新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性多中心干預(yù)研究

任軍紅，吳安華，胡必杰，張秀月，侯鐵英，宗志勇，李衛(wèi)光，楊 懷，楊 蕓，劉運(yùn)喜0，文建國，陸 群，賈會(huì)學(xué)，李六億

（1北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；3復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；4中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；5廣東省人民醫(yī)院，廣東 廣州 510008；6四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041；7山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；8貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10解放軍總醫(yī)院，北京 100853；11鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；12浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009）

手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染最簡單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法［1］，而新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）的新生兒多為危重新生兒，其病情變化快、搶救頻次高、侵入性操作多，是發(fā)生醫(yī)院感染的高風(fēng)險(xiǎn)人群。為更好地了解不同地區(qū)NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性情況，評(píng)價(jià)干預(yù)措施對(duì)不同地區(qū)NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的干預(yù)效果，預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生，保障新生兒醫(yī)療安全，本研究根據(jù)中國醫(yī)院協(xié)會(huì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制能力建設(shè)項(xiàng)目要求，于2013年10月1日—2014年9月30日對(duì)我國9個(gè)省及直轄市17所三級(jí)甲等醫(yī)院NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行調(diào)查并采取干預(yù)措施，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取我國醫(yī)院感染防控工作基礎(chǔ)好，具有較好影響力及代表性的醫(yī)院NICU，共覆蓋9個(gè)省及直轄市的17所三級(jí)甲等醫(yī)院，包括北京市4所，山東省3所，浙江省、湖南省和廣東省各2所，河南省、山西省、江蘇省、重慶市各1所。調(diào)查對(duì)象包括NICU工作的醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員和保潔人員。

1.2 調(diào)查方法 對(duì)17所三級(jí)甲等醫(yī)院的感控專職人員進(jìn)行統(tǒng)一的世界衛(wèi)生組織（WHO）手衛(wèi)生依從性調(diào)查方法培訓(xùn)。采用直接觀察法進(jìn)行調(diào)查，使用統(tǒng)一的WHO手衛(wèi)生調(diào)查表格，由受過專業(yè)培訓(xùn)的感控專職人員觀察醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生各個(gè)手衛(wèi)生指征時(shí)是否自覺進(jìn)行手衛(wèi)生，并記錄。每月觀察30個(gè)手衛(wèi)生時(shí)刻，包括醫(yī)生和護(hù)士各10個(gè)、護(hù)理員和保潔人員各5個(gè)。

1.3 調(diào)查時(shí)間 2013年10月1日—2014年3月31日為干預(yù)前；2014年4月1日—9月30日為干預(yù)后。

1.4 手衛(wèi)生指征 WHO規(guī)定醫(yī)務(wù)人員在以下5個(gè)指征時(shí)應(yīng)進(jìn)行手衛(wèi)生，包括：直接接觸患者前；進(jìn)行清潔或無菌操作前；直接接觸患者后；接觸患者的血液、體液后；接觸患者周圍環(huán)境后。

1.5 干預(yù)措施 主要包括：針對(duì)不同崗位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)；調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題現(xiàn)場進(jìn)行反饋，并且每月末統(tǒng)一反饋手衛(wèi)生依從性結(jié)果；針對(duì)存在的問題開展有針對(duì)性培訓(xùn)；后期追蹤存在問題的改進(jìn)情況，不斷推進(jìn)手衛(wèi)生工作。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 11.5進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手衛(wèi)生依從性的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手衛(wèi)生依從率＝執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)／應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 17所三級(jí)甲等醫(yī)院NICU規(guī)模有所不同：＜20張床位（5所）、20～30張床位（7所）、＞30張床位（5所）。共觀察手衛(wèi)生時(shí)刻8 864次，實(shí)際執(zhí)行手衛(wèi)生7 127次，手衛(wèi)生依從率為80.40%。

2.2 干預(yù)效果

2.2.1 手衛(wèi)生依從性的干預(yù)效果 干預(yù)前NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率79.61%（2 542／3 193），干預(yù)后為80.85%（4 585／5 671），兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.988，P＝0.159）。

2.2.2 不同規(guī)模NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的干預(yù)效果分析 不同規(guī)模NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中＜20張、20～30張床位的 NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)后均高于干預(yù)前（均P＜0.05），＞30張床位的NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率，干預(yù)后低于干預(yù)前（P＜0.001）。見表1。

表1 干預(yù)前后不同規(guī)模NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較Table 1 Hand hygiene compliance of HCWs in different sizes of NICUs before and after intervention

2.2.3 不同崗位醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的干預(yù)效果分析 醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員的手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），保潔人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.010）。見表2。

