缺血性卒中患者平均血小板體積水平與氯吡格雷抵抗的相關(guān)性分析

羅建華，周伯榮，鐘廣宏，石紅婷，劉遠(yuǎn)波，鄭

缺血性卒中致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率高，嚴(yán)重影響患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量[1-2]。研究表明氯吡格雷能夠有效地減少缺血性卒中患者主要不良心腦血管事件的發(fā)生，被多個卒中診療指南推薦用于缺血性卒中的預(yù)防和治療[3]。但有部分患者存在氯吡格雷抵抗（clopidogrel resistance，CR），從而影響了患者受益[4]。目前對CR的檢測方法較多，但存在無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、價格昂貴、耗時較多等缺點(diǎn)[5]。尋找能夠預(yù)測和篩查CR有效、易行的方法是一個值得研究的問題。

血小板的功能主要是由血小板體積和數(shù)量所決定的，近年來的一項(xiàng)meta分析顯示，平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）水平升高與心腦血管事件發(fā)病密切相關(guān)，而且還可能是一個有效預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生的指標(biāo)[6]。目前，MPV水平與CR的相關(guān)性研究仍較少，本研究采用前瞻性隊(duì)列研究的方法探討CR與MPV水平的相關(guān)性，為臨床診斷和預(yù)測CR提供新的思路。

1 對象和方法

1.1 研究對象 連續(xù)性選擇2013年3月～2014年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的缺血性卒中患者150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例均經(jīng)頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）確診，而且符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管學(xué)組制定的缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，而且發(fā)病在48 h以內(nèi)；②符合急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)（trial of org 10172 In acute stroke treatment，TOAST）分型標(biāo)準(zhǔn)[8]中的小動脈閉塞性卒中（small artery occlusion，SAO）或大動脈粥樣硬化性卒中（large artery atherosclerosis，LAA）；③血小板計數(shù)范圍（150～500）×109/L；④年齡45～85歲；⑤初次口服氯吡格雷，或入組前至少自行停服2周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對氯吡格雷有過敏反應(yīng)者；②有出血性疾病、惡性腫瘤、免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎心功能損害及其他影響研究的疾??；③近2周內(nèi)服用過如雙嘧達(dá)莫、阿司匹林、噻氯匹定等抗血小板聚集的藥物；④不能夠配合研究者。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組病例均簽署知情同意書。TOAST分型由兩位副主任醫(yī)師以上級別的醫(yī)生進(jìn)行判斷，如有差異則會商確定。

1.2 資料收集 記錄入組患者性別、年齡、既往病史、血脂常規(guī)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、吸煙史（平均每天吸煙≥1支，而且持續(xù)超過1年）[9]、飲酒史（男性≥25 g/d，女性≥15 g/d，持續(xù)的時間超過1年[10]）、家族史、既往服藥史及影像學(xué)資料等。入組后的次日清晨采集空腹靜脈，血檢查血常規(guī)、血生化（如血脂、糖化血紅蛋白、肝腎功能、空腹血糖等）。本研究中既往病史采集包括高血壓[11]、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病[12]、糖尿病[13]、短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）[14]。

1.3 血小板聚集率的測定 在給予氯吡格雷75 mg/d口服前、服藥后10～14 d分別于清晨采空腹靜脈血5～6 ml，進(jìn)行血小板聚集率的測定，同時抽取約2 ml全血測定血常規(guī)以確定MPV水平（Sysmex XN9000全自動血細(xì)胞分析儀器）。

采用北京普利生公司提供LBY-NJ4型4通道血小板測試儀和美國Sigma公司提供的5.0 μmol/L誘導(dǎo)劑二磷酸腺苷激動劑。比濁法檢測：①血標(biāo)本放置于含0.5 ml的3.8%枸櫞酸鈉溶液的硅化試管中輕輕顛倒搖勻10次；②以800 r/min速度離心10 min，然后提取富含血小板血漿；③剩余的血液以3000 r/min速度離心10 min，然后提取血小板血漿（platelet poor plasma，PPP）；④用PPP做空白對照，然后進(jìn)行血小板聚集實(shí)驗(yàn)，記錄最大血小板聚集率。為確保實(shí)驗(yàn)結(jié)果穩(wěn)定性和一致性，本實(shí)驗(yàn)均由同一名檢驗(yàn)師在相同條件下離體后3 h內(nèi)完成，而且同一份標(biāo)本重復(fù)檢測3次，取最大血小板聚集率的平均值。

1.4 分組和比較方法 按照服藥后10～14 d 血小板聚集率測定的結(jié)果，參照Gurbel[15]的標(biāo)準(zhǔn)，使用二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）作為激動劑的血小板聚集抑制率（血小聚集抑制率=治療前血小板的聚集率－治療后血小板的聚集率），即氯吡格雷給藥前后血小板聚集較基線下降幅度≤10%稱為CR，反之為氯吡格雷敏感（clopidogel sensitivity，CS）。將患者分為CR組和CS組。比較兩組的基線資料及入組次日清晨空腹的MPV水平，將單變量分析有顯著差異的變量納入多因素Logistic回歸方程，研究與CR獨(dú)立相關(guān)的因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料進(jìn)行正態(tài)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布，以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；定性資料采用率表示，2組間的比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為有顯著差異。

