罕見表現(xiàn)為“十五個半綜合征”的雙側(cè)腦橋梗死1例

史亞玲，王 清，職 瑾，劉國正，王 芳，藺雪梅，時 宏，吳松笛

1 病例介紹

患者，男性，55歲。主因“頭暈、視物成雙5 d”于2014年10月21日入院?；颊哂? d（2014年10月15日）前正在乘車途中突然出現(xiàn)頭暈，視物成雙，視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴及聽力減退，無頭痛、嘔吐，無肢體活動不靈活及肢體麻木，無構(gòu)音障礙、吞咽困難及飲水嗆咳。休息2 h后上述癥狀無好轉(zhuǎn)，且出現(xiàn)飲水時左側(cè)口角漏水，口齒欠清晰，行走時向右側(cè)偏斜，遂來我院眼科就診，測雙眼眼壓：正常?？紤]“眼肌麻痹”。當日轉(zhuǎn)往神經(jīng)內(nèi)科門診，考慮“后循環(huán)梗死”。發(fā)病后1 d行磁共振彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）（2014-10-16）示：雙側(cè)腦橋高信號影，磁共振表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）（2014-10-16）示：雙側(cè)腦橋低信號影。擬“腦梗死”診斷收住院。

既往史：高血壓病3年，血壓最高160/80 mmHg，未服用降壓藥物；否認糖尿病、心臟病、卒中、周圍血管病等病史；吸煙史20余年，平均每日20支；飲白酒史20年，每周2～3次，每次100～150 g；無遺傳性家族疾病史。

入院查體：血壓140/90 mmHg，雙肺呼吸音清，心率80次/分，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，雙下肢無水腫。雙側(cè)橈動脈搏動對稱，雙側(cè)頸動脈聽診區(qū)、雙側(cè)鎖骨上窩未聞及血管雜音。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚。雙眼視力減退；雙眼正視前方時，右眼稍內(nèi)收；雙眼向右側(cè)注視時右眼不能外展，左眼不能內(nèi)收；雙眼向左側(cè)注視時，右眼不能內(nèi)收；雙眼向左側(cè)水平注視時可誘發(fā)水平眼震；雙側(cè)額紋略淺，右眼瞬目動作減少，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)鼓腮漏氣；伸舌居中。四肢肌張力正常，四肢肌力5級，雙側(cè)指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗穩(wěn)準，Romberg征（－），軀干及四肢深淺感覺無減退，雙側(cè)腱反射（++），雙側(cè)病理征（－）。腦膜刺激征（－）。

輔助檢查：

實驗室檢查（2014-10-22）：空腹血糖：6.49 mmol/L（正常值3.89～6.11 mmol/L）。糖化血紅蛋白9.8%（正常值4%～6.5%）。血尿糞常規(guī)、肝功能、腎功能、同型半胱氨酸、血脂、凝血、神經(jīng)元烯醇化酶、S-100蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率均在正常范圍。

影像學檢查：

發(fā)病后第1天頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）（2014-10-16）T1加權(quán)像（T1weighted image，T1WI）（圖1A）、T2加權(quán)像（T2weighted image，T2WI）（圖1B）均未見腦橋異常信號影。DWI（圖1C）示：雙側(cè)腦橋被蓋高信號影；ADC（圖1D）示：雙側(cè)腦橋被蓋低信號影。

發(fā)病后第7天頭顱MRI（2014-10-22）示：T1WI（圖2A）、T2WI（圖2B）仍未見腦橋異常信號影。復查DWI（圖2C）示：雙側(cè)腦橋被蓋高信號影；復查ADC（圖2D）示：雙側(cè)腦橋被蓋低信號影；所見高信號病灶較發(fā)病后第1天（2014-10-16）稍增大。

磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）（2014-10-22）示：左側(cè)椎動脈局限性變細（圖3）。

頸部血管超聲（2014-10-22）：雙側(cè)頸動脈、雙側(cè)椎動脈未見明顯異常。

經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler sonography，TCD）（2014-10-22）：雙側(cè)頸內(nèi)動脈、左側(cè)大腦中動脈、左側(cè)大腦前動脈血流速度減慢，右側(cè)椎動脈血流速度增快。

Hess屏（Hess screen chart）（2014-10-24）：外直肌麻痹（右為主）。

雙眼視野（2014-10-27）：正常。

雙眼視力（2014-10-28）：右眼視力（visus of dexter，Vod）0.6，左眼視力（visus of sinister，Vos）1.0。

圖像視覺誘發(fā)電位（pattern visual evoked potential，PVEP）（2014-10-29）：雙眼圖形VEP P100幅值下降，時間在正常范圍（右眼較左眼延長）。

