血液透析患者透析間期顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化的臨床研究

耿培宏，羅洋

來(lái)自美國(guó)腎臟數(shù)據(jù)系統(tǒng)（the United States Renal Data System，USRDS）的數(shù)據(jù)顯示，卒中已成為血液透析（hemodialysis，HD）患者主要終點(diǎn)事件之一[1]。北京血液透析質(zhì)量控制中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果也表明，HD患者卒中發(fā)生率僅次于心血管并發(fā)癥而位居第二[2]。該并發(fā)癥可能與HD患者容量負(fù)荷過(guò)重、毒素蓄積、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血以及動(dòng)脈粥樣硬化等因素有關(guān)[3-4]。此外，透析中除水造成的顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)驟變可能是卒中發(fā)生的重要原因[5-6]。但是，對(duì)HD患者血流動(dòng)力學(xué)改變的研究多集中于透析過(guò)程中的指標(biāo)變化，透析間期顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化特征及其相關(guān)影響因素目前尚未完全闡明。本研究采用經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial duplex sonography，TCD）方法對(duì)HD患者透析間期顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化特征進(jìn)行臨床評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2011年5月～2013年5月連續(xù)性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院腎內(nèi)科HD患者30例；病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①各種原因進(jìn)入終末期腎臟病行維持性HD≥3個(gè)月患者；②年齡≥18歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有顱內(nèi)疾病病史；②合并其他可能影響顱內(nèi)動(dòng)脈血流的疾病，如心肺功能不全等；③病情過(guò)重或精神障礙等不能配合超聲檢查的患者。另外選擇年齡、性別匹配因其他診斷需要行TCD檢查且腎功能正常的28例門(mén)診患者為對(duì)照組。已向所有患者解釋研究?jī)?nèi)容并已簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法 采用美國(guó)飛利浦公司IU22型彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.0 MHz。選擇雙側(cè)大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）、大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）、大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）以及基底動(dòng)脈（basilar artery，BA）的平均血流速度（mean blood flow velocity，MV）、阻力指數(shù)（resistance index，RI）和搏動(dòng)指數(shù)（pulsatility index，PI）作為顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估指標(biāo)；所有透析患者均在前次透析結(jié)束24 h后行TCD檢測(cè)。取仰臥位，于顳窗依次探測(cè)MCA、ACA、PCA主干，調(diào)節(jié)探頭方向和深度，深度范圍MCA為50～55 mm、ACA為55～65 mm、PCA為60～70 mm，顯示清晰頻譜后凍結(jié)圖象并保存，由TCD自帶分析軟件測(cè)算出收縮期峰值速度（Vs）、舒張期峰值速度（Vd）和峰值平均血流速度（Vm）。RI計(jì)算公式為：RI=（Vs－Vd）/Vs[7]。PI計(jì)算公式為：PI=（Vs－Vd）/Vm[8]。為減少實(shí)驗(yàn)誤差，對(duì)全部患者雙側(cè)顱內(nèi)動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，獲取平均值進(jìn)行比較。同時(shí)記錄患者入組時(shí)的基線資料。患者各種基線指標(biāo)的診斷標(biāo)準(zhǔn)以人民衛(wèi)生出版社出版的《診斷學(xué)》第7版為準(zhǔn)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。連續(xù)變量首先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布連續(xù)變量以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料百分比表示。連續(xù)變量比較采用t檢驗(yàn)及Mann-Whitney U檢驗(yàn)，非計(jì)數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗(yàn)。因本研究患者例數(shù)較少，故采用多因素Logistic回歸評(píng)價(jià)HD患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的風(fēng)險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 HD組及對(duì)照組患者一般情況比較 HD組共30例（男18例，女12例），年齡34～68歲，平均年齡（56.3±10.1）歲；對(duì)照組共28例（男17例，女11例），年齡37～66歲，平均年齡（46.1±9.7）歲。兩組患者基線資料中，糖尿病、高血壓患病構(gòu)成比差異具有顯著性（P＜0.05）；血紅蛋白、血清白蛋白、血清總膽固醇水平具有顯著性差異（P＜0.05）；其余基線指標(biāo)差異均未見(jiàn)顯著性（表1）。

2.2 顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與對(duì)照組比較，HD組ACA、MCA、PCA、BA的MV均升高（P＜0.05）；兩組間RI和PI變化差異未見(jiàn)顯著性（表2）。

2.3 顱內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析對(duì)HD患者與對(duì)照組之間存在差異的初始變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓的HD患者大腦ACA、MCA、PCA及BA血流速度增加的風(fēng)險(xiǎn)比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）增加（P＜0.05）；而低白蛋白血癥、高膽固醇血癥、糖尿病的HD患者顱內(nèi)動(dòng)脈MV增加的風(fēng)險(xiǎn)增加未見(jiàn)顯著性（表3）。

