缺血性腦血管病介入治療的培訓模式研究
——“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程培訓項目——頸動脈支架置入技術培訓班”經(jīng)驗介紹

高峰，繆中榮

隨著我國老齡化人口的增多，人們飲食結構的改變，腦血管病的發(fā)病逐年增多，已成為我國第一位致殘、致死原因。衛(wèi)生部于2012年正式啟動了財政部、衛(wèi)生部醫(yī)療改革重大專項“腦卒中高危人群篩查與防治新技術推廣項目”，在全國醫(yī)院中建立182家卒中篩查與防治基地醫(yī)院，通過新技術推廣項目的實施，在全國范圍內(nèi)建立較完整的卒中高危人群篩查與防治技術培訓推廣體系，以培養(yǎng)高水平、專業(yè)化的醫(yī)務人員隊伍，促進全國各級醫(yī)療機構及基層社區(qū)衛(wèi)生中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卒中篩查與防治技術水平的提高[1]。經(jīng)專家推薦，在全國范圍內(nèi)選擇部分在卒中防治相關領域有影響力和示范性的醫(yī)院，成立了首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關技術培訓基地”負責對項目醫(yī)院進行培訓。首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科為首批“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關技術頸動脈支架置入技術培訓基地”，自2013年2～12月，共承辦了4期頸動脈支架置入技術培訓班，為項目醫(yī)院共培訓頸動脈支架置入（carotid stenting，CAS）技術醫(yī)師120余人，在培訓過程中教學相長，不斷積累了一些培訓經(jīng)驗，現(xiàn)將初期培訓模式做一總結，并由此展望將來缺血性腦血管病介入治療的培訓模式。

1 方法

1.1 研究對象 2013年2～3月首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治相關技術頸動脈支架置入技術培訓基地”第一批學員。

1.2 研究方法 對參加培訓的學員進行理論培訓和頸動脈CAS操作培訓，培訓結束后進行統(tǒng)一考核。

1.2.1 理論培訓 臨床神經(jīng)內(nèi)科、影像科、介入科等多學科具有高級職稱的醫(yī)師作為授課講師，將腦血管造影及其相關知識，如腦血管造影的內(nèi)容、步驟及顱內(nèi)外各血管解剖、生理病理機制等制作成多媒體課件，對學員大班授課。讓學員對所學的理論知識進行重新回憶并配合手術操作過程加深感性認識，同時加深對腦血管解剖和正常變異、腦血流動力學和病理生理學特點的了解，熟悉腦血管病的病因、危險因素、發(fā)病機制、流行病學特點和腦動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，充分了解腦血管病的臨床表現(xiàn)、自然病程和預后。此外，對介入診治的適應證、禁忌證、操作程序、療效判定、遠期隨訪等方面也進行系統(tǒng)的學習，讓學員具備處理及預防介入相關并發(fā)癥的能力。

1.2.2 實踐培訓 由具備豐富腦血管介入治療經(jīng)驗的介入醫(yī)師擔任授課講師。為每位學員指定實踐培訓導師，分組小班授課和大班討論的

形式相結合。小班授課包括腦血管造影及治療手術時跟臺、專業(yè)模擬器操作和實驗動物模擬操作等。手術跟臺中，要求學員了解數(shù)字減影血管造影設備的基本結構、設計原理和放射線防護，腦血管造影的操作步驟，還有其他如術中肝素化、導管的灌洗、血管正確投照位置以及如何正確使用透視和路圖等基本知識。專業(yè)模擬器操作是聯(lián)合強生和雅培醫(yī)療器械公司，讓學員們在高度仿真的模擬器上進行導絲和導管操作技術，直到能達到受訓和專門技術熟練的水平。經(jīng)實驗動物委員會批準，每位學員都在實驗動物上進行了CAS的實踐操作。大班討論為典型病例、手術預案的病例討論，討論中要求培訓醫(yī)師首先對患者的癥狀、影像學結果、既往病史、伴隨疾病、藥物治療史和全身狀況等進行綜合介紹和評估，提出自己的診療意見和介入方案，授課講師組再計提討論患者某一處血管狹窄及是否需要支架治療，權衡不同治療方法的利弊得失，作出有利于患者長期健康的決定，而不僅僅是考慮狹窄的部位和程度。

