加強醫(yī)院感染防控能力建設(shè)，提升醫(yī)院感染管理水平

李六億，李洪山，郭燕紅，樊 靜，孟 莉，姚 洪，胡必杰，吳安華，徐英春

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中國醫(yī)院協(xié)會，北京 100853；3中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，北京 100044；4復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；5中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008；6北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

·論著·

加強醫(yī)院感染防控能力建設(shè)，提升醫(yī)院感染管理水平

李六億1，李洪山2，郭燕紅3，樊 靜3，孟 莉3，姚 洪2，胡必杰4，吳安華5，徐英春6

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中國醫(yī)院協(xié)會，北京 100853；3中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會，北京 100044；4復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；5中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南長沙 410008；6北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032）

目的通過醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項目的實施，加強我國醫(yī)院感染的預(yù)防與控制能力，加大醫(yī)院感染防控措施的落實力度，提升醫(yī)院感染管理工作水平。方法整個項目包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、中央靜脈插管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、手術(shù)部位感染（SSI）、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、血液透析中心（室）、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染防控7個子項目，通過召開項目啟動會、基線調(diào)查、統(tǒng)一培訓(xùn)，參與項目的醫(yī)院按照統(tǒng)一的要求、方法與內(nèi)容進行調(diào)查。2013年10月項目正式實施；2013年10月—2014年3月：進行醫(yī)院感染流行病學(xué)及防控措施實施情況的調(diào)查；2014年4—9月：實施各項干預(yù)防控措施，并監(jiān)測干預(yù)措施的依從性。結(jié)果 全國共有52所醫(yī)院參與該項目，49所醫(yī)院上報數(shù)據(jù)。重癥監(jiān)護病房（ICU）器械插管相關(guān)感染，VAP、CLABSI和CAUTI發(fā)病率分別為8.89‰、1.32‰和2.02‰；綜合ICU VAP、CLABSI和CAUTI發(fā)病率分別為9.6‰、1.4‰和2.2‰。干預(yù)前后ICU VAP、CAUTI發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。ICU手衛(wèi)生依從率為76.73%（29 361／38 267），通過采取干預(yù)措施，總依從性和各類醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性均有提升，干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論該項目加大了醫(yī)院感染各項防控措施的落實力度，降低了相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率，提升了醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力，是一種值得推廣的模式。

醫(yī)院感染；能力；建設(shè)；管理；重癥監(jiān)護病房；呼吸機相關(guān)肺炎；中央靜脈插管相關(guān)血流感染；導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染；手術(shù)部位感染；多重耐藥菌；手衛(wèi)生；依從性

［編 者 按］如何提升醫(yī)院感染管理能力，減少醫(yī)院感染危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率，已經(jīng)成為衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染防控方面共同關(guān)注的焦點。展現(xiàn)在讀者面前的“醫(yī)院感染能力建設(shè)項目”論文專輯較好地回答了這個問題。在醫(yī)院感染防控中，充分利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，精心組織和設(shè)計方案，積極開展培訓(xùn)教育，將已獲公認(rèn)的醫(yī)院感染預(yù)防措施落實到位，可以減少醫(yī)院感染的危險因素，降低醫(yī)院感染發(fā)病率；同時，有利于準(zhǔn)確評估當(dāng)前醫(yī)院感染情況，增強醫(yī)院感染防控意識，評價落實感控措施的效果，提升醫(yī)院感染防控能力。我們希望項目提供的經(jīng)驗與數(shù)據(jù)對在更大范圍推動醫(yī)院感染防控能力的建設(shè)中發(fā)揮積極借鑒作用。

［Chin Infect Control，2015，14（8）：507－512］

醫(yī)院感染直接影響醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，是現(xiàn)代醫(yī)院管理的難題和面臨的重要挑戰(zhàn)。而如何加強我國醫(yī)院感染的預(yù)防與控制能力，加大醫(yī)院感染防控措施的落實力度，提升醫(yī)院感染管理工作水平，為患者提供一個安全的就醫(yī)環(huán)境是衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院管理者和廣大醫(yī)務(wù)人員的共同目標(biāo)。為此，在中國醫(yī)院協(xié)會的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會于2012年5月正式啟動為期兩年半的“醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)”合作項目，現(xiàn)將有關(guān)工作總結(jié)報告如下。