圖1 患者發(fā)病后第1天（2014-10-16）顱腦磁共振成像

圖2 患者發(fā)病后第7天（2014-10-22）顱腦磁共振成像

圖3 患者發(fā)病后第7天（2014-10-22）顱腦磁共振血管成像

肌電圖（2014-11-06）：運動神經(jīng)傳導速度（motor nerve conduction velocity，MNCV）：雙側(cè)面神經(jīng)（耳前-額?。秃霞∪鈩幼麟娢唬╟ompound muscle action potential，CMAP）遠端潛伏期延長；肌電圖（electromyogram，EMG）：所檢諸肌均可見失神經(jīng)電位；重收縮時雙側(cè)額肌、右側(cè)下唇方肌運動單位電位減少。提示：雙側(cè)面神經(jīng)不全受累。

診斷：

腦梗死

定位診斷：椎基底動脈系統(tǒng)

病因分型：穿支動脈疾病（CISS分型）

高血壓病2級

極高危組

2型糖尿病

治療經(jīng)過：入院后給予口服阿司匹林腸溶片100 mg qd，硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd抗血小板治療，瑞舒伐他汀鈣片10 mg qd調(diào)脂，二甲雙胍腸溶片0.5 g tid降糖，腺苷鈷胺1.5 mg gd，肌內(nèi)注射營養(yǎng)神經(jīng)等治療。盡管給予上述治療，患者臨床癥狀仍在1周內(nèi)緩慢加重，故在發(fā)病后第7天（2014-10-22）復查頭顱MRI，T1WI、T2WI仍未見腦橋異常信號影，而DWI仍可見雙側(cè)腦橋高信號影，ADC也仍可見雙側(cè)腦橋低信號影。發(fā)病后第8天病情達高峰，患者出現(xiàn)雙眼閉合不緊，流淚，球結(jié)膜充血，呲牙及張口動作困難，吃飯時飯菜夾于雙側(cè)頰齒之間，飲水時雙側(cè)口角漏水。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙眼視力減退；右眼外展、內(nèi)收均受限，左眼內(nèi)收受限，雙眼向左側(cè)水平注視時可誘發(fā)水平眼震；雙側(cè)額紋略淺，雙側(cè)眼瞼閉合無力，雙側(cè)鼻唇溝變淺，雙側(cè)鼓腮漏氣。余神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。結(jié)合患者復查MRI檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腦橋病變稍增大，考慮病情加重可能與梗死和水腫擴大等原因有關(guān)，繼續(xù)原治療方案。發(fā)病后2周同時配合中醫(yī)針灸治療，患者癥狀恢復緩慢。發(fā)病后第21天，停阿司匹林。住院治療1個月余患者出院，出院時雙側(cè)面神經(jīng)麻痹癥狀及右眼內(nèi)收稍有改善，眼球震顫消失，右眼外展、左眼內(nèi)收仍受限。囑出院后繼續(xù)服用硫酸氫氯吡格雷片、給予抗栓、降脂、降糖等治療，并監(jiān)控血壓、血糖，低鹽、低脂、低碳水化合物飲食，定期隨訪。

2 討論

“一個半綜合征”（one-and-a-half syndrome）是1967年由Fisher首次提出并報道[1]，是一側(cè)腦橋被蓋部病變除侵犯腦橋旁中線網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（parapontine reticular formation，PPRF）腦橋側(cè)視中樞或展神經(jīng)核外，同時累及對側(cè)已交叉過來的聯(lián)絡(luò)同側(cè)動眼神經(jīng)內(nèi)直肌核的內(nèi)側(cè)縱束（median longitudinal fasiculus，MLF）；造成雙眼向病灶側(cè)注視時，同側(cè)眼球不能外展，對側(cè)眼球不能內(nèi)收（凝視麻痹）；雙眼向病灶對側(cè)注視時，同側(cè)眼球不能內(nèi)收，但對側(cè)眼球可以外展（核間性眼肌麻痹），外展時多伴有水平眼震。1998年Eggenberger[2]首先提出、命名了臨床上較為少見的“八個半綜合征”（eight-anda-half syndrome）（即一個半綜合征及第七對腦神經(jīng)損害），其解剖基礎(chǔ)是腦橋被蓋部的PPRF和MLF毗鄰面神經(jīng)內(nèi)膝及面神經(jīng)核受累。其中面神經(jīng)麻痹的機制除因腦橋被蓋部病變引起同側(cè)面神經(jīng)核或束（面神經(jīng)內(nèi)膝）受損所致外[2]，還可能是由于由聯(lián)絡(luò)中央前回與面神經(jīng)核的皮質(zhì)延髓束部分受損引起[3]。

