丘腦卒中伴嗜睡患者血漿下丘腦分泌素和白細胞介素-17含量變化

田倩倩，崔林陽，薛蓉

丘腦在睡眠和覺醒的調(diào)節(jié)中起著重要的作用，因此，丘腦卒中患者常伴有睡眠障礙[1]。1998年由Sakurai等發(fā)現(xiàn)的遞質(zhì)下丘腦分泌素（hypocretin，Hcrt）越來越被證明在促進覺醒中發(fā)揮非常重要的作用，這種促覺醒作用主要是通過興奮多個皮層下覺醒系統(tǒng)和非特異性丘腦皮層投射系統(tǒng)而調(diào)節(jié)的[2]。同時有實驗發(fā)現(xiàn)炎性因子的改變與睡眠結(jié)構(gòu)有關(guān)[3]。白細胞介素-17（interleukin 17，IL-17）是腦組織缺血再灌注損傷機制中的一個重要因素。目前國內(nèi)外對于丘腦卒中后血漿中生化指標的研究尚少，為此，本研究對血漿中Hcrt、IL-17濃度的變化進行監(jiān)測，初步探索丘腦卒中后嗜睡發(fā)生機制，以期為其早期識別診斷提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2013年3月～2014年3月在天津醫(yī)科大學總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的經(jīng)頭顱影像學檢查證實的丘腦卒中患者34例為研究對象。納入和排除標準：①符合1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準[4]，經(jīng)頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查確診的首次急性期丘腦卒中（包括出血性丘腦卒中和缺血性丘腦卒中）患者；②年齡40～80歲；③發(fā)病12 d內(nèi)就診；④美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分0～7分；⑤無智能、語言理解明顯障礙，能獨自完成各種量表的測評；⑥配合檢查并完成隨訪者，簽署知情同意書。排除標準：①昏迷；②合并其他部位卒中及既往卒中史；③其他腦病史；④嚴重的生理及心理疾??；⑤存在已知的睡眠疾??；⑥近期服用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物（如苯二氮 類、抗抑郁藥、抗精神病藥等）的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料及分組 登記年齡、性別、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、利手等人口學信息；登記糖尿病[5]、高血壓[6]、吸煙[7]、飲酒[7]等相關(guān)血管性危險因素；現(xiàn)病史；既往睡眠狀況、鼾癥及是否伴有睡眠呼吸暫停；服藥史及抗精神病類藥物服用情況。

入選患者分為兩組：按照由Johns MW編制的Epworth嗜睡量表[8]評定患者白天嗜睡狀態(tài)，所有研究對象均由經(jīng)過專業(yè)培訓的同一人員，采用交談的方法應(yīng)用Epworth嗜睡量表進行問卷調(diào)查，并將其分為以下兩組：

丘腦卒中伴嗜睡組：Epworth嗜睡量表＞10分的患者；

丘腦卒中不伴嗜睡組：Epworth嗜睡量表≤10分的患者。

1.2.2 實驗室檢查 于發(fā)病后2～12 d采集清晨空腹靜脈血3～5 ml。血樣通過低溫（4 ℃）離心機以3000轉(zhuǎn)/分離心15 min提取血漿，將分離所得血漿在分析前一直存儲于－80 ℃冰箱。采用天津達科生物科技有限公司提供的酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）試劑盒對血漿中Hcrt、IL-17的濃度進行測定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件分析，計量資料符合正態(tài)分布的用（s）表示，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間差異采用方差分析；計數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，兩組間兩獨立樣本采用t檢驗。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

研究共入組34例患者，男18例，女16例，年齡43～78歲，平均（60.1±12.6）歲。其中丘腦卒中伴嗜睡組18例（52.9%），不伴嗜睡組16例（47.1%）。

2.1 丘腦卒中伴/不伴嗜睡患者基線對比 丘腦卒中伴嗜睡組與丘腦卒中不伴嗜睡組比較，其基線資料均未見顯著差異（表1）。

2.2 丘腦卒中患者伴/不伴嗜睡對Hcrt、IL-17水平的影響 丘腦卒中伴嗜睡組Hcrt濃度較不伴嗜睡組增高，差異有顯著性；嗜睡組IL-17濃度較不伴嗜睡組增高，差異有顯著性（表2）。

3 討論

丘腦卒中后睡眠障礙的表現(xiàn)形式多樣，主要表現(xiàn)為睡眠增多、白天過度嗜睡、疲勞感等[9]。由于認識及關(guān)注度不足，國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于丘腦卒中后睡眠障礙的流行病學研究。本研究數(shù)據(jù)顯示，丘腦卒中后嗜睡患者的比例為52.9%，發(fā)生率高，推測其可能與丘腦卒中后誘發(fā)與之相關(guān)的睡眠神經(jīng)遞質(zhì)、炎性介質(zhì)、機體的應(yīng)激反應(yīng)改變有關(guān)，本研究從丘腦卒中后血漿中Hcrt和IL-17的變化對其發(fā)生機制進行相關(guān)分析。