1 項目單位與研究方法

1.1 項目單位 在全國選取醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)良好的醫(yī)院，同時考慮醫(yī)院的地域分布、代表性、醫(yī)院的級別及參與項目的積極性，最終入選52所醫(yī)院（包括軍隊醫(yī)院），覆蓋我國的中部、東部和西部13個省及直轄市（北京、上海、重慶、浙江、江蘇、河南、湖南、廣東、山東、山西、貴州、四川、遼寧）。

1.2 研究方法

1.2.1 召開項目啟動會 通過召開項目啟動會，使項目醫(yī)院明了項目的目的、意義，以及參加項目的職責(zé)與義務(wù)，為項目醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作的推進及能力的提升奠定基礎(chǔ)，同時明確項目活動框架、目標(biāo)與任務(wù)。

1.2.2 基本情況調(diào)查 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員，按照事先設(shè)計的調(diào)查表，對項目醫(yī)院醫(yī)院感染管理工作的基本情況進行調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)院基本信息；醫(yī)院感染組織管理情況及其制度、監(jiān)測和控制措施的落實情況；感染高風(fēng)險部門和主要感染部位的醫(yī)院感染防控工作；感染管理信息化建設(shè)情況等。

1.2.3 培訓(xùn) 按照項目開展的要求，根據(jù)討論通過的項目方案、方法、診斷標(biāo)準(zhǔn)［1－3］、實施路徑和步驟、進度和要求等，項目組的專家對項目醫(yī)院相關(guān)部門進行培訓(xùn)，以使項目醫(yī)院的各項工作標(biāo)準(zhǔn)一致。培訓(xùn)部門包括感染管理部門、感染高風(fēng)險部門等的骨干人員。

1.2.4 項目內(nèi)容 包括呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、中央靜脈插管相關(guān)血流感染（CLABSI）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染（CAUTI）、手術(shù)部位感染（SSI）、新生兒病房和新生兒重癥監(jiān)護室（NICU）、血液透析中心（室）、多重耐藥菌（MDRO）醫(yī)院感染防控7個子項目，對其進行流行病學(xué)調(diào)查，實施干預(yù)措施，監(jiān)測干預(yù)措施的依從性。VAP、CLABSI、CAUTI、MDRO感染的相關(guān)工作在各類重癥監(jiān)護病房（ICU）中進行，SSI相關(guān)工作僅限于腹式子宮切除術(shù)、大腸手術(shù)、股骨頸修復(fù)手術(shù) 、血管手術(shù)4類手術(shù)。

1.2.5 項目實施 項目醫(yī)院按照統(tǒng)一的要求、方法，于2013年10月正式實施；2013年10月—2014年3月：進行醫(yī)院感染流行病學(xué)及防控措施實施情況的調(diào)查；2014年4—9月：實施各項干預(yù)防控措施，并監(jiān)測干預(yù)措施的依從性。項目正式實施前，確定醫(yī)院參加項目的內(nèi)容及科室，開展動員與培訓(xùn)，按照統(tǒng)一方法監(jiān)測、按月反饋開展相應(yīng)感染的“Bundle”干預(yù)措施［4－6］等流程，切實提升感控能力。

1.3 質(zhì)量控制 項目醫(yī)院實施過程中普遍存在的問題由專人進行分類整理，由同一專家組統(tǒng)一解答，答案通過公共郵箱、QQ群的形式進行發(fā)布，問題解答及時，標(biāo)準(zhǔn)一致。同時，項目醫(yī)院報告的數(shù)據(jù)經(jīng)專人審核，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給各項目省負(fù)責(zé)人。