1.2.3 統(tǒng)一培訓和個體化培訓相結合 針對學員專業(yè)背景不同，培訓也針對不同專業(yè)背景和起點的醫(yī)師采用不同的重點突破的培訓方式，對神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師重點加強基礎操作如重新規(guī)范化培訓腦血管造影操作、導管，導絲的基礎操作和頸動脈支架的模擬和實踐操作，加強動手能力培訓支架；針對神經(jīng)外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師加強透視下導絲和導管操作中的專門的技巧訓練；針對介入放射醫(yī)師則加強在基礎腦血管病解剖、診斷和圍術期臨床處理方面的培訓。同時每位學員有指定的導師，在理論學習和操作訓練中遇到的個體化難點和疑問，可以由導師進行指導。

1.3 考核方法 培訓結束后，所有學員進行理論知識和操作能力的考核。理論考核采用卷面作答方式，培訓基地建立統(tǒng)一的考核試題庫，從中隨機選擇試題，對學員進行卷面考試，采用百分制評分。操作考核在專業(yè)模擬器上操作，每位學員在根據(jù)臨床病例特點設計的模擬器上完整的進行腦血管造影或支架置入操作，由導師組分步驟評分，取平均分計算成績，采用百分制。

1.4 統(tǒng)計方法 對計量資料進行正態(tài)檢驗，符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標準差表示，對計數(shù)資料采用率表示。

表2 培訓學員考核情況

2 結果

2．1 培訓學員基本情況 參與2013年1～2月第一批培訓的學員共30名，年齡30～45歲，平均（35.0±6.8）歲，男性28名（93.3%）。學員的學歷、職稱、專業(yè)背景、醫(yī)院層次不同，具體見表1。

2.2 考核情況 全部學員均完成了培訓并進行了考核，理論考試全部通過，理論成績平均（82.1±4.2）分；操作考核也全部通過，總分平均（80.3±6.3）分，詳見表2。

3 討論

近年來，隨著血管內(nèi)治療技術的飛速發(fā)

展，導管、支架材料不斷完善，使頸動脈CAS治療缺血性腦血管病成為可能并快速發(fā)展。2010年公布的支架與頸動脈內(nèi)膜剝脫術治療頸動脈狹窄（stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis，CREST）試驗顯示為不論是癥狀性還是無癥狀性頸動脈狹窄，CAS和頸動脈內(nèi)膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）治療的卒中、心肌梗死和死亡的綜合風險無顯著差異[2-3]。目前美國心臟病學會指南中，明確指出CAS可作為CEA的替代治療，尤其是在頸部解剖特點不適合完成CEA的患者中[4]。盡管CAS已經(jīng)在我國廣泛開展，但該技術嚴重并發(fā)癥如致死、致殘的發(fā)生率較高[4]，對從業(yè)者專業(yè)技術和并發(fā)癥的評估、處理能力要求很強，因此，對初始從事腦血管病介入的專業(yè)醫(yī)師的基本素質教育和規(guī)范化培訓顯得尤為重要。

表1 培訓學員基本情況

在首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院急診介入科頸動脈支架置入技術培訓基地進行培訓的學員的學歷、學術背景各有不同。例如神經(jīng)外科醫(yī)師和血管外科醫(yī)師在血管解剖和處理頸動脈疾病上有徹底的認識理解力，但是缺乏透視導絲和導管操作中的專門的技巧訓練，也不熟悉透視處理；介入放射醫(yī)師有導管操作手術的專門技巧，但是對解剖和臨床處理方面的問

題不熟悉；神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師有著良好的神經(jīng)和血管解剖基礎及臨床診斷定位、定性及圍術期的處理能力，但缺乏實踐操作基礎，因此，合理培訓策略必須要兼顧這些不同專業(yè)背景和起點的醫(yī)師，針對學員的基礎特長和弱點，進行個體化培訓和統(tǒng)一培訓相結合的方式，使學員在CAS手術的各個方面都能達到共同提高的目的。在第一期培訓的考核成績可以看出，經(jīng)過針對性的培訓，不同專業(yè)背景的學員最終的理論考核和操作考核成績優(yōu)異，而且沒有出現(xiàn)明顯的兩極分化，說明學員在理論和操作方面得到了全面的提升。