2005年，國外Bae等[4]首次提出將由雙側(cè)腦橋被蓋部病變引起腦橋被蓋部的PPRF、MLF以及雙側(cè)面神經(jīng)核或束（面神經(jīng)內(nèi)膝）受損所致“一個半綜合征”合并雙側(cè)面神經(jīng)麻痹稱為“十五個半綜合征”（即一個半綜合征及雙側(cè)第七對腦神經(jīng)損害），對定位雙側(cè)腦橋被蓋部病變有重要的臨床意義。

本例患者發(fā)病后出現(xiàn)雙眼正視前方時，右眼稍內(nèi)收（右側(cè)外展損傷）；雙眼向右側(cè)注視時右眼不能外展，左眼不能內(nèi)收（右側(cè)凝視麻痹）；雙眼向左側(cè)注視時，右眼不能內(nèi)收（核間性眼肌麻痹）；雙眼向左側(cè)水平注視時可誘發(fā)水平眼震；符合一個半綜合征，提示腦橋展神經(jīng)核及周圍病變。同時，患者還出現(xiàn)雙側(cè)額紋略淺，右眼瞬目動作減少，左側(cè)鼻唇溝變淺，左側(cè)鼓腮漏氣；符合雙側(cè)周圍性面癱（其后的肌電圖進一步證實雙側(cè)面神經(jīng)周圍性損傷）。因此，本例患者臨床符合“十五個半綜合征”（即一個半綜合征合并雙側(cè)周圍性面癱），定位于雙側(cè)腦橋被蓋部。

本例“十五個半綜合征”，發(fā)病后第1天和第7天的DWI可見雙側(cè)腦橋被蓋部高信號影（ADC可見雙側(cè)腦橋被蓋部低信號影，T1WI、T2WI均未見異常信號影），明確病因為急性雙側(cè)腦橋被蓋部梗死。急性雙側(cè)腦橋被蓋部梗死可能與該患者變異的血管解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)[5]。正常情況下，一側(cè)腦橋背部血供來源于同側(cè)基底動脈腦橋旁正中支的長周邊動脈，一般兩側(cè)分支對稱，供血同側(cè)腦橋背部。部分患者血管變異，F(xiàn)isher曾報道一側(cè)腦橋旁正中動脈供血雙側(cè)腦橋被蓋，故當該血管閉塞時，會出現(xiàn)雙側(cè)腦橋背側(cè)梗死[5]。提示該患者雙側(cè)腦橋被蓋部應(yīng)由一支腦橋旁正中動脈供血。

本例為國內(nèi)首例有MRI影像學相關(guān)責任病灶顯示及雙側(cè)周圍性面神經(jīng)損傷肌電圖證據(jù)的“十五個半綜合征”病例。國內(nèi)許靜[6]曾報道1例一個半綜合征合并雙側(cè)面癱的病例，但該病例的MRI未能提供腦干損傷的客觀證據(jù)，僅根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)推測病變位置。由于發(fā)生該綜合征的病灶常常很小，普通的MRI掃描很難發(fā)現(xiàn)，DWI聯(lián)合ADC可幫助快速診斷；但是，急性腦干的小梗死在發(fā)病早期DWI可能表現(xiàn)為“未見異?！盵7]，及時的DWI復查甚至薄層掃描可輔助診斷。

本例患者雙側(cè)周圍性面癱在發(fā)病后第8天加重，考慮梗死或水腫加重導致，第7天復查DWI可見梗死病灶較第1天稍增大；推測還可能與面神經(jīng)內(nèi)膝部缺血性損傷有關(guān)。與臨床常見的特發(fā)性面癱損傷部位及病因不同，面神經(jīng)內(nèi)膝部的缺血損傷，可能會導致繼發(fā)性軸索變性和髓鞘破壞，造成患者周圍性面癱癥狀的高峰遲發(fā)出現(xiàn)[8]。

由于“十五個半綜合征”臨床罕見，目前的報道極少[4，6]。與導致“八個半綜合征”的多病因如血管性（梗死[2，9]、出血[10]）、脫髓鞘[11]、感染[12]等不同，現(xiàn)有報道“十五個半綜合征”的病因均為血管性（梗死）。本例患者在治療上給予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、清除自由基、監(jiān)控血糖等，以及中醫(yī)針灸康復治療，出院時患者眼征及周圍性面癱部分改善，目前仍在繼續(xù)隨診。

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5 Fisher CM. Neuroanatomic evidence to explain why bilateral internuclear ophthalmoplegia may result from occlusion of a unilateral pontine branch artery[J].J Neuroophthalmol, 2004, 24:39-41.

6 許靜, 孟笑梅, 董艷紅. 罕見一個半綜合征合并雙側(cè)面癱一例報告及臨床分析[J]. 中國全科醫(yī)學, 2012,15:2241-2242.

7 吳松笛, 藺雪梅, 王芳, 等. 磁共振彌散加權(quán)成像早期未見異常的急性腦梗死1例[J]. 中國卒中雜志, 2014,9:950-953.

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