1.4 項目的組織管理 項目領(lǐng)導(dǎo)小組：由中國醫(yī)院協(xié)會、國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政醫(yī)管局領(lǐng)導(dǎo)組成，以更好地對項目進行管理和統(tǒng)籌設(shè)計，以及在項目實施過程中提供技術(shù)支持；項目顧問委員會、項目專家委員會及工作組：由醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會主要專家組成，對項目的實施進行全程監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)；首席專家：7個子項目分別設(shè)立了首席專家，負(fù)責(zé)子項目的技術(shù)指導(dǎo)。

1.5 數(shù)據(jù)報告 項目醫(yī)院的監(jiān)測數(shù)據(jù)，按照統(tǒng)一要求、定期、定時上報給項目省負(fù)責(zé)人，審核合格后報各子項目數(shù)據(jù)審核人，經(jīng)整理、匯總和初步分析后報子項目首席專家，由子項目首席專家每季度統(tǒng)一反饋給項目醫(yī)院。

1.6 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)錄入EXCEL表，并導(dǎo)入SPSS 11.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)百分比進行統(tǒng)計描述，干預(yù)前、后醫(yī)院感染發(fā)病率的比較應(yīng)用Stata 9.0軟件進行發(fā)病密度比較，計算RR（rate ratio）值，干預(yù)前后防控措施依從性比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項目醫(yī)院基本情況 全國共52所醫(yī)院參與該項目，包括三級甲等醫(yī)院46所、三級乙等醫(yī)院3所、三級醫(yī)院1所、二級甲等醫(yī)院2所；其中綜合性醫(yī)院50所，?？漆t(yī)院2所（傳染病專科、腫瘤?？聘?所）；其中床位數(shù)＜1 000張的醫(yī)院9所，1 000～1 999張的醫(yī)院23所，2 000～2 999張的醫(yī)院11所，≥3000張的醫(yī)院9所，主要為大型醫(yī)院。項目現(xiàn)場實施過程中，2所醫(yī)院退出，1所醫(yī)院未上報數(shù)據(jù)，因此現(xiàn)場實施結(jié)果為49所醫(yī)院的數(shù)據(jù)。詳見表1。

表1 各項目參與醫(yī)院及ICU情況Table 1 Distribution of hospitals and ICUs participated in the project

2.2 ICU器械插管相關(guān)感染發(fā)病率 ICU器械插管相關(guān)感染，VAP、CLABSI和CAUTI感染發(fā)病率分別為8.89‰、1.32‰和2.02‰，見表2。在各類ICU中，主要為綜合ICU，其VAP、CLABSI和CAUTI感染發(fā)病率分別為9.6‰、1.4‰和2.2‰，與美國全國監(jiān)測數(shù)據(jù)［7］相比，均處于中高位水平，見表3。干預(yù)前后ICU VAP、CAUTI發(fā)病率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表2 ICU各器械插管相關(guān)感染發(fā)病率Table 2 Incidences of DAI per 1 000 device-days of ICUs

表3 綜合ICU器械插管相關(guān)感染發(fā)病率及美國全國監(jiān)測數(shù)據(jù)Table 3 Incidences of DAI per 1 000 device-days of ICUs and monitored data of the United States

表4 干預(yù)前后ICU器械插管相關(guān)感染發(fā)病率比較Table 4 Incidences of DAI per 1 000 device-days of ICUs before and after intervention

2.3 MDRO感染發(fā)病率 MDRO以耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率居高，分別為44.08%和28.02%；MDRO感染／定植2 803例次，醫(yī)院發(fā)病的感染（hospital-onset infection，HOI）1 122例次，HOI日發(fā)病率為3.71‰，其中以CRAB HOI日發(fā)病率最高，為2.47‰，詳見表5。干預(yù)后MDRO HOI日發(fā)病率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表6。

表5 不同病原體MDRO檢出及HOI日發(fā)病率Table 5 Different MDRO detection rates and incidences of HOI per 1 000 patient-days

表6 干預(yù)前后不同MDRO HOI日發(fā)病率比較Table 6 Incidences of HOI per 1 000 patient-days caused by different MDROs before and after intervention

VRE：耐萬古霉素腸球菌；CREcoli：耐碳青霉烯類大腸埃希菌；CRKp：耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌；其他CRE：指除CREcoli、CRKp外耐碳青霉烯類其他腸桿菌；MDRPA：多重耐藥銅綠假單胞菌

