中國卒中中心建設(shè)指南

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心

截至2010年，我國卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率超過336/10萬，位列全球第一。每年因卒中死亡人數(shù)達(dá)170萬，高居全國居民死因首位[1-2]。卒中正以其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的費用對我國造成巨大的社會、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，是嚴(yán)重影響國計民生的重要公共衛(wèi)生問題。由于我國卒中流行分布區(qū)域廣泛，醫(yī)療體系復(fù)雜多樣，卒中服務(wù)水平參差不齊，亟待進(jìn)行規(guī)范化防治、全面化建設(shè)。為了規(guī)范卒中救治醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，合理分配醫(yī)療資源，降低醫(yī)療成本，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心卒中領(lǐng)域?qū)＜椅瘑T會就上述問題展開討論?；谘C醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)和國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀，委員會專家組初步形成了中國卒中中心建設(shè)的指南。該指南將推動國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)申請卒中中心認(rèn)證，為衛(wèi)生行政部門的醫(yī)療資源配置和質(zhì)量監(jiān)管提供依據(jù)，為卒中患者提供合理、優(yōu)化的治療，提升我國的卒中醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

1 中國卒中中心管理要求

1.1 中國卒中中心資質(zhì)認(rèn)證 專家組確立了中國卒中中心的兩個等級：①卒中中心（primary stroke center，PSC）；②綜合卒中中心（comprehensive stroke center，CSC）。

PSC能夠為卒中患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的規(guī)范化診治，并達(dá)到卒中中心認(rèn)證的初級標(biāo)準(zhǔn)。具備更多人員、設(shè)備及技術(shù)資源的中心在行使PSC功能的同時，可申請CSC的資質(zhì)認(rèn)證。PSC和CSC可申請加盟中國卒中中心建設(shè)聯(lián)盟（China Stroke Center Union，CSCU）。

1.2 目標(biāo)人群 所有類型的急性卒中患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)入卒中中心進(jìn)行診治。對于大面積缺血性或出血性卒中、不明病因的卒中、需要特殊檢查和治療而PSC無法完成的卒中及需要多學(xué)科救治的卒中，推薦直接進(jìn)入或轉(zhuǎn)入CSC接受救治。

目標(biāo)人群不受年齡和性別的限制。卒中單元治療的益處隨發(fā)病至治療時間的延長而下降。所有急性卒中患者（包括就診延遲的患者）均應(yīng)獲得及時的診斷、急性期治療、康復(fù)、二級預(yù)防及并發(fā)癥預(yù)防等規(guī)范的干預(yù)措施?？梢勺渲谢颊咴谧渲兄行牡淖渲袉卧委熯^程中排除卒中診斷后，應(yīng)移出卒中單元。

2 卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

2.1 功能 PSC提供[3]：①維持生命體征；②滿足基本監(jiān)護(hù)條件；③提供早期診斷檢查；④有卒中針對性的治療干預(yù)措施，特別是靜脈重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療；⑤實施一般的診斷和治療性干預(yù)；⑥規(guī)范的二級預(yù)防；⑦早期康復(fù)治療。

2.2 中心配備

2.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施 必備設(shè)施：①急診室（與院前急救系統(tǒng)緊密合作，按相應(yīng)流程進(jìn)行有效接診、分診和轉(zhuǎn)診）；②可提供血常規(guī)、生化、凝血譜等常規(guī)檢查的實驗室（24 h/7 d）；③計算機斷層掃描（computed tomography，CT）（推薦≥64排）（24 h/7 d）；④卒中單元；⑤卒中預(yù)防門診。

可選設(shè)施：①神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（neurological intensive care unit，NICU）；②頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查設(shè)備；③數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）；④神經(jīng)外科支持；⑤多學(xué)科間網(wǎng)絡(luò)合作。

