構的實際情況找到最經(jīng)濟有效的干預。此外，目前預防SSI集束化干預措施相關科學研究主要集中在歐美等發(fā)達國家，國內此方面的干預研究相對缺乏，今后國內感染控制相關人員可著重進行此方面的研究，有助于更好地了解我國SSI防控現(xiàn)狀，對促進我國SSI預防與控制有十分重要的意義。

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（本文編輯：陳玉華）

R181.3＋2 R619＋.3

A

1671－9638（2015）08－0561－04

10.3969／j.issn.1671-9638.2015.08.013

2015－07－08

中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染預防與控制能力建設項目（CHA－2012－XSPX－0629－1）

侯鐵英（1979－），女（漢族），廣東省廣州市人，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染防控、臨床微生物學研究。

侯鐵英 E-mail：houtieying001＠126.com