2.4 手衛(wèi)生依從性 共觀察ICU 38 267個手衛(wèi)生時刻，實際手衛(wèi)生29 361例次，手衛(wèi)生依從性為76.73%。通過采取干預(yù)措施，總依從性和各類醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性均有提升，干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表7。

表7 干預(yù)前后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性Table 7 Hand hygiene compliance of health care workers before and after intervention

3 討論

此次研究參與醫(yī)院數(shù)量多、覆蓋面廣，收集的數(shù)據(jù)量大，一定程度上能夠反映我國相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病情況；同時調(diào)查了各項防控措施的實施對降低醫(yī)院感染發(fā)病率的影響，為我國今后醫(yī)院感染防控政策的制定提供科學(xué)依據(jù)，并總結(jié)符合我國國情的有效感控措施。多數(shù)具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的“bundle”措施多源于國外［4，8－9］，本研究填補了上述不足。

項目醫(yī)院按照統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法，統(tǒng)一設(shè)計的調(diào)查表及匯總表，在相同的時間內(nèi)進行醫(yī)院感染及相關(guān)因素數(shù)據(jù)收集和上報，故各地區(qū)間、醫(yī)院間的數(shù)據(jù)具有可比性；同時也為其他同類醫(yī)院提供了參比數(shù)據(jù)。

本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法與美國相應(yīng)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測方法基本一致，因此數(shù)據(jù)結(jié)果可以與美國疾病控制與預(yù)防中心（CDC）的相關(guān)數(shù)據(jù)進行比較。研究結(jié)果顯示，綜合ICU VAP發(fā)病率高于NHSN的P90，CLABSI和CAUTI位于P50～P75，說明上述感染發(fā)病率仍有下降的空間。

項目開展了各項感染防控措施如手衛(wèi)生依從性的監(jiān)測，為醫(yī)院在日后醫(yī)院感染的干預(yù)與改進提供了科學(xué)依據(jù)，并填補了國內(nèi)空白，且大數(shù)據(jù)依從性監(jiān)測國外鮮有報道。

研究結(jié)果顯示，本項目通過采取干預(yù)措施，對防控VAP、CLABSI、CAUTI和MDRO均有良好的效果，有效降低了相關(guān)感染，值得深入細致分析和進一步擴大調(diào)查驗證，以利今后推廣。另外，感染發(fā)病率的下降取決于防控措施的執(zhí)行力度及依從性，本研究中各項防控措施依從性均有不同程度的提升，其中最有代表性的手衛(wèi)生，通過項目的開展，整體及不同人員依從性均明顯提高，對醫(yī)院感染發(fā)病率的下降意義重大［9－11］。

最終，參加項目研究的49所醫(yī)院分布在北京市、湖南省、山東省等12個省市，多為當(dāng)?shù)蒯t(yī)院感染管理中具有示范作用的地區(qū)性大醫(yī)院，其醫(yī)院感染管理工作基礎(chǔ)較好。通過此項目建立的醫(yī)院感染標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)控體系，對周邊其他醫(yī)院具有很好的標(biāo)桿效應(yīng)，能夠全面推進項目醫(yī)院在醫(yī)院感染監(jiān)測、控制與管理能力的提升。

本項目設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)、目標(biāo)明確，首先通過基線調(diào)查了解項目醫(yī)院醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的實施現(xiàn)狀，以有針對性地提升和推進項目醫(yī)院醫(yī)院感染防控工作，并提出可操作性強的實施方案；然后通過培訓(xùn)與討論，使項目醫(yī)院更好地掌握國家醫(yī)院感染有關(guān)法規(guī)、文件、標(biāo)準(zhǔn)等，尤其是如何在醫(yī)院內(nèi)按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、方法、進度與要求推進本項目需開展的各項工作，標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測、控制方法及流程，使各醫(yī)院了解項目方案并且實施方法一致；最后在項目醫(yī)院現(xiàn)場實施，項目層面負(fù)責(zé)收集分析數(shù)據(jù)、指導(dǎo)與督導(dǎo)，對每季度數(shù)據(jù)分析進行反饋，另外，在實施過程中，對項目醫(yī)院提出的問題進行分類整理，統(tǒng)一解答，使問題得到及時解答，且標(biāo)準(zhǔn)一致；醫(yī)院層面根據(jù)項目的整體要求，通過選擇開展的項目及科室，進行培訓(xùn)與動員、監(jiān)測、反饋、干預(yù)等，切實提升感控能力。本項目通過連貫的推進流程，環(huán)環(huán)相扣，達到項目目標(biāo)，是一種值得推廣的模式。