2.2.2 PSC成員 必備人員：①中心主任；②急診科醫(yī)師；③24 h/7 d值班的卒中小組；④神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師，需經(jīng)過腦血管病診療技術(shù)專業(yè)化培訓(xùn)；⑤神經(jīng)放射診斷醫(yī)師；⑥放射科技師；⑦檢驗科醫(yī)師；⑧經(jīng)過卒中專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)理人員；⑨康復(fù)師（包括吞咽障礙管理師）；⑩經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial Doppler，TCD）醫(yī)師； 頸動脈超聲醫(yī)師； 超聲心動圖醫(yī)師。

可選人員：①有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師；②內(nèi)科醫(yī)師；③醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專員；④社會志愿者。

2.2.3 診斷技術(shù) 必備技術(shù)：①頭顱CT平掃（24 h/7 d），擬靜脈溶栓患者，能夠在到院后25 min內(nèi)開始檢查；②卒中患者優(yōu)先的CT掃描；③實驗室檢查（24 h/7 d，包括血常規(guī)、血生化及凝血譜），擬靜脈溶栓患者，實驗室檢查能夠在到院后45 min內(nèi)顯示結(jié)果；④心電圖（electrocardiogram，ECG）（24 h/7 d）；⑤經(jīng)胸超聲心動圖；⑥頸動脈超聲；⑦胸部X線（24 h/7 d）；⑧TCD。

可選技術(shù)：①經(jīng)食管超聲心動圖；②CT血管造影（CT angiography，CTA）和CT腦灌注成像（CT perfusion，CTP）；③頭顱MRI掃描，包括T1、T2、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）和磁共振梯度回波（gradient recalled echo，GRE）T2*成像、磁敏感加權(quán)成像（susceptibility weighted imaging，SWI）、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）、灌注加權(quán)成像（perfusion weighted imaging，PWI）、磁共振靜脈造影（magnetic resonance venography，MRV）及增強掃描。

2.2.4 治療技術(shù) 卒中急性期治療：①rt-PA靜脈溶栓：所有患者必須在急診就診時根據(jù)目前指南評估是否適合靜脈溶栓治療[4-6]。對于適宜靜脈溶栓的急性缺血性卒中患者，急診就診到開始給予藥物溶栓的目標(biāo)時間應(yīng)當(dāng)＜60 min（其中到達(dá)急診至開始CT檢查的時間≤25 min）[7]。②預(yù)防卒中并發(fā)癥，包括跌倒風(fēng)險評估、吸入性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡、骨折、應(yīng)激性潰瘍和消化道出血等。③能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及時的血管內(nèi)治療（24 h/7 d）。④能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得及時地去骨瓣減壓術(shù)或血腫清除術(shù)（24 h/7 d）。⑤能通過與CSC的合作網(wǎng)絡(luò)使患者獲得動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療（24 h/7 d）。

護(hù)理技術(shù)：①根據(jù)指南正確安置和擺放患者體位，評估受壓區(qū)域壓瘡風(fēng)險和跌倒風(fēng)險，用日程生活能力量表（activities of daily living，ADL）監(jiān)測神經(jīng)功能，評價液體平衡，監(jiān)測體溫及評價吞咽困難；②讓患者親屬以及照顧者參與培訓(xùn)和家庭護(hù)理，并提供有關(guān)卒中癥狀、檢查和治療、康復(fù)、卒中后服務(wù)等信息；③每周集中一次針對患者和（或）家屬的卒中預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等健康教育。

二級預(yù)防：①為患者提供戒煙咨詢及腦血管病的健康教育；②出院時使用阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板藥物（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）；③出院時伴有心房顫動的缺血性卒中患者口服抗凝劑（華法林或新型抗凝藥）的治療（如未使用需在病歷中記錄原因及相應(yīng)措施）；④住院時/出院時血壓、血糖、血脂、同型半胱氨酸等危險因素的治療措施。

康復(fù)治療：康復(fù)治療內(nèi)容需根據(jù)患者情況量身定制[8-10]，標(biāo)準(zhǔn)如下：①在病情穩(wěn)定和卒中嚴(yán)重程度允許的情況下，盡早實現(xiàn)早期活動和康復(fù)治療；②早期活動和運動治療至少1次/天，如資源允許，可為2次/天；③至少每周一次多學(xué)科聯(lián)合查房評估；④設(shè)立治療目標(biāo)；⑤日?；顒釉u價；⑥吞咽功能障礙篩查和處理；⑦語言治療；⑧神經(jīng)心理學(xué)和認(rèn)知評估；⑨出院時康復(fù)指導(dǎo)及計劃；⑩對患者及其照顧者全程提供康復(fù)及預(yù)后的信息。