表2 干預(yù)前后不同職業(yè)類別醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較Table 2 Hand hygiene compliance of HCWs of different occupations before and after intervention

2.2.4 不同手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性的干預(yù)效果分析 不同手衛(wèi)生指征中除清潔或無菌操作前，其他手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)前后不同手衛(wèi)生指征醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性比較Table 3 Hand hygiene compliance of HCWs at different HH indications before and after intervention

3 討論

本研究顯示，我國9個(gè)省及直轄市17所三級(jí)甲等醫(yī)院NICU醫(yī)務(wù)人員總體手衛(wèi)生依從率為80.40%，高于國內(nèi)外相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)［2－8］，手衛(wèi)生依從率處于較高水平。干預(yù)措施實(shí)施前后手衛(wèi)生依從性差異不大，可見在較高水平基礎(chǔ)上如何進(jìn)一步提升手衛(wèi)生依從性值得進(jìn)一步探討。同時(shí)考慮到因床位規(guī)模不同，醫(yī)務(wù)人員的工作量不同，其手衛(wèi)生執(zhí)行力度也有所不同。不同崗位醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生的重要性及其指征的認(rèn)識(shí)存在差異，可能會(huì)影響干預(yù)措施對(duì)手衛(wèi)生依從性的效果。因此，本研究對(duì)不同NICU規(guī)模、不同崗位、不同手衛(wèi)生指征的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進(jìn)行了分析。

對(duì)不同規(guī)模NICU進(jìn)行分析，結(jié)果顯示＜20張、20～30張床位NICU醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率干預(yù)后均高于干預(yù)前。說明醫(yī)院根據(jù)各自實(shí)際情況加大手衛(wèi)生宣傳力度，如開展全院手衛(wèi)生專項(xiàng)感控周活動(dòng)和手衛(wèi)生專項(xiàng)知識(shí)培訓(xùn)、張貼手衛(wèi)生宣傳海報(bào)、播放洗手舞宣傳視頻、規(guī)范手衛(wèi)生與手消毒流程等，不同程度的提高了醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率。而＞30張床位的NICU其醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率有所下降，可能是隨著項(xiàng)目的不斷推進(jìn)，調(diào)查人員對(duì)手衛(wèi)生依從性調(diào)查方法掌握更加全面，再加上規(guī)模越大的醫(yī)院，收治新生兒數(shù)量越多，醫(yī)務(wù)人員工作量越大所致；其手衛(wèi)生依從率保持在80%以上，即使在干預(yù)后有所降低，并不能完全說明是醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)下降所致。

通過干預(yù)措施的實(shí)施，保潔人員手衛(wèi)生依從性及接觸患者周圍環(huán)境后醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性明顯提高，這與各醫(yī)院關(guān)注基線調(diào)查中依從性情況，并積極加強(qiáng)薄弱點(diǎn)的管理息息相關(guān)，是管理學(xué)上“木桶理論”的有效運(yùn)用，不僅能夠體現(xiàn)感控重點(diǎn)管理，而且可以使依從性得到整體的提升，從而證明干預(yù)措施的有效性。對(duì)于依從性已經(jīng)處于高水平的醫(yī)院，進(jìn)一步提升的空間有限，但一直保持在高水平，對(duì)預(yù)防新生兒醫(yī)院感染的發(fā)生也具有重要意義。

本項(xiàng)目采取的干預(yù)措施關(guān)鍵點(diǎn)為強(qiáng)化培訓(xùn)和反饋。培訓(xùn)是提高醫(yī)院感染防控意識(shí)永恒的話題，WHO 2013年手衛(wèi)生推進(jìn)強(qiáng)化舉措中首要的仍是培訓(xùn)，但需要指出的是培訓(xùn)不能停留于表面，要做到細(xì)化、深入。不同職業(yè)類別醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生認(rèn)知程度各不同，實(shí)施的手衛(wèi)生指征的頻度不一，應(yīng)將手衛(wèi)生指征與其實(shí)際工作緊密結(jié)合，明確指出實(shí)際工作中應(yīng)實(shí)施手衛(wèi)生的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，便于其理解與執(zhí)行。針對(duì)不同崗位醫(yī)務(wù)人員開展個(gè)性化培訓(xùn)，可有效提升手衛(wèi)生培訓(xùn)效果。而反饋除了讓臨床醫(yī)務(wù)人員了解其工作現(xiàn)狀之外，更需要讓其了解本部門亮點(diǎn)，采取正面激勵(lì)，在此基礎(chǔ)上再指出不足，這樣可增加臨床醫(yī)務(wù)人員的接受程度，并積極推進(jìn)相關(guān)工作。

致謝：感謝項(xiàng)目組專家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集整理過程中對(duì)本項(xiàng)目的大力支持和配合！

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