表1 丘腦卒中伴/不伴嗜睡基線資料對比

表2 丘腦卒中伴/不伴嗜睡患者Hcrt、IL-17的濃度變化比較

Hcrt由廣泛分布于外側(cè)下丘腦中的神經(jīng)元產(chǎn)生，并與中樞神經(jīng)系統(tǒng)有廣泛的纖維投射[10-18]。這對清醒和快速眼動睡眠的調(diào)控十分重要。而國內(nèi)外尚未見關(guān)于丘腦卒中后血漿中Hcrt變化的相關(guān)報道。國外學者Vogel等[19]認為去甲腎上腺素能神經(jīng)元和5-羥色胺（5-hydroxy tryptamine，5-HT）能神經(jīng)元胞體位于腦干，其軸突通過丘腦及基底節(jié)達到額葉皮質(zhì)，當病灶累及以上部位時，可影響區(qū)域內(nèi)的去甲腎上腺素能和5-HT能的神經(jīng)通路，導致去甲腎上腺素和5-HT的含量下降，從而產(chǎn)生睡眠-覺醒障礙。本研究結(jié)果顯示，丘腦卒中伴嗜睡組的血漿Hcrt含量明顯高于丘腦卒中不伴嗜睡組，這可能與血腦屏障、體內(nèi)應(yīng)激所產(chǎn)生的毒性介質(zhì)有關(guān)。研究表明，Hcrt神經(jīng)元與谷氨酸能、酪氨酸能、多巴胺能和膽堿能神經(jīng)元之間有著高度的聯(lián)系[20-21]。Hcrt系統(tǒng)既可對皮層神經(jīng)元興奮性發(fā)揮直接調(diào)節(jié)作用，又可通過調(diào)節(jié)膽堿和單胺類覺醒纖維對皮層神經(jīng)元興奮性發(fā)揮間接調(diào)節(jié)作用[22]。后者主要是由于Hcrt向大腦和脊髓彌散性投射，激活丘腦-皮層、皮層-基底系統(tǒng)和其他的下丘腦和腦干喚醒系統(tǒng)的神經(jīng)元，激活皮層從而引起行為覺醒。因此，推測丘腦損傷時阻斷上述通路，擾亂神經(jīng)遞質(zhì)間的相互調(diào)節(jié)，從而干擾睡眠-覺醒的調(diào)節(jié)。

大量實驗表明，Hcrt不僅在下丘腦表達，在內(nèi)臟中也被發(fā)現(xiàn)，從而認為其在人體中是系統(tǒng)循環(huán)的[23]。但動物實驗表明，Hcrt-1很容易透過血腦屏障，而在人類這貌似不太容易實現(xiàn)[24]。研究發(fā)現(xiàn)，卒中尤為丘腦卒中患者及發(fā)作性睡病的患者腦脊液中Hcrt的含量較正常對照組明顯降低，而本研究發(fā)現(xiàn)丘腦卒中后嗜睡患者血漿中的Hcrt反較不伴嗜睡者高，這可能與丘腦卒中后腦中Hcrt神經(jīng)元減少較其他組更多，從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）的表達，進而刺激外周Hcrt的表達[25]有關(guān)。但本研究僅局限于小樣本臨床研究，受實驗條件限制，患者病情較輕，且未能對腦中各部分進行相關(guān)實驗研究，嗜睡者Hcrt的信使核糖核酸（messenger ribonucleic acid，mRNA）表達是否增加，以及與Hcrt相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)是如何調(diào)節(jié)的仍未可知，仍需要進一步的研究加以證實。

IL-17不僅是一類在缺血性卒中后炎癥反應(yīng)中起重要作用的促炎性細胞因子，同時也參與睡眠的免疫調(diào)節(jié)機制。研究表明，IL-17能夠誘導上皮細胞、巨噬細胞分泌IL-6，且IL-17 mRNA表達上調(diào)可誘導IL-6、IL-1、腫瘤壞死因子α、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）的表達，從而加重腦缺血后繼發(fā)性炎性反應(yīng)[26-28]。在敲除IL-1受體的腦特殊裝載蛋白的小鼠中，非快速眼動睡眠輕度延長且快速眼動睡眠輕度減少，認為IL-1β有調(diào)節(jié)睡眠的作用[25]。并且Taku等[29]對194例無癥狀性腦梗死（3例丘腦）人群的研究發(fā)現(xiàn)其血清中IL-6、CRP升高。本研究結(jié)果顯示，丘腦卒中伴嗜睡組的血漿IL-17濃度較丘腦卒中無嗜睡組明顯增高，可能與腦損傷激發(fā)了IL-17的表達，IL-17誘導睡眠相關(guān)細胞因子的過度表達，從而產(chǎn)生睡眠障礙有關(guān)；或者丘腦卒中IL-17所誘導的炎癥反應(yīng)，可能進一步損害丘腦組織，從而破壞與睡眠相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的表達及神經(jīng)環(huán)路的完整性，加重睡眠障礙。但這尚未有相關(guān)文獻證實，仍需進行相關(guān)研究進一步探索。

本研究為小樣本、單中心的預探索研究，且受相關(guān)實驗條件及患者病情的限制，存在不足與缺陷，仍需進一步擴大樣本量對其結(jié)果的可靠性行進一步的探索。

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