2.2.5 監(jiān)測和隨訪技術(shù) ①床旁24 h生命體征監(jiān)測（根據(jù)病情需要，給予心率、血壓、呼吸、血氧飽和度及體溫等監(jiān)護(hù)）；②神經(jīng)功能評分，推薦美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS），需要在入院、出院時完成評估；③依據(jù)國家卒中二級預(yù)防指南，制訂出院及隨訪計劃。

2.2.6 教學(xué)科研 ①醫(yī)院卒中診療相關(guān)專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)每年參加與腦血管病相關(guān)的各級醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，完成規(guī)定的學(xué)分要求；②加入CSCU的數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，并由PSC質(zhì)量改進(jìn)專員負(fù)責(zé)定期上傳及核對數(shù)據(jù)的工作。

2.3 資質(zhì)和質(zhì)量管理指標(biāo) PSC資質(zhì)認(rèn)證需要獨立的機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，不推薦自我認(rèn)證，具體認(rèn)證指標(biāo)如下。

2.3.1 PSC醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評審至少獲得二級及以上醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)，設(shè)置神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)組或科室5年以上，開設(shè)床位20張以上。

2.3.2 PSC人員資質(zhì)

（1）卒中中心主任：①神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師，必須經(jīng)綜合卒中中心培訓(xùn)6個月以上，并完成血管神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)或血管神經(jīng)外科培訓(xùn)，或者具有同等經(jīng)歷者；②必須每年參加一次全國性的腦血管病相關(guān)醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育項目，不限定地點；③每年診斷和治療的腦血管疾病患者≥100例。

（2）急診醫(yī)師：所有急診醫(yī)師必須至少接受過一次卒中中心的卒中急救培訓(xùn)，而且①每年應(yīng)與院前急救系統(tǒng)人員至少會晤2次，評審急性卒中救治情況；②每年參加≥2次有關(guān)急診醫(yī)療服務(wù)的繼續(xù)教育。

（3）神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師：①建議≥1名神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師為腦血管病專家；②建議≥3名為經(jīng)過綜合卒中中心培訓(xùn)并獲得認(rèn)證的醫(yī)師。

（4）卒中小組成員資質(zhì)：①由受過卒中專業(yè)培訓(xùn)的主治（或以上）醫(yī)師組成；至少獲得連續(xù)1年的卒中診療培訓(xùn)；②獨立工作前，必須在中心內(nèi)接受實踐培訓(xùn)；③接到急診電話后，15 min內(nèi)對疑似卒中患者進(jìn)行評估。

（5）神經(jīng)放射診斷醫(yī)師資質(zhì)：①經(jīng)過培訓(xùn)，能夠進(jìn)行急診神經(jīng)影像診斷；②能夠在開始急診頭顱CT檢查后20 min內(nèi)出具影像初步報告。

（6）放射科技師資質(zhì)：①至少配備1名以上經(jīng)過培訓(xùn)且有上崗證的CT/MRI技師；②圍檢查期的死亡率＜1%，嚴(yán)重并發(fā)癥≤2%。

（7）護(hù)理資質(zhì)：①卒中單元必須有專門針對卒中患者的特殊護(hù)理，卒中專科護(hù)士需要接受特定的正式卒中醫(yī)學(xué)培訓(xùn)至少3個月；②卒中專科護(hù)士應(yīng)接受PSC培訓(xùn)（卒中相關(guān)專題講座）≥3次/年；③卒中專科護(hù)士應(yīng)每年參加腦血管病相關(guān)的繼續(xù)教育活動≥20學(xué)時。