由于參與本研究的項目醫(yī)院絕大多數(shù)為全國的大醫(yī)院，獲得的感染發(fā)病率數(shù)據(jù)和推進效果是代表我國高水平醫(yī)院的狀況，參考引用時應(yīng)注意。

致謝：對項目組專家、各省項目負(fù)責(zé)人和數(shù)據(jù)審核人員、項目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項目設(shè)計及數(shù)據(jù)收集中的貢獻表示感謝！

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（本文編輯：左雙燕）

Strengthening competence building for preventing and controlling healthcare-associated infection，improving healthcare-associated infection management level

LI Liu-yi1，LI Hong-shan2，GUO Yan-hong3，F(xiàn)AN Jing3，MENG Li3，YAO Hong2，HU Bijie4，WU An-hua5，XU Ying-chun6（1 Peking University First Hospital，Beijing 100034，China；2 Chinese Hospital Association，Beijing 100853，China；3 National Health and Family Planning Commission，Beijing 100044，China；4 Zhongshan Hospital，F(xiàn)udan University，

Shanghai 200032，China；5 Xiangya Hospital，Central South University，Changsha 410008，China；6 Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100032，China）

ObjectiveThrough the implementation of competence building project of healthcare-associated infection（HAI）prevention and control，strengthen the competence for HAI prevention and control in China，promote the implementation of HAI prevention and control measures，and improve HAI management level.MethodsThe whole project included 7 sub-programmes for prevention and control of HAI：ventilator-associated pneumonia（VAP），central line-associated bloodstream infection（CLABSI），catheter-associated urinary tract infection（CAUTI），surgical site infection（SSI），neonatal ward and neonatal intensive care unit（NICU），hemodialysis center，and multidrug-resistant organism（MDRO）.Through the convening，baseline survey，and unified training，the participated hospitals started the project in accordance with the requirements，methods and contents.The project was initiated from October 2013；from October 2013 to March 2014，the investigation on HAI epidemiology，and implementation of prevention and control measures were carried out；from April to September 2014，various prevention and control intervention measures were conducted，and compliance to intervention measures were monitored.ResultsA total of 52 hospitals participated in the project，49 hospitals reported the data.Of device-associated infection（DAI）in ICUs，incidences of VAP，CLABSI，and CAUTI per 1 000 device-days were 8.89‰，1.32‰and 2.02‰respectively，in general ICUs were 9.6‰，1.4‰，and 2.2‰respectively.Incidences of VAP and CAUTI between before and after intervention were both significantly different（both P＜0.05）.Hand hygiene compliance rate in ICUs was 76.33%（29 361／38 267）.Through taking intervention measures，overall compliance to intervention measures and hand hygiene among health care workers all improved significantly，the differences between before and after intervention were all significantly different（all P＜0.05）.ConclusionThe project effectively improved the implementation of prevention and control measures for HAI，reduced the incidence of HAI，and is worthy to be popularized.

healthcare-associated infection；competence；building；management；intensive care unit；ventilatorassociated pneumonia；central line-associated bloodstream infection；catheter-associated urinary tract infection；surgical site infection；multidrug-resistant organism；hand hygiene；compliance

R181.3＋2

A

1671－9638（2015）08－0507－06

10.3969／j.issn.1671-9638.2015.08.002

2015－07－02

中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項目（CHA－2012－XSPX－0629－1）

李六億（1963－），女（漢族），湖南省衡陽市人，研究員，主要從事醫(yī)院感染管理研究。

李六億 E-mail：lucyliuyi＠263.net