2 結(jié)果

2.1 病例資料 共有150例患者被納入分析，其中男性88例，女性62例，年齡為45～85歲，平均年齡為（69.63±9.78）歲。其中CR組44例，年齡范圍47～84歲，平均（69.68±10.56）歲；CS組106例，年齡范圍45～85歲，平均（69.27±9.44）歲。本研究中缺血性卒中患者CR的發(fā)生率為29.33%。

2.2 兩組基線資料及MPV水平的單因素分析結(jié)果 根據(jù)單因素分析結(jié)果顯示，CR組和CS組在年齡、性別、吸煙、喝酒、血小板計數(shù)、服藥史、卒中的分型等資料差異無顯著性。CR組合并糖尿病、總膽固醇、既往TIA、MPV水平等均高于CS組（表1）。

2.3 多因素分析結(jié)果 多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：MPV水平［比值比（odds ratio，OR）10.555，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）2.524～44.134，P=0.001］、總膽固醇（OR 1.561，95%CI 1.051～2.318，P=0.027）、既往TIA（OR 6.537，95%CI 2.475～17.262，P=0.000）、糖尿?。∣R 7.632，95%CI 2.620～22.228，P=0.000）與CR獨(dú)立相關(guān)。

3 討論

氯吡格雷是一種前體類藥物，是新型的噻吩吡啶類衍生物，在小腸的吸收受到多耐藥基因（multi-drug resistance gene 1，MDR-l）編碼的P2糖蛋白（P2 glycoprotein，P2GP）的調(diào)控，約85%的藥物在肝臟被酯酶水解成為無活性的羧酸誘導(dǎo)劑，其余的15%被細(xì)胞色素P450（CYP）單加氧酶系轉(zhuǎn)換為有活性的巰基化合物[16]，這些活性產(chǎn)物不可逆地與血小板膜表面的ADP受體（P2Y12）結(jié)合，從而使與此受體相偶聯(lián)的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（glycoprotein，GP II b/Ⅲa）受體的纖維蛋白原結(jié)合點(diǎn)不能夠暴露，導(dǎo)致血小板不能進(jìn)一步聚集，從而起到抗血小板聚集作用[17]。目前氯吡格雷被廣泛應(yīng)用于缺血性卒中的預(yù)防和治療[7，18]，然而有部分患者在積極應(yīng)用氯吡格雷后，卻未能獲益，糾其原因主要是由于CR所致[19]。研究表明[20-21]，CR在缺血性卒中患者中的發(fā)生率為20%～42%。本研究中CR的發(fā)生率為29.33%，但本研究只針對SAO和LAA型成年首次卒中患者，并不能代表整體卒中患者的CR發(fā)生率。

表1 CR組與CS組的一般情況、危險因素及MPV水平的比較

目前有全血電阻法、比濁法等監(jiān)測血小板聚集率來判斷CR，其中比濁法應(yīng)用最廣[22]，但由于沒有一致的穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)，同時對送檢標(biāo)本的時間要求高、操作復(fù)雜，而且費(fèi)用昂貴，增加了患者的負(fù)擔(dān)，難以在各醫(yī)療單位普遍開展[5]，因此，臨床上急需要一個簡單高效、早期預(yù)測和篩查CR的方法，以便及時調(diào)整抗血小板治療方案。

血常規(guī)在臨床上是一個低成本、便于開展的常規(guī)檢查，可以準(zhǔn)確地提供MPV水平的變化[23]。目前越來越多的研究表明，MPV水平是血小板潛在活性的標(biāo)記，它的體積越大，代謝功能和酶的活性就越強(qiáng)，從而更容易形成血栓[6，24]。研究表明，隨著MPV增大，可使血栓素A2、5-羥色胺、二磷酸腺苷、血小板糖蛋白如GPⅠb、GPⅡb/Ⅲa等因子增加，從而影響血小板的聚集活性[6，24]。Huczek等[25]研究顯示，在聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷治療后，缺血性卒中患者的MPV水平與殘余的血小板活性密切相關(guān)；Vizioli等[26]的研究亦認(rèn)為，MPV水平會隨著血小板糖蛋白受體表達(dá)的增加而升高，提示MPV水平增高可能是產(chǎn)生CR的機(jī)制之一。一些研究亦顯示[27-28]，高脂血癥、糖尿病、既往TIA患者M(jìn)PV水平較正常人群明顯升高。本研究中通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，CR組合并糖尿病、總膽固醇、既往TIA、MPV水平等均高于CS組，多因素Logistic回歸分析顯示CR的發(fā)生與高脂血癥、糖尿病、既往TIA史相關(guān)，MPV水平的升高是CR發(fā)生的獨(dú)立危險因素。

在本研究結(jié)果提示，對于缺血性卒中患者可先利用簡單易行的血常規(guī)了解MPV水平變化，同時結(jié)合患者的高危因素進(jìn)行預(yù)測和篩查CR的發(fā)生情況，從而及早調(diào)整抗血小板藥物，預(yù)防和減少心腦血管不良事件的發(fā)生。由于本研究樣本量較少、覆蓋人群單一等問題，亦存在一定的局限性，如沒有進(jìn)一步動態(tài)觀察CR與MPV水平的變化情況及與卒中復(fù)發(fā)的關(guān)系等，因此，對于CR與MPV水平在缺血性卒中患者中的價值還需要進(jìn)一步設(shè)計多中心、大樣本、覆蓋面廣、隨訪時間長、而且動態(tài)與靜態(tài)觀察相結(jié)合的研究以提供更可靠的臨床證據(jù)。

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