（8）康復(fù)師資質(zhì)：①經(jīng)過理療康復(fù)部門認(rèn)證的醫(yī)師或經(jīng)過培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員（如富有卒中康復(fù)治療經(jīng)驗的神經(jīng)科醫(yī)師）；②持有政府頒發(fā)的上崗證，有≥1年的卒中患者治療經(jīng)驗；③理療用藥、康復(fù)治療、物理治療、作業(yè)治療、語言治療必要時可在患者入院后72 h內(nèi)完成。

（9）超聲醫(yī)師資質(zhì)：具有超聲科從業(yè)人員工作資質(zhì)并能夠熟練按照卒中患者病因篩查的需要完成相關(guān)頸部、顱內(nèi)及心臟的超聲檢查。

2.3.3 PSC卒中管理質(zhì)量證明 需在認(rèn)證前提供醫(yī)療書面記錄（為申請資質(zhì)前6個月），內(nèi)容如下：①申請資質(zhì)前6個月本中心內(nèi)卒中患者診療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量數(shù)據(jù)庫；②每周一次的多學(xué)科會議，討論并書面記錄每個卒中患者的具體情況；③為護(hù)士及非醫(yī)療員工提供卒中相關(guān)的課程培訓(xùn)的記錄；④必須平均每年接收至少400例卒中及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者至急性卒中單元，且每年至少有20例患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療；⑤具有明確成文的急性卒中標(biāo)準(zhǔn)化救治流程、操作手冊（針對性的緊急救治路徑，包括穩(wěn)定生命體征、首診檢查、用藥）和靜脈rt-PA溶栓方案（包含用rt-PA治療急性卒中、預(yù)防和處理rt-PA相關(guān)并發(fā)癥的關(guān)鍵流程與措施，及對流程的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案）等書面文件；⑥依據(jù)國家卒中急性期診療和二級預(yù)防指南，建立標(biāo)準(zhǔn)卒中管理的書面流程，包括院前處理、急診管理、急性治療、監(jiān)測、早期神經(jīng)康復(fù)、出院及隨訪計劃。

2.3.4 PSC卒中診療的強制性質(zhì)量指標(biāo)（需強化、并定期質(zhì)控）

（1）急性期住院期間醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)

①神經(jīng)功能缺損NIHSS評分的比例。②急診就診25 min內(nèi)開始頭顱CT檢查及45 min內(nèi)獲得臨床實驗室診斷信息的比例。③靜脈rt-PA藥物溶栓：i.發(fā)病4.5 h內(nèi)給予靜脈rt-PA藥物溶栓治療的比例；ii.從急診就診到靜脈給予溶栓藥物的時間（door-to-needle time，DNT）＜60 min的靜脈溶栓治療患者所占比例；iii.出血轉(zhuǎn)化類型和發(fā)生的例數(shù)，以及36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。④入院48 h內(nèi)接受抗血小板藥物治療的缺血性卒中患者所占比例。⑤入院48 h內(nèi)不能行走的患者采取預(yù)防深靜脈血栓形成措施的比例。⑥入院48 h內(nèi)采取吞咽功能評價措施的比例。⑦入院1周內(nèi)接受血管評估的比例。⑧對卒中患者進(jìn)行康復(fù)評價與實施的比例。⑨轉(zhuǎn)運至CSC的卒中患者所占比例。

（2）出院時醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)

①非心源性缺血性卒中患者給予抗血小板藥物治療的比例；②合并心房顫動給予抗凝治療的比例；③低密度脂蛋白膽固醇（lowdensity lipoprotein cholesterol，LDL-C）＞2.6 mmol/L給予他汀類藥物治療的比例；④合并高血壓給予降壓治療的比例；⑤合并糖尿病給予降糖治療的比例；⑥既往或目前吸煙患者給予戒煙宣教的比例；⑦平均住院日及住院病死率；⑧平均住院費用和平均住院藥物費用；⑨腦血管病危險因素及控制，卒中發(fā)作癥狀，用藥依從性，康復(fù)治療等內(nèi)容的健康宣教。

