汪勇軍 王李華 祝進(jìn) 陸煒 程國兵
血漿D-二聚體水平檢測(cè)在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值
汪勇軍 王李華 祝進(jìn) 陸煒 程國兵
肺栓塞是指栓子突然堵塞肺動(dòng)脈,引起相應(yīng)肺實(shí)質(zhì)血液供應(yīng)受阻的一組臨床和病理生理綜合征。栓子中以血栓(90%以上)居多,脂肪栓、羊水栓、氣體栓、癌栓偶見。近年來,血漿D-二聚體水平作為一種非創(chuàng)傷性檢查對(duì)排除肺栓塞的研究越來越受到重視[1]。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物,既反映體內(nèi)的纖溶活性,又反映凝血活動(dòng),是血栓形成和繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志。一般認(rèn)為D-二聚體水平<500μg/L基本可以排除肺栓塞,然而臨床上常發(fā)現(xiàn)部分患者表現(xiàn)高度的可疑肺栓塞同時(shí)D-二聚體水平<500μg/L的陰性病例。筆者檢測(cè)了75例肺栓塞患者及80例健康體檢者的血漿D-二聚體水平,探討血漿D-二聚體水平檢測(cè)在肺動(dòng)脈栓塞診斷中的價(jià)值,為肺動(dòng)脈栓塞患者及時(shí)救治提供有效依據(jù),從而降低肺動(dòng)脈栓塞的病死率。
1.1 對(duì)象 肺動(dòng)脈栓塞組為2012年5月至2014年8月在我院住院、經(jīng)CT肺動(dòng)脈血管造影(CTA)確診患者75例,男45例,女30例,年齡29~83歲,平均(56.2± 9.3)歲。根據(jù)血漿D-二聚體測(cè)試結(jié)果分為D-二聚體正常組和D-二聚體升高組。所有入選患者均符合肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。正常對(duì)照組為同期來本院體檢健康者80例,男50例,女30例,年齡28~80歲,平均(54.2±9.1)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1.2 D-二聚體檢測(cè)方法 所有研究對(duì)象空腹抽取靜脈血2.7ml于BD真空采血管中,抗凝劑為含109mmol/L枸櫞酸鈉,抗凝劑與全血之比為1∶9。抽取的標(biāo)本以3 000r/min,離心15min后,將得到的缺乏血小板血漿立即進(jìn)行上機(jī)檢測(cè)。確保檢測(cè)標(biāo)本無溶血。采用日本SYEMEX CS2000i血凝儀進(jìn)行檢測(cè),試劑為西門子INNOVANCE D-二聚體試劑,質(zhì)控品為自制。測(cè)定原理為乳膠增強(qiáng)免疫比濁法。操作過程嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行,正常值<550μg/L。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。
正常對(duì)照組D-二聚體水平為(230±150)μg/L。肺動(dòng)脈栓塞組中15例D-二聚體水平在正常范圍,平均(290±200)μg/L,為D-二聚體正常組,與正常對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);其余60例D-二聚體水平高于正常范圍,平均(3 360±2 590)μg/L,為D-二聚體升高組,與正常對(duì)照組及D-二聚體正常組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。
由于肺栓塞起病隱匿,臨床表現(xiàn)復(fù)雜和缺乏特異性,目前肺栓塞的漏診率和誤診率很高。因此,很有必要對(duì)高危人群進(jìn)行檢查,以提高檢出率,降低病死率[3]。D-二聚體是肺動(dòng)脈栓塞的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子[4-5],是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白后,形成的一種特異性降解產(chǎn)物。正常人血漿中此種降解產(chǎn)物甚微,一般認(rèn)為檢測(cè)值<500μg/ L,基本可以排除肺栓塞。但在本次研究中,75例經(jīng)CTA確診的肺栓塞患者中,有15例患者D-二聚體檢測(cè)值<500μg/L,主要原因?yàn)閇6-7]:(1)血栓的結(jié)果通常是溶解、吸收或者鈣化。一般情況下,對(duì)于較大的血栓完全機(jī)化大約需要3周,肺栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓。有關(guān)研究者指出[8],如果肺栓塞發(fā)生后患者沒有及時(shí)地得到就診,血栓就會(huì)處于機(jī)化或者鈣化,也會(huì)影響到D-二聚體的檢測(cè)值,就會(huì)呈現(xiàn)陰性。特別是對(duì)于老年患者,由于合并有心肺等基礎(chǔ)疾病,對(duì)癥狀的反應(yīng)比較遲鈍,因此,常常出現(xiàn)誤診以及漏診,從而耽誤治療時(shí)機(jī),增加病死率。(2)部分肺栓塞患者存在有纖溶障礙。李昭等[9]做過相關(guān)的研究,肺栓塞患者的組織型纖溶酶原激活物活性明顯降低,也會(huì)影響其D-二聚體的檢測(cè)結(jié)果。D-二聚體值可能受血栓形成時(shí)間、血栓狀態(tài)、肺栓塞發(fā)生后就診時(shí)間、患者自身纖溶情況等因素的影響。因此D-二聚體測(cè)定結(jié)果應(yīng)結(jié)合臨床多方面因素綜合考慮。
總之,肺栓塞也見于D-二聚體正?;颊撸?dāng)臨床上高度懷疑肺栓塞時(shí),無論D-二聚體水平高低,均應(yīng)進(jìn)一步檢查確診或排除肺栓塞。如何盡早識(shí)別D-二聚體正常肺栓塞病例及預(yù)防后遺癥的發(fā)生等,均需要進(jìn)一步研究。
[1] Owings J T,Gosselin R C,Battistella F D,et al.Whole blood D-dimer as-say:an effective noninvasive method to rule out pulmonary embolism[J].J Trauma,2000,48(5):795-799.
[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì),肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2010,33(5):110-111.
[3] 吳華,梁劍輝,秦茵茵,等.肺血栓栓塞癥60例診斷與治療分析[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(6):541-542.
[4] van Es J,Beenen LF,Gerdes VE,et al.The accuracy ofD-dimertesting in suscted pulmonary embolism varies with the W el1sscore[J].J Thromb Haemost,2012,10(12):2630-2632.
[5] 劉曉宇,劉運(yùn)秋.急性肺動(dòng)脈栓塞患者血漿中D-二聚體水平與病死率的相關(guān)性分析[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版,2010,48(6):96-99.
[6] 熊圖均,齊向前.臨床評(píng)分、D-二聚體檢測(cè)對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥,2011,51(21):47-48.
[7] 張珺,楊曉軍,楊紹兵.D-二聚體結(jié)合臨床評(píng)分對(duì)急性肺栓塞的診斷價(jià)值[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜,2012,34(12):1209-1211.
[8] 吳琦,陳永利,張敬霞,等.纖溶酶原激活物在肺血栓塞綜合征發(fā)病機(jī)制中的作用[J].天津醫(yī)藥,2009,33(1):9-11.
[9] 李昭.初診D-二聚體陰性的肺栓塞10例分析[J].中國誤診學(xué)雜志, 2011,11(30):7480-7481.
2015-03-19)
(本文編輯:嚴(yán)瑋雯)
浙江省公益性技術(shù)應(yīng)用研究計(jì)劃項(xiàng)目(2015C34015)
324000 衢州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科(汪勇軍、祝進(jìn)),血管外科(王李華、陸煒、程國兵)
王李華,E-mail:wlh6916@126.com