綜合干預(yù)措施可降低重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)病率

劉彩紅，李福琴，劉盛楠，王秋亞，李俊艷，吳安華，文建國(guó)

（1鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052；2中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者多數(shù)病情危重，診療操作較多，大量抗菌藥物在ICU廣泛使用，是多重耐藥菌（MDRO）定植或感染的高發(fā)科室［1］。預(yù)防與控制 MDRO醫(yī)院感染在ICU工作中尤為重要，本研究對(duì)本院6個(gè)成人ICU的患者采取MDRO防控綜合干預(yù)措施，比較干預(yù)前后患者M(jìn)DRO醫(yī)院感染情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將本院6個(gè)成人ICU（包括綜合、呼吸內(nèi)科、急診、外科、神經(jīng)內(nèi)科、心臟內(nèi)科ICU）2014年1—12月收治的重癥患者納入研究，2014年1—6月入院的患者作為對(duì)照組（不采取特殊干預(yù)措施），2014年7—12月入院的患者作為綜合干預(yù)組（采取MDRO防控綜合干預(yù)措施），收集其基本信息、MDRO檢出及感染情況。

1.2 研究方法 由醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理專(zhuān)職人員及6個(gè)ICU的監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士每日同一時(shí)間利用軟件系統(tǒng)獲取實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)及其抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，統(tǒng)計(jì)入選患者，根據(jù)美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心／國(guó)家醫(yī)療保健安全網(wǎng)（CDC／NHSN）相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)定義和急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染的分型標(biāo)準(zhǔn)判斷感染類(lèi)型并及時(shí)通知相關(guān)人員，對(duì)綜合干預(yù)組采取相應(yīng)的防控措施。

1.3 MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)種類(lèi) 監(jiān)測(cè)中，MDRO的判斷依據(jù)《MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國(guó)際專(zhuān)家建議》［2］。監(jiān)測(cè)種類(lèi)包括：（1）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）；（2）耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）；（3）耐碳青霉烯類(lèi)抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）；（4）耐碳青霉烯類(lèi)抗生素腸桿菌科細(xì)菌（CRE）；（5）多重耐藥／全耐藥銅綠假單胞菌（MDR／PDRPA）。

1.4 綜合干預(yù)措施 （1）根據(jù)各ICU實(shí)際情況不同，修訂MDRO防控標(biāo)準(zhǔn)操作流程和監(jiān)測(cè)流程；（2）對(duì)所有醫(yī)生、護(hù)士、微生物檢驗(yàn)人員、保潔人員、護(hù)工進(jìn)行分批培訓(xùn)和教育；（3）在監(jiān)測(cè)過(guò)程中，定期分析、總結(jié)并每周與科室全體醫(yī)務(wù)人員反饋其科室的MDRO定植或感染患者情況及防控措施的落實(shí)情況；（4）利用醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)軟件收集所有MDRO患者基本信息，并同時(shí)向各ICU所有辦公電腦發(fā)送干預(yù)信息，干預(yù)信息自動(dòng)跳出直至臨床醫(yī)生處理干預(yù)信息；（5）要求科室每日利用晨會(huì)時(shí)間對(duì)科室MDRO定植或感染患者進(jìn)行交班，并在監(jiān)護(hù)室公示板公示MDRO感染或定植患者信息；（6）規(guī)范標(biāo)本采集和送檢，細(xì)菌室對(duì)不合格的送檢標(biāo)本，進(jìn)行電話(huà)通知及返回；（7）嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，科室配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，并對(duì)每日探視的家屬進(jìn)行手衛(wèi)生宣教；（8）根據(jù)《接觸隔離標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》要求，穿戴防護(hù)用品；（9）在患者床頭放置醫(yī)療廢物桶，MDRO定植或感染患者診療過(guò)程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物以及沾有患者痰液、體液的生活垃圾，均按照醫(yī)療廢物進(jìn)行處置和管理；（10）加強(qiáng)環(huán)境的清潔和消毒工作，各ICU每個(gè)床單元由兩名保潔人員進(jìn)行清潔消毒，1名清潔消毒患者床周?chē)?名清潔消毒儀器設(shè)備；（11）加強(qiáng)MDRO多部門(mén)聯(lián)合查房及會(huì)診，督導(dǎo)抗菌藥物合理使用，探討防控措施的依從性和效果。

1.5 感染率［3－4］的計(jì)算 MDRO 社區(qū)感染發(fā)病率＝（MDRO社區(qū)感染例次數(shù)／監(jiān)測(cè)例數(shù)）×100%；MDRO醫(yī)院感染日發(fā)病率＝（MDRO醫(yī)院感染例次數(shù)／監(jiān)測(cè)患者住院總?cè)諗?shù)）×1 000‰。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較用χ2檢驗(yàn)；應(yīng)用Stata 9.0軟件進(jìn)行發(fā)病密度比較，計(jì)算RR（Rate Ratio）值及其95%可信區(qū)間（CI），P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 綜合干預(yù)組與對(duì)照組患者入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1.21，P＞0.05）。其中對(duì)照組收治的1 230例患者中596例檢出MDRO，綜合干預(yù)組收治的1 030例患者中391例檢出MDRO。