2.3.5 PSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)（應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到其中3項）：①住院期間動脈粥樣硬化性缺血性卒中患者使用他汀治療的比例；②住院期間高血壓病患者抗高血壓治療的比例；③住院天數(shù)小于14 d的卒中患者所占比例；④建議患者出院后3個月和6個月在卒中預(yù)防門診進(jìn)行隨訪，以評估卒中單元的診療效果，并確?；颊呓邮芤?guī)范的二級預(yù)防；⑤對院內(nèi)人員進(jìn)行卒中警示和院前培訓(xùn)的課程，目的是快速識別卒中癥狀并立刻急診收住入卒中中心。

3 綜合卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)

3.1 功能 在PSC的基礎(chǔ)上，CSC的專業(yè)化程度更高，能夠?qū)χ匕Y和疑難卒中患者進(jìn)行診治，并提供重癥內(nèi)外科醫(yī)療、專門性檢查（如全腦血管造影、經(jīng)食管超聲檢查等）、神經(jīng)外科和介入治療[11-12]。

3.2 中心配備

3.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施

在PSC必備設(shè)施的基礎(chǔ)上增加：

必備設(shè)施：①24 h/7 d的頭顱影像學(xué)檢查；②24 h/7 d可及的手術(shù)室；③24 h/7 d神經(jīng)介入治療；④NICU；⑤卒中病例登記和質(zhì)量改進(jìn)數(shù)據(jù)庫。

可選設(shè)施：遠(yuǎn)程醫(yī)療。

3.2.2 CSC成員

在PSC必備人員的基礎(chǔ)上增加：

必備人員：①具備血管內(nèi)治療資質(zhì)的神經(jīng)介入醫(yī)師；②具有急性卒中救治經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)師；③能進(jìn)行頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的外科專家；④NICU醫(yī)師；⑤相關(guān)科室醫(yī)師包括：心臟超聲、頸動脈超聲及TCD技師、康復(fù)師，以及醫(yī)務(wù)科人員；⑥卒中醫(yī)療質(zhì)量評價和改進(jìn)專業(yè)人員；⑦臨床研究協(xié)調(diào)員；⑧社會志愿者。

可選人員：精神/心理醫(yī)師。

3.2.3 診斷技術(shù)

在PSC必備技術(shù)的基礎(chǔ)上增加：必備技術(shù)：①MRI（包括T1、T2、T2*、SWI、FLAIR、DWI、PWI、MRA、MRV及增強掃描）；②CTA和CTP；③DSA；④經(jīng)食管超聲心動圖。

可選技術(shù)：氙氣C T（Xe-C T）/單光子發(fā)射計算機斷層成像術(shù)（single-photon emission computed tomography，SPECT）/正電子發(fā)射斷層成像術(shù)（positron emission tomography，PET）掃描。

3.2.4 治療技術(shù)

在PSC治療技術(shù)的基礎(chǔ)上增加：

必備技術(shù)：①血管內(nèi)介入治療術(shù)，包括動脈內(nèi)溶栓（24 h/7 d）、動脈內(nèi)機械取栓術(shù)（24 h/7 d）和顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)；②去骨瓣減壓術(shù)；③血腫清除術(shù)；④腦室引流術(shù)；⑤動脈瘤夾閉術(shù)及動脈瘤介入治療；⑥頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

可選技術(shù)：煙霧病相關(guān)的外科技術(shù)。

3.2.5 監(jiān)測技術(shù)

在PSC監(jiān)測技術(shù)的基礎(chǔ)上，增加顱內(nèi)壓監(jiān)測的相關(guān)設(shè)備和技術(shù)。

3.2.6 科研教學(xué)

①承擔(dān)國家級或省部級卒中臨床/應(yīng)用基礎(chǔ)研究；②承擔(dān)國家級或省部級卒中繼續(xù)教育項目；③建立卒中研究平臺，配備專職的卒中研究協(xié)調(diào)員，員工應(yīng)當(dāng)參與隨機對照研究并申請研究經(jīng)費；④每年舉辦4次患者和（或）家屬的卒中預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等健康教育講座。

3.3 資質(zhì)和質(zhì)量管理指標(biāo)

