手術(shù)部位感染目標(biāo)性監(jiān)控及其危險(xiǎn)因素多中心研究

張 玉，劉勝男，李六億，賈會學(xué)，陸 群，文建國，楊 懷，劉運(yùn)喜，李衛(wèi)光，吳安華，楊 蕓，宗志勇0，胡必杰，徐英春，姜亦虹，姜 利，張秀月，何雪芬，謝金蘭，侯鐵英

（1廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣東 廣州 510000；2北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009；4鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；5貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002；6解放軍總醫(yī)院，北京 100853；7山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021；8中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙 410008；9山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院山西大醫(yī)院，山西 太原 030001；10華西醫(yī)院，四川 成都 610041；11復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，上海 200032；12北京協(xié)和醫(yī)院，北京 100032；13南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008；14復(fù)興醫(yī)院，北京 100000；15中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004；16東陽市人民醫(yī)院，浙江 東陽 322103；17蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 225001）

手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是手術(shù)患者最常見的并發(fā)癥，約占外科患者醫(yī)院感染的38%［1－2］。SSI可導(dǎo)致患者心理創(chuàng)傷，延長其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，增加患者病死率和醫(yī)療費(fèi)用，給醫(yī)院和社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。據(jù)報(bào)道，美國每年約發(fā)生30～50萬例次SSI，造成的經(jīng)濟(jì)損失超過100億美元［4］?；赟SI引起的一系列不良影響及其可預(yù)防性，針對SSI發(fā)病率及SSI相關(guān)危險(xiǎn)因素的多中心監(jiān)測評估分析很有必要。本研究采用統(tǒng)一的SSI定義、監(jiān)測系統(tǒng)和數(shù)據(jù)收集及處理方法，對SSI發(fā)病率及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測及比較，旨在了解我國SSI的發(fā)生現(xiàn)狀及主要危險(xiǎn)因素，提高SSI防控能力。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年10月—2014年9月全國華東、華北、中南和西南地區(qū)共29所醫(yī)院參加研究。監(jiān)測4類手術(shù)，包括大腸手術(shù)（1 655例）、腹式子宮切除術(shù)（2 139例）、股骨頸修復(fù)術(shù)（2 372例）、血管手術(shù)（143例），共監(jiān)測手術(shù)6 309例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國疾病控制與預(yù)防中心－美國國家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（The Centers for Disease Control and Prevention－National Healt hcare Saf ety Network，CDC／NHSN）的標(biāo)準(zhǔn)［5］。SSI分為僅累及皮膚和皮下組織內(nèi)的表淺切口感染、延伸到筋膜和肌肉等深部組織的深部切口感染，以及累及除切口外的任何手術(shù)中打開或進(jìn)行操作的解剖部位（器官／腔隙）感染。

1.3 監(jiān)測方法 采用前瞻性目標(biāo)性監(jiān)測方法，由感染控制專職人員實(shí)施SSI的主動性和前瞻性監(jiān)測，查看患者病程記錄單、各種感染相關(guān)檢查結(jié)果，與臨床醫(yī)生及護(hù)士協(xié)調(diào)合作，明確感染診斷，完成SSI監(jiān)測。監(jiān)測期間，醫(yī)護(hù)人員填寫SSI監(jiān)測登記表中患者的基本信息，包括手術(shù)類別、手術(shù)名稱、ASA評分、切口類型、是否有植入物等。統(tǒng)計(jì)分析監(jiān)測周期內(nèi)4類手術(shù)SSI發(fā)病率、各地區(qū)醫(yī)院SSI發(fā)病率、各類手術(shù)切口感染專率，分析SSI危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel表格，應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。單因素分析采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析將單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析，計(jì)算比值比（Odds Ratio，OR）和95%可信區(qū)間（CI），以雙側(cè)P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SSI發(fā)病率 監(jiān)測6 309例手術(shù)，發(fā)生SSI 101例，SSI發(fā)病率為1.60%，4類手術(shù)SSI發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝114.213，P＜0.05），其中大腸手術(shù)術(shù)后 SSI發(fā)病率最高（4.47%），其次為腹式子宮切除術(shù)（1.03%）、股骨頸修復(fù)術(shù)（0.21%）等。見表1。

表1 4類手術(shù)SSI發(fā)病率Table 1 Incidences of SSI following 4 types of surgeries

2.2 不同地區(qū)SSI發(fā)病率 不同地區(qū)大腸手術(shù)SSI發(fā)病率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝14.318，P＝0.003），華北地區(qū)（8所醫(yī)院）大腸手術(shù)術(shù)后SSI發(fā)病率最高（9.24%），其次為西南、華東地區(qū)，SSI發(fā)病率分別為4.46%和3.60%。不同地區(qū)腹式子宮切除術(shù)SSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.030，P＝0.170）。股骨頸修復(fù)手術(shù)SSI發(fā)病率普遍較低，其中僅華北地區(qū)報(bào)告了術(shù)后SSI病例，SSI發(fā)病率為0.45%，其他地區(qū)未報(bào)告SSI病例。血管手術(shù)監(jiān)測例數(shù)較少，且各監(jiān)測地區(qū)均未報(bào)告術(shù)后SSI病例。見表2。

