大腦中動(dòng)脈狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)320排計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像聯(lián)合腦灌注成像研究

林盛東，黎紅華，陳信堅(jiān)，崔敏，鄒佳妮，易娟

大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）狹窄或閉塞是亞洲人群缺血性卒中的重要危險(xiǎn)因素[1]。相關(guān)研究表明[2]，有效的側(cè)支循環(huán)代償能提高病變血管遠(yuǎn)端的血流灌注，緩解相應(yīng)腦組織的缺血損傷，從而降低缺血性卒中的發(fā)生率。本研究利用320排計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）及腦灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP），對(duì)單側(cè)MCA重度狹窄或閉塞的急性缺血性卒中患者側(cè)支循環(huán)及相應(yīng)腦灌注進(jìn)行對(duì)比分析，為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者臨床治療的選擇以及預(yù)后的判斷提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2013年6月～2014年3月中國(guó)人民解放軍廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院部的急性缺血性卒中患者，所有患者均在入院1周內(nèi)行頭部320排CTA、CTP檢查，由2名有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，意見(jiàn)不一致時(shí)通過(guò)會(huì)商確定，根據(jù)CTA檢查結(jié)果，分為有側(cè)支循環(huán)組和無(wú)側(cè)支循環(huán)組。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的關(guān)于缺血性卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）和（或）磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）證實(shí)；②年齡在18歲以上，且處于急性期（發(fā)病1周以內(nèi)）的患者；③入院后常規(guī)影像學(xué)檢查如經(jīng)顱多普勒（transcranial Doppler，TCD）或磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）提示存在單側(cè)MCA重度狹窄或閉塞，且為此次缺血性卒中的責(zé)任病灶，對(duì)側(cè)MCA正?；蜉p度狹窄的患者；④所有入選病例均取得患者知情同意，并經(jīng)過(guò)醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后執(zhí)行。

排除標(biāo)準(zhǔn)：非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病者，包括可能的心源性腦栓塞（患者存在心房顫動(dòng)、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、瓣膜性心臟病、6個(gè)月內(nèi)的心肌梗死、心肌病等）、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層、高凝狀態(tài)、惡性腫瘤、急慢性炎癥等。

收集入選患者的年齡、性別、既往病史（高血壓[4]、糖尿病[5]、卒中[6]）、吸煙（吸煙史1年以上，平均每日10支以上）等基線資料。

1.2 儀器與方法 采用東芝 Aquilion ONE 320排動(dòng)態(tài)容積CT掃描儀，用動(dòng)態(tài)容積掃描方式，覆蓋范圍為16 cm，掃描管電壓、管電流分別為80 kV、150～300 mA，并使用雙筒高注射器（Em-power 9900P型）經(jīng)肘靜脈注射50 ml非離子型對(duì)比劑，注射速率為5 ml/s，再以相同速率注射生理鹽水20 ml。將獲得的影像數(shù)據(jù)全部導(dǎo)入專(zhuān)用軟件包進(jìn)行后處理。軟件可自動(dòng)生成頭部CTA及動(dòng)態(tài)CTA圖像。CTP選擇健側(cè)MCA作為輸入動(dòng)脈，上矢狀竇作為輸出靜脈，由分析軟件自動(dòng)生成平均通過(guò)時(shí)間（regional mean transit time，rMTT），平均達(dá)峰時(shí)間（regional time to peak，rTTP），局部腦血流量（regional cerebral blood flow，rCBF），局部腦血容量（regional cerebral blood volume，rCBV）等灌注參數(shù)，同時(shí)獲得全腦灌注三維圖像，采用偽彩色對(duì)圖像進(jìn)行后處理。

1.3 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像分析 由2名以上有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片，采用基于CTA的軟腦膜側(cè)支評(píng)分（Pial Collateral Score）[2]評(píng)價(jià)有無(wú)側(cè)支循環(huán)；血管狹窄程度采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)方法[7]，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度狹窄＜29%，30%～69%為中度狹窄，70%～99%為重度狹窄，100%為閉塞。