和其他手術一樣，CAS也有確定的學習曲線，文獻報道，一個在100例以內(nèi)經(jīng)驗的醫(yī)師，手術并發(fā)癥的發(fā)生率是23%；如果有300例以上經(jīng)驗的醫(yī)師，手術并發(fā)癥可以下降到10.3%[5]。傳統(tǒng)的手術培訓是在實際臨床操作中在有經(jīng)驗醫(yī)師指導下在患者身上完成，但這種傳統(tǒng)的手術培訓引起了醫(yī)療界和患者的顧慮，他們擔心醫(yī)師如何才能獲得足夠的技巧以安全地實施頸動脈支架術這樣新的、潛在高危的血管內(nèi)手術。在本次CAS技術培訓過程中讓學員們在高度仿真的模擬器上進行導絲和導管操作技術，結合在實驗動物上進行的CAS的操作訓練，使每位學員都能熟練地掌握CAS的相關操作技術，同時也減少了因為操作技術的不熟練而在學習曲線過程中給患者帶來的傷害。

CAS是目前腦血管病臨床技術的前沿，其發(fā)展離不開神經(jīng)介入人才培養(yǎng)的平臺建設。缺血性腦血管病介入醫(yī)師的培養(yǎng)是一項系統(tǒng)工程，并非簡單學會能夠“完成手術”即告終結[6]。要成為一名優(yōu)秀的腦血管病介入醫(yī)師在該領域做深、做精不是一日之功，而是一個循序漸進、層層拓展、遞進深化，逐漸完善自己、挑戰(zhàn)自我的過程。缺血性腦血管介入醫(yī)師的培訓具有特殊性，通過承辦“衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程培訓項目——頸動脈支架置入技術培訓班”的培訓經(jīng)驗我們展望將來缺血性腦血管病介入治療的培訓模式：①政府部門和行業(yè)學會組織建立嚴格的介入醫(yī)師培訓制度和認證基地，定期舉行培訓學習班，進行相關操作的規(guī)范化培訓并進行相應的資格認定；②兼顧不同專業(yè)知識背景和起點，制定不同的重點培訓計劃，理論與實踐相結合，使接受培訓的醫(yī)師能夠在較短的時間內(nèi)熟練掌握相關培訓內(nèi)容；③新的手術技術操作培訓模式，重視仿真模擬系統(tǒng)的培訓以達到客觀的熟練水平，使接受培訓的醫(yī)師將有更均齊的手術技巧，從而帶來更安全的、客觀評價的術中表現(xiàn)，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的以患者為基礎的手術技術培訓方式，最終目的縮短學習曲線，改善醫(yī)療質量，提高缺血性腦血管病介入治療的成功率和手術效果，降低并發(fā)癥、死亡率和致殘率。

1 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室. 腦卒中高危人群篩查與防治新技術推廣項目實施方案(試行)[EB/OL]. http://www.cnstroke.com/newsinfo/news/NewsDetail.aspx?t_id=1947&cCode=00070001,(2012-08-15)[2014-01-05].

2 Paraskevas KI, Mikhailidis DP, Liapis CD, et al. Critique of the Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST):flaws in CREST and its interpretation[J]. Eur J Vasc Endovasc Surg,2013, 45:539-545.

3 Sheffet AJ, Roubin G, Howard G, et al.Design of the Carotid Revascularization Endarterectomy vs. Stenting Trial (CREST)[J].Int J Stroke, 2010, 5:40-46.

5 Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, et al.Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke, 2014, 45:2160-236.

6 莫大鵬, 繆中榮, 馬寧, 等. 案例教學法在缺血性腦血管病介入進修醫(yī)師培養(yǎng)中的應用[J]. 中國卒中雜志, 2013, 8:1009-1010.