表2 不同地區(qū)SSI發(fā)病率（%）Table 2 Incidences of SSI in different regions（%）

2.3 SSI類型 4類手術(shù)最常見的術(shù)后SSI類型為表淺切口感染，其次為深部切口感染。腹式子宮切除術(shù)術(shù)后SSI類型最常見的為表淺切口感染，其次為器官／腔隙感染；大腸手術(shù)SSI類型最常見的也為表淺切口感染，其次為深部切口感染；股骨頸修復(fù)手術(shù)SSI類型最常見的為深部切口感染，其次為表淺切口感染，無器官／腔隙感染；血管手術(shù)無SSI。見表3。

表3 4類手術(shù)SSI類型分布（%，例）Table 3 Categories of SSI of 4 types of surgeries（%，No.of cases）

2.4 病原體 101例SSI病例中，68例患者送檢標(biāo)本培養(yǎng)陽性，共培養(yǎng)病原菌75株，其中最常見的病原菌為大腸埃希菌（占45.33%），其次是腸球菌屬細(xì)菌（12.00%）、凝固酶陰性葡萄球菌（8.00%）、金黃色葡萄球菌（6.67%）、肺炎克雷伯菌（6.67%）、鮑曼不動桿菌（5.33%）、銅綠假單胞菌（1.33%）和變形桿菌（1.33%）等。

2.5 SSI危險(xiǎn)因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，男性、ASA評分高、Ⅱ類／Ⅲ類手術(shù)切口、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、NNIS評分高和1個(gè)切口多項(xiàng)手術(shù)可能是SSI的危險(xiǎn)因素。見表4。利用非條件logistic回歸模型，采用后退法進(jìn)行多因素分析，退出標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.1，結(jié)果顯示：男性、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、NNIS評分高是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

3 討論

為保證數(shù)據(jù)的可比性，本項(xiàng)目參照美國SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)、監(jiān)測方法，納入臨床上較常發(fā)生SSI的大腸手術(shù)、腹式子宮切除術(shù)、股骨頸修復(fù)術(shù)、血管手術(shù)4種類型手術(shù)，于2013年10月—2014年9月收集全國29所醫(yī)院共6 309例手術(shù)，發(fā)現(xiàn)SSI發(fā)病率為1.60%。各類手術(shù)中，大腸手術(shù)SSI發(fā)病率最高（4.47%），與國外 Anderson等［6］報(bào)道一致。4類手術(shù)SSI發(fā)病率均低于英國NHS［7］報(bào)道的同種手術(shù)SSI發(fā)病率，分析原因：一方面是由于SSI發(fā)病率隨著診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入手術(shù)類型、監(jiān)測方法、患者風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等不同而有較大差異；另一方面，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的改進(jìn)，越來越多的外科手術(shù)從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到了門診，與此同時(shí)術(shù)后住院時(shí)間也逐漸縮短，30%～40%的SSI發(fā)生在出院以后［8］，這種趨勢突出了出院后SSI監(jiān)測的重要性，若無后續(xù)跟蹤監(jiān)測，就可能低估SSI發(fā)病率。本項(xiàng)目出院后的隨訪率相對較低，可能導(dǎo)致報(bào)告的SSI發(fā)病率低于SSI的實(shí)際發(fā)病率。

表4 SSI危險(xiǎn)因素單因素分析Table 4 Univariate analysis on risk factors for SSI

表5 SSI危險(xiǎn)因素多因素分析Table 5 Multivariate analysis on risk factors for SSI

本項(xiàng)目101例SSI病例中，最常見的SSI類型為表淺切口感染，其次為深部切口感染，最少見的為器官／腔隙感染，與國外Berrios等［9］的報(bào)道一致。引起SSI最常見的病原體為大腸埃希菌、腸球菌屬細(xì)菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌，與2010—2011年英國NHS以及美國NHSN 監(jiān) 測 系 統(tǒng) 報(bào) 道 的 病 原 體 構(gòu) 成 相 同［7－10］。Berrios等［9］通過對美國2006—2008年的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲、ASA評分高、術(shù)前住院時(shí)間每多10 d、急診手術(shù)、床位數(shù)＞500張、非清潔手術(shù)切口和創(chuàng)傷是SSI的危險(xiǎn)因素。法國SSI監(jiān)測系統(tǒng)INCISO 1997—1999年報(bào)告指出，男性、年齡＞65歲、NNIS評分＞0、術(shù)前住院時(shí)間＞48 h、急診手術(shù)是SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本項(xiàng)目的數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，男性、ASA評分高、非清潔手術(shù)切口、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、NNIS評分高和1個(gè)切口多項(xiàng)手術(shù)可能是SSI的危險(xiǎn)因素。多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，男性、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長、NNIS評分高是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道基本一致。

本研究是國內(nèi)首次關(guān)于SSI的全國性研究，具有一定的前瞻性，分析了我國SSI發(fā)病率、感染類型、病原體構(gòu)成以及其發(fā)生的危險(xiǎn)因素，填補(bǔ)了我國大型SSI研究數(shù)據(jù)的空白，對我國進(jìn)行SSI防控研究具有一定的指導(dǎo)意義，準(zhǔn)確的SSI發(fā)病率有利于了解我國SSI發(fā)生的真實(shí)情況，也是SSI防控工作進(jìn)行的基礎(chǔ)，但手工上報(bào)數(shù)據(jù)的方式具有一定的主觀性，今后我國SSI防控的順利、有效開展，還需依賴于醫(yī)院感染信息監(jiān)測系統(tǒng)的完善。

致謝：感謝中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會專家組對該項(xiàng)目的指導(dǎo)，感謝各參與單位負(fù)責(zé)人對該項(xiàng)目做出的貢獻(xiàn)！

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