2.2 兩組患者不同MDRO檢出率 干預(yù)后CRAB檢出率低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝23.04，P＜0.001）；MDRO總檢出率干預(yù)前后比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.66，P＝0.06）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者M(jìn)DRO社區(qū)感染發(fā)病率 綜合干預(yù)組實(shí)施綜合干預(yù)措施后，MDRO社區(qū)感染發(fā)病率較對(duì)照組明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝24.67，P＜0.001）。綜合ICU、神經(jīng)內(nèi)科ICU、呼吸內(nèi)科ICU實(shí)施綜合干預(yù)措施后的MDRO社區(qū)感染發(fā)病率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組MDRO醫(yī)院感染日發(fā)病率 綜合干預(yù)組醫(yī)院感染日發(fā)病率為7.63‰，低于對(duì)照組的27.12‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表1 兩組患者不同MDRO檢出情況Table 1 Detection rates of different MDROs in two groups of patients

表2 兩組患者不同ICU MDRO社區(qū)感染情況Table 2 Incidences of MDRO community－associated infection in two groups of patients at different ICUs

表3 兩組患者不同ICU MDRO醫(yī)院感染情況Table 3 Incidences of MDRO HAI in two groups of patients at different ICUs

3 討論

MDRO的出現(xiàn)是細(xì)菌變異及過(guò)度使用抗菌藥物的結(jié)果。MDRO定植或感染患者是MDRO傳播的主要感染源，被MDRO污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等也是傳播源。MDRO主要通過(guò)污染的手、物品等方式進(jìn)行傳播，造成醫(yī)院感染，從而延長(zhǎng)患者住院日、增加醫(yī)療成本［5］。MDRO的感染和治療已經(jīng)成為臨床醫(yī)學(xué)面臨的棘手問(wèn)題，切斷MDRO傳播途徑是醫(yī)院感染管理的重要內(nèi)容［6－8］。

MDRO醫(yī)院感染防控是切斷耐藥菌傳播和流行的重要環(huán)節(jié)，做好MDRO的監(jiān)測(cè)，抓好各環(huán)節(jié)管理至關(guān)重要［9］。本研究中綜合干預(yù)組MDRO總檢出率和對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MDRO社區(qū)感染發(fā)病率及醫(yī)院感染日發(fā)病率明顯降低，與綜合干預(yù)組加強(qiáng)了教育培訓(xùn)、手衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生消毒隔離，規(guī)范了抗菌藥物使用以及標(biāo)本采集和送檢等措施有關(guān)。本研究中綜合干預(yù)措施適用于所有臨床部門(mén)，所采取的方法可操作性強(qiáng)，執(zhí)行率高，可以降低MDRO醫(yī)院感染日發(fā)病率。

本研究中6個(gè)成人ICU通過(guò)參加該研究項(xiàng)目，各ICU職業(yè)防護(hù)、無(wú)菌操作、消毒隔離等相關(guān)操作、流程更加規(guī)范。本研究的缺陷是未對(duì)各項(xiàng)防控措施進(jìn)行詳細(xì)的記錄與統(tǒng)計(jì)，無(wú)法評(píng)判各防控措施的實(shí)施情況，還需進(jìn)一步研究以期為臨床提供依據(jù)。

致謝：對(duì)項(xiàng)目組專(zhuān)家、各省項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、數(shù)據(jù)審核人員、項(xiàng)目醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員在項(xiàng)目設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)收集中的貢獻(xiàn)表示衷心的感謝！

［1］ 李少軍.ICU醫(yī)院感染多重耐藥菌類(lèi)型、耐藥性及感染的相關(guān)因素［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12（14）：245－246.

［2］ 李春輝，吳安華.MDR、XDR、PDR多重耐藥菌暫行標(biāo)準(zhǔn)定義—國(guó)際專(zhuān)家建議［J］.中國(guó)感染控制雜志，2014，13（1）：62－64.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.WS／T312－2009醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范［S］.北京，2009.

［4］ 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號(hào)）［S］.北京，2015.

［5］ 黃勛，鄧子德，倪語(yǔ)星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］.中國(guó)感染控制雜志，2015，14（1）：1－9.

［6］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南［S］.北京，2011.

［7］ 程齊儉.關(guān)注多重耐藥菌感染的高危因素指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（4）：313－316.

［8］ 陳振華，劉文恩，鄒明祥，等.ICU多重耐藥菌定植調(diào)查及耐藥性分析［J］.中國(guó)感染控制雜志，2010，9（3）：155－159.

［9］ 胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實(shí)踐［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2012：60－61.