1.4 腦灌注成像分期 手工勾勒感興趣區(qū)（region of interest，ROI），對(duì)灌注異常區(qū)CTP進(jìn)行如下分期[8]：Ⅰ1期：TTP延長(zhǎng)，MTT、rCBF及rCBV正常；Ⅰ2期：TTP和MTT延長(zhǎng)，rCBF正常，rCBV正?；蜉p度升高；Ⅱ1期：TTP及MTT延長(zhǎng)，rCBF下降，rCBV正常或輕度下降；Ⅱ2期：TTP及MTT延長(zhǎng)，rCBF及rCBV下降。其中，腦灌注代償包括灌注無(wú)異常、Ⅰ1期、Ⅰ2期，腦灌注失代償包括Ⅱ1期、Ⅱ2期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，采用Z檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料對(duì)比 研究共納入72例患者，其中男47例，女25例，年齡20～84歲，平均年齡（55.00±13.04）歲，有側(cè)支循環(huán)組58例，年齡20～84歲；無(wú)側(cè)支循環(huán)組14例，年齡31～76歲。有側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組兩組年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙史、既往卒中史均無(wú)顯著差異（表1）。

2.2 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像結(jié)果 58例有側(cè)支循環(huán)組中有20例（34.48%）MCA重度狹窄患者和38例（65.52%）MCA閉塞患者；14例無(wú)側(cè)支循環(huán)組中有9例（64.29%）MCA重度狹窄患者和5例（35.71%）MCA閉塞患者，有側(cè)支循環(huán)患者以MCA閉塞居多，二者之間差異有顯著性（表2）。

2.3 腦灌注成像結(jié)果 72例患者中CTP顯示與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)灌注異常區(qū)68例（94.44%），灌注無(wú)異?；颊?例，且此4例均為有側(cè)支循環(huán)組患者。CTP異?；颊咧?，54例有側(cè)支循環(huán)，其中Ⅰ1期25例，Ⅰ2期11例，Ⅱ1期15例，Ⅱ2期3例；14例無(wú)側(cè)支循環(huán)，其中Ⅰ1期1例，Ⅰ2期2例，Ⅱ1期6例，Ⅱ2期5例。合計(jì)腦灌注代償期43例，腦灌注失代償期29例。

表1 有側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組一般資料比較

表2 有側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組MCA狹窄或閉塞分布情況比較

有側(cè)支循環(huán)組腦灌注代償患者40例（68.97%），無(wú)側(cè)支循環(huán)組灌注代償患者3例（21.43%），兩組灌注代償率差異有顯著性（表3）。

在CTP異常的68例患者中，有側(cè)支循環(huán)者患側(cè)的CBV及CBF顯著高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)的CBV及CBF，但2組患側(cè)MTT及TTP差異無(wú)顯著性（表4）。

3 討論

亞洲人群中MCA重度狹窄或閉塞的發(fā)生率最高，其中血流動(dòng)力學(xué)改變引起腦組織灌注衰竭是卒中發(fā)病的主要原因[9]。MCA腦血流阻斷后，有些患者會(huì)發(fā)生大面積腦梗死，嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失，但有些患者神經(jīng)功能缺失卻相對(duì)較少甚至沒(méi)有明顯的臨床癥狀，這種差異不僅與MCA狹窄程度有關(guān)，還與側(cè)支循環(huán)開(kāi)放程度密切相關(guān)[10]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為側(cè)支循環(huán)的建立可提高局部腦血流灌注，使腦缺血癥狀得到不同程度的緩解[2]。

目前，X線數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）被認(rèn)為是評(píng)價(jià)顱內(nèi)血管病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但DSA為有創(chuàng)檢查技術(shù)，操作風(fēng)險(xiǎn)較大，甚至可造成局部神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]。與DSA的對(duì)比研究表明，在診斷腦血管狹窄時(shí)，CTA總符合率達(dá)96.9%，其對(duì)腦血管中重度狹窄和閉塞的診斷符合率為100%[13-14]。近年來(lái)，新投入臨床使用的320排CT能一圈掃描完成全腦形態(tài)成像、動(dòng)態(tài)容積功能成像以及全腦灌注成像[15]，具有“0時(shí)像差”和“全腦覆蓋成像”的優(yōu)點(diǎn)，在腦血管病檢查中具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)及臨床應(yīng)用價(jià)值，但目前國(guó)際上應(yīng)用320排CTA聯(lián)合CTP來(lái)評(píng)估側(cè)支循環(huán)的研究尚比較少。