CSC資質(zhì)認(rèn)證需要獨立的機構(gòu)進(jìn)行認(rèn)證，具體認(rèn)證指標(biāo)如下。

3.3.1 CSC醫(yī)院資質(zhì) 醫(yī)院經(jīng)評審獲得三級醫(yī)院等級資格，并在有效期內(nèi)開設(shè)床位40張以上。

3.3.2 CSC人員資質(zhì)

在PSC的基礎(chǔ)上：

（1）卒中中心主任：①經(jīng)驗豐富、經(jīng)過認(rèn)證的神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科主任醫(yī)師，能領(lǐng)導(dǎo)完成卒中內(nèi)科或外科的治療；②至少每年參加≥2次國家級腦血管病相關(guān)會議，或者獲得各類腦血管病相關(guān)的醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分≥12分；③每年診斷和治療的腦血管疾病患者≥200人；④參加多中心研究并發(fā)表相關(guān)的專業(yè)論文。

（2）神經(jīng)外科醫(yī)師：①值班醫(yī)師能夠在接到呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院；能夠?qū)嵤┥窠?jīng)外科急救手術(shù)，處置危及生命的顱內(nèi)疾??；24 h/7 d全天候應(yīng)診，并能夠得到上級神經(jīng)外科醫(yī)師的指導(dǎo)。②神經(jīng)外科醫(yī)師每年至少完成10例動脈瘤夾閉術(shù)；至少完成10例去骨瓣減壓術(shù)；至少完成30例血腫清除術(shù)。③神經(jīng)外科醫(yī)師每年至少完成20例頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，該手術(shù)也可由有資質(zhì)的血管外科或外科醫(yī)師完成。④能夠完成需神經(jīng)外科醫(yī)師執(zhí)行的工作，包括腦室引流術(shù)、安置顱內(nèi)壓監(jiān)測傳感器等。⑤CSC神經(jīng)外科醫(yī)師的治療成果應(yīng)每年進(jìn)行統(tǒng)計，并將連續(xù)3年以上的平均成果與文獻(xiàn)報道的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（3）神經(jīng)介入醫(yī)師：①能夠在接到呼叫后30 min內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，能夠?qū)嵤┚o急血管內(nèi)治療包括動脈溶栓、動脈內(nèi)機械取栓術(shù)，24 h/7 d全天候應(yīng)診，每年至少完成10例；②顱內(nèi)外血管支架成形術(shù)每年至少完成20例；③CSC神經(jīng)介入醫(yī)師的治療成果應(yīng)每年進(jìn)行統(tǒng)計，并將連續(xù)3年以上的平均成果與文獻(xiàn)報道的預(yù)后和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。

（4）NICU醫(yī)師資質(zhì)：①24 h/7 d全天候應(yīng)診；②高年資NICU醫(yī)師每年參加至少8 h關(guān)于急性卒中診療的繼續(xù)教育。

（5）臨床研究協(xié)調(diào)員資質(zhì)：具備醫(yī)療背景，可以是執(zhí)業(yè)護(hù)師、臨床專科護(hù)師優(yōu)先，能協(xié)調(diào)患者診治流程、檢查活動、卒中登記、健康宣教和質(zhì)量控制、改進(jìn)等事項順利進(jìn)行。

（6）護(hù)理資質(zhì)：①急診護(hù)士每年至少參加2 h關(guān)于急性卒中的繼續(xù)教育；②重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士每年至少參加8 h關(guān)于卒中診療的繼續(xù)教育。

3.3.3 CSC卒中管理質(zhì)量證明

在PSC基礎(chǔ)上：

①平均每年接收500例卒中及TIA患者至急性卒中單元，且每年至少有50例患者在發(fā)病4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療。②加入CSCU數(shù)據(jù)庫登記系統(tǒng)，收集患者人口學(xué)特征、入院時卒中嚴(yán)重程度評估、治療過程、出院數(shù)據(jù)和出院后1個月、3個月、6個月、12個月的隨訪（神經(jīng)功能情況、二級預(yù)防藥物依從性、卒中復(fù)發(fā)、其他血管性事件、死亡等）。應(yīng)配備卒中登記或類似的資料收集管理專員或部門。③基于質(zhì)量管理循環(huán)（plan-do-check-action，PDCA）的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論開展持續(xù)質(zhì)量評價和改進(jìn)。④參加全國性的多中心醫(yī)療質(zhì)量評價和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目：a.有針對特定診療措施的改進(jìn)措施；b.有預(yù)期的目標(biāo)以顯示質(zhì)量改進(jìn)措施起效；c.規(guī)定改進(jìn)措施實施的時限和再次評價的時間。