3 討論

卒中是HD患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，尋找相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素及有效干預(yù)措施的研究一直備受關(guān)注[10]。本研究結(jié)果表明，HD患者透析間期大腦前、中、后及基底動(dòng)脈平均血流速度均出現(xiàn)顯著性增加；而各動(dòng)脈RI及PI與對(duì)照組比較增加未出現(xiàn)顯著性。多因素Logistic回歸分析顯示，貧血及高血壓與HD患者大腦前、中、后及基底動(dòng)脈血液流速增加相關(guān)。

表1 HD組及對(duì)照組臨床基本特征比較

表2 HD組及對(duì)照組顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)特征比較

表3 HD組患者顱內(nèi)動(dòng)脈血液流速增加風(fēng)險(xiǎn)因素的多因素Logistic回歸分析

美國(guó)USRDS和北京血液凈化質(zhì)控中心數(shù)據(jù)庫(kù)的資料均顯示，HD患者心、腦血管事件中卒中占其中的40%～50%[1-2]。既往研究顯示，HD患者動(dòng)脈粥樣硬化、貧血、血壓波動(dòng)以及透析相關(guān)的水、鈉潴留和毒素蓄積均與卒中發(fā)生有關(guān)[11-12]。由于HD患者每周均需要接受10～12 h透析治療，其體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化在透析過(guò)程中明顯增強(qiáng)，因此，HD患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化在卒中發(fā)生中的作用得到深入研究。Mertens等[13]首先報(bào)道了長(zhǎng)期HD患者大腦中動(dòng)脈血流量增加的現(xiàn)象，但是，作者未對(duì)上述現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。Kuwabara等[14]也通過(guò)同位素15氧與計(jì)算機(jī)顯影技術(shù)相結(jié)合證實(shí)了長(zhǎng)期HD患者腦血流量增加的現(xiàn)象。同時(shí)，該研究還顯示貧血與此類(lèi)患者腦血流量增加顯著相關(guān)。但是，上述研究方法均為靜態(tài)測(cè)量研究，無(wú)法反映顱內(nèi)動(dòng)態(tài)血流變化。

TCD在評(píng)價(jià)顱內(nèi)血流量方面的應(yīng)用提示，該方法具有簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)及較高準(zhǔn)確性等優(yōu)點(diǎn)[15]。本研究通過(guò)TCD對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流速度進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，HD患者大腦前、中、后及基底動(dòng)脈平均血液流速均較正常對(duì)照組顯著增加，貧血及高血壓HD患者顱內(nèi)動(dòng)脈血流平均速度增加風(fēng)險(xiǎn)顯著增強(qiáng)。同時(shí)，對(duì)于對(duì)照組受檢者而言，其顱內(nèi)各動(dòng)脈的平均血液流速未見(jiàn)顯著性升高。鑒于透析間期的時(shí)程是透析治療期的14～16倍，此期間顱內(nèi)動(dòng)脈血液流速增加可能對(duì)卒中的發(fā)生起到重要作用。上述血流動(dòng)力學(xué)改變既有可能是HD患者貧血造成腦缺氧的一種代償反應(yīng)，也可能是透析間期水、鈉潴留和血壓升高的一種反應(yīng)，上述變化一定程度上反映了HD患者特殊的病理生理狀態(tài)以及治療模式對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)帶來(lái)的影響。

此外，本研究中HD患者RI和PI增加均未見(jiàn)顯著性。RI、PI均反映某一橫斷面的血管順應(yīng)性和彈性阻力，因此，通?？梢蚤g接反映實(shí)質(zhì)性臟器損害程度，RI＞0.8時(shí)多提示有實(shí)質(zhì)損害的發(fā)生[7-8，16]。本研究中患者RI表明，HD患者雖然存在動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，但是，尚未出現(xiàn)明顯的腦實(shí)質(zhì)損傷。

本研究通過(guò)對(duì)照研究證實(shí)了HD患者顱內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度增加的現(xiàn)象，為研究此類(lèi)患者卒中發(fā)病機(jī)制提供了部分新線索。但是，本研究仍具某些局限。本研究樣本含量較少，研究沒(méi)有隨訪觀察到HD患者顱內(nèi)血流增加與預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)，上述問(wèn)題有望在后續(xù)大樣本前瞻性隊(duì)列研究中進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，HD患者與腎功能正常者比較，顱內(nèi)動(dòng)脈平均血流速度增加，而顱內(nèi)各動(dòng)脈RI、PI未見(jiàn)顯著增加。本研究結(jié)果為進(jìn)一步闡明此類(lèi)患者卒中的發(fā)病機(jī)制提供了部分證據(jù)。

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