Kitagawa等[16]研究顯示，腦血管急性閉塞性病變可導(dǎo)致慢性腦血流灌注不足，進(jìn)而促使其周?chē)膫?cè)支循環(huán)血管的建立，提示腦灌注不足可以促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的形成。如果建立了充分的側(cè)支循環(huán)，即使MCA出現(xiàn)重度狹窄或完全閉塞，其腦灌注仍可維持在正常的水平[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論MCA重度狹窄或閉塞患者均能產(chǎn)生有效的側(cè)支循環(huán)，但以閉塞患者居多，這與以往的文獻(xiàn)報(bào)道相符[18]。為進(jìn)一步了解側(cè)支循環(huán)與腦血流灌注之間的關(guān)系，本研究對(duì)有側(cè)支循環(huán)組和無(wú)側(cè)支循環(huán)組腦灌注代償情況進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)有側(cè)支循環(huán)組腦灌注代償率顯著高于無(wú)側(cè)支循環(huán)組，而且4例腦灌注無(wú)異?；颊?，均已建立了側(cè)支循環(huán)，提示側(cè)支循環(huán)在改善腦灌注不足方面存在重要作用，也與既往的研究結(jié)果相符。

以往的研究認(rèn)為，TTP和MTT是顯示腦灌注損傷較敏感的指標(biāo)，能在早期發(fā)現(xiàn)腦缺血病變[19]。在高艷等[17]的研究結(jié)果顯示：無(wú)論有無(wú)側(cè)支循環(huán)，癥狀側(cè)MCA支配區(qū)和分水嶺區(qū)的CBF組間差異均不顯著，癥狀側(cè)MCA區(qū)的TTP組間差異亦不顯著。本研究對(duì)CTP陽(yáng)性患者中，有側(cè)支循環(huán)組和無(wú)側(cè)支循環(huán)組患側(cè)的腦灌注參數(shù)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)2組間患側(cè)TTP、MTT之間差異無(wú)顯著性，但有側(cè)支循環(huán)組患側(cè)CBV、CBF較無(wú)側(cè)支循環(huán)組有升高。當(dāng)MCA重度狹窄或閉塞時(shí)，無(wú)論有無(wú)側(cè)支循環(huán)的建立，患側(cè)TTP、MTT均會(huì)出現(xiàn)明顯延遲，但側(cè)支循環(huán)的建立，能使患側(cè)CBV、CBF增加，減輕腦灌注不足所帶來(lái)的損傷。

表3 有側(cè)支循環(huán)組與無(wú)側(cè)支循環(huán)組腦灌注情況比較

表4 CTP異?；颊咧杏袀?cè)支循環(huán)與無(wú)側(cè)支循環(huán)患側(cè)腦灌注參數(shù)值比較

綜上所述，單側(cè)MCA重度狹窄或閉塞時(shí)，由于側(cè)支循環(huán)的建立，患側(cè)的腦血流灌注能得到明顯改善。應(yīng)用320排CTA聯(lián)合CTP技術(shù)，可評(píng)價(jià)MCA重度狹窄或閉塞患者的腦灌注代償情況，定量分析腦灌注參數(shù)，同時(shí)客觀評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)建立情況，為顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者臨床治療方案的選擇，以及預(yù)后的判斷提供有效的影像學(xué)依據(jù)。但本研究人群比較局限，沒(méi)有進(jìn)行側(cè)支循環(huán)、腦灌注情況與卒中預(yù)后的比較，研究樣本量仍偏少，腦側(cè)支循環(huán)與腦灌注代償之間的相關(guān)性仍需更大樣本、更進(jìn)一步的數(shù)據(jù)觀察研究來(lái)明確。

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