3.3.4 CSC卒中診療的強制性質(zhì)量指標(biāo) 在PSC所有強制性和額外質(zhì)量指標(biāo)的基礎(chǔ)上，增加：

（1）建立臨床路徑管理：①根據(jù)目前臨床指南編寫的中心靜脈溶栓干預(yù)預(yù)案；②建立急診相關(guān)臨床標(biāo)準(zhǔn)流程；③基于目前指南的血管內(nèi)治療標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑及啟動流程；④多學(xué)科卒中血管內(nèi)治療術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；⑤多學(xué)科卒中外科干預(yù)術(shù)前、術(shù)后管理的標(biāo)準(zhǔn)流程；⑥急診同時應(yīng)對2例或2例以上復(fù)雜腦血管病患者的標(biāo)準(zhǔn)流程。

（2）急性缺血性卒中接受血管內(nèi)治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)[13-14]：①發(fā)病6 h內(nèi)就診的缺血性卒中患者從到院至開始行多模式CT或多模式MRI（只要行其中一種即可）的平均時間；②缺血性卒中患者急性期采用血管內(nèi)治療的比例；③缺血性卒中患者從到院至開始給予血管內(nèi)治療（Door-To-Groin）的平均時間；④行血管內(nèi)治療的患者治療后36 h內(nèi)出現(xiàn)有臨床癥狀的顱內(nèi)出血的比例。

（3）顱內(nèi)外血管診斷和治療的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：①行診斷性的全腦血管造影檢查后患者發(fā)生卒中或死亡的比例；②行頸動脈剝脫術(shù)或支架的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例；③行顱內(nèi)血管成形術(shù)和（或）支架的動脈粥樣硬化病的患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生卒中或死亡的比例。

（4）蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）和腦實質(zhì)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)[15-17]：①SAH、ICH患者中有書面記錄的最初嚴(yán)重度評價的比例；②年動脈瘤夾閉術(shù)及動脈瘤介入治療比例；③48 h內(nèi)就診的動脈瘤破裂所致SAH患者從到院至開始行破裂動脈瘤夾閉術(shù)或介入治療的平均時間；④證實為動脈瘤破裂所致的SAH患者診斷24 h內(nèi)給予尼莫地平治療且持續(xù)至出血后21 d或出院的比例；⑤ICH患者血腫清除術(shù)的死亡率。

（5）神經(jīng)外科手術(shù)的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：①大面積腦梗死患者行去骨瓣減壓術(shù)的死亡率；②缺血性或出血性卒中患者行腦室引流術(shù)比例；③缺血性或出血性卒中患者行腦室外引流并且并發(fā)腦室炎的比例。

（6）華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血患者從到院至給予逆轉(zhuǎn)國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）措施（比如，新鮮冷凍血漿、重組Ⅶa因子[18]、凝血復(fù)合物）的平均時間。

3.3.5 CSC卒中診療的額外質(zhì)量指標(biāo)（CSC應(yīng)當(dāng)至少達(dá)到其中3項）

①動脈瘤性SAH患者3～14 d期間行無創(chuàng)性血管痙攣監(jiān)測的頻率；②動脈瘤夾閉術(shù)或栓塞術(shù)患者的并發(fā)癥的比例；③動靜脈畸形所致卒中患者30 d內(nèi)行外科或血管內(nèi)治療的比例；④缺血性卒中或出血性卒中或TIA患者從另一醫(yī)院轉(zhuǎn)診至CSC有書面記錄，從電話通知至到達(dá)CSC的平均間隔時間；⑤缺血性卒中、SAH、顱內(nèi)出血、TIA、顱內(nèi)外血管狹窄患者入組臨床試驗研究的比例。

4 卒中中心間網(wǎng)絡(luò)建設(shè)

卒中中心網(wǎng)絡(luò)合作的建立目標(biāo)：①卒中患者的現(xiàn)場識別；②快速合理的轉(zhuǎn)運；③選擇合適的有資質(zhì)的卒中中心；④標(biāo)準(zhǔn)化的卒中診斷和治療技術(shù)規(guī)范；⑤卒中信息資源共享；⑥建立卒中健康促進(jìn)體系。

4.1 院前急救系統(tǒng) 院前急救系統(tǒng)是患者與醫(yī)療機構(gòu)建立連接的首要媒介。行使功能：①能夠識別急性卒中患者；②使用已獲得認(rèn)證的院前卒中量表對患者進(jìn)行評估；③在發(fā)病現(xiàn)場和轉(zhuǎn)運途中穩(wěn)定患者狀態(tài)并對患者實施治療；④協(xié)助確定卒中的發(fā)病時間；⑤將患者目前正在服用的藥物一并攜帶到接診醫(yī)院；⑥與接診醫(yī)院的醫(yī)師進(jìn)行準(zhǔn)確、有效的交接。

4.2 CSCU數(shù)據(jù)庫登記

4.2.1 聯(lián)盟的數(shù)據(jù)庫 由中國卒中學(xué)會負(fù)責(zé)建立與維護(hù)，PSC與CSC統(tǒng)一配備的互聯(lián)網(wǎng)資料收集系統(tǒng)。

4.2.2 PSC與CSC數(shù)據(jù)庫管理職能 ①登記內(nèi)容用于追蹤預(yù)后；輔助PDCA；建立多中心科研項目；加強卒中救治網(wǎng)絡(luò)的緊密連接。②PSC質(zhì)控專員負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對及接收中國卒中學(xué)會質(zhì)量管理委員會信息反饋；CSC質(zhì)控專員負(fù)責(zé)本中心數(shù)據(jù)上傳、核對及所屬PSC數(shù)據(jù)質(zhì)控，并向質(zhì)量管理委員會作信息反饋；CSC直接由中國卒中學(xué)會質(zhì)量管理委員會作質(zhì)量監(jiān)督。③參與聯(lián)盟數(shù)據(jù)庫開發(fā)的科研項目的各中心間可采取信息及資源共享。

4.3 卒中中心行使功能（圖1）

PSC行使功能[19]：①對不具備卒中治療資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行診斷和治療；②將需要更復(fù)雜和更多醫(yī)療資源的患者轉(zhuǎn)運至CSC。

CSC行使功能：①派出專家對特殊卒中病例進(jìn)行診治；②對PSC轉(zhuǎn)診患者進(jìn)行及時的診斷和治療；③對當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行專業(yè)化繼續(xù)教育。

CSC作為包括PSC在內(nèi)的周圍醫(yī)院的一個轉(zhuǎn)診中心，同時進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，其中遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種拓寬有組織的卒中單元診療的選擇。

5 總結(jié)

中國卒中中心建設(shè)指南的建立對配置區(qū)域醫(yī)療資源、制訂合理的卒中診療策略并改善患者預(yù)后具有重要意義。目前，我國卒中診療過程中指南推薦和臨床實踐差距較大，如何轉(zhuǎn)化臨床試驗證據(jù)、落實指南是改善我國卒中醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵，同時有些措施對卒中治療的效果并不明確，仍有待未來實踐驗證和進(jìn)一步探討，但卒中中心管理理念應(yīng)當(dāng)對未來的發(fā)展和新的診斷治療成果持開放態(tài)度，當(dāng)某種臨床應(yīng)用的證據(jù)足夠有力時，應(yīng)促進(jìn)其向臨床實踐轉(zhuǎn)化。

圖1 卒中中心網(wǎng)絡(luò)患者就診及轉(zhuǎn)運示意圖

執(zhí)筆：樓敏、王伊龍、李子孝、王春娟專家委員會成員（按照姓名拼音順序）：

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