錐形束CT評(píng)價(jià)成人骨性下頜偏斜患者髁突位置改變40例

陳丹軍 余煙蘭

錐形束CT評(píng)價(jià)成人骨性下頜偏斜患者髁突位置改變40例

陳丹軍 余煙蘭

骨性下頜偏斜是一種由于兩側(cè)面部骨骼不對(duì)稱導(dǎo)致下頜偏斜的一種常見的面部畸形，它不僅影響患者的顏面美觀和咬合功能，還會(huì)引發(fā)顳下頜關(guān)節(jié)功能紊亂，甚至頸椎生理彎曲度的改變及頭頸、肩背部肌酸痛、肌強(qiáng)直等癥狀[1]。為明確此類患者髁突位置的對(duì)稱性改變，我們采用錐形束CT對(duì)40例患者進(jìn)行了評(píng)價(jià)，旨在為臨床診斷和治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2013年6月至2014年12月，杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科就診的成人骨性下頜偏斜患者40例，其中男16例，女24例；年齡19～30（24.7±5.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）漢族；（2）臨床觀察患者牙尖交錯(cuò)位及開口位時(shí)頦點(diǎn)偏離面部中線均＞2mm；（3）無(wú)顏面部外傷史,無(wú)單側(cè)髁突肥大,無(wú)腫瘤及可致顏面不對(duì)稱發(fā)育的遺傳性疾?。唬?）無(wú)關(guān)節(jié)區(qū)的手術(shù)史及正畸治療史。

1.2 方法 所有患者于牙尖交錯(cuò)位進(jìn)行顱部錐形束CT檢查（使用VGI0048S型CT機(jī)，意大利New Tom Dental公司），獲取Dicom資料后采用Dolphin Imagining 11.0軟件進(jìn)行三維重建和相關(guān)測(cè)量，具體步驟如下：（1）根據(jù)眶耳平面、雙側(cè)眶上裂連線和鼻尖至頸椎椎體中央連線確定影像的三維位置；（2）在冠狀面髁突內(nèi)外徑最大層面測(cè)量顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙（圖1）；具體方法如下：過(guò)最大內(nèi)外徑作為冠狀面上的基準(zhǔn)線，過(guò)基準(zhǔn)線的中點(diǎn)作垂直于基準(zhǔn)線的直線，交于髁突最頂點(diǎn)與關(guān)節(jié)窩之間的距離為中間隙；中點(diǎn)過(guò)頂點(diǎn)和最內(nèi)點(diǎn)之間線段中點(diǎn)交于髁突內(nèi)側(cè)點(diǎn)，以內(nèi)側(cè)點(diǎn)弧形切線到相應(yīng)關(guān)節(jié)窩的直線的垂直距離為內(nèi)間隙；髁突外側(cè)點(diǎn)與相應(yīng)關(guān)節(jié)窩的垂直距離為外間隙；以非偏斜側(cè)髁突最高點(diǎn)為準(zhǔn)測(cè)量雙側(cè)關(guān)節(jié)高度差，當(dāng)偏斜側(cè)關(guān)節(jié)高于非偏斜側(cè)時(shí)記為正值，反之為負(fù)值；（3）在矢狀面髁突最高處分別測(cè)量雙側(cè)關(guān)節(jié)前、中、后間隙（圖2）；具體方法參照張震康測(cè)量法：令水平線為基準(zhǔn)線，通過(guò)髁突最高點(diǎn)作基準(zhǔn)線的垂線，通過(guò)關(guān)節(jié)前腔最窄處作直線并與基準(zhǔn)線以45°，上述兩線交于一點(diǎn)，并由此點(diǎn)與基準(zhǔn)線成-45°作另一直線，3條直線越過(guò)關(guān)節(jié)間隙的部分即分別代表關(guān)節(jié)上、前、后間隙；（4）在髁突最大橫斷面確定雙側(cè)髁突橫軸，并作過(guò)非偏斜側(cè)髁突后緣且與正中矢狀線垂直的基準(zhǔn)線，測(cè)量雙側(cè)髁突橫軸中點(diǎn)至基準(zhǔn)線的距離，兩側(cè)距離差為雙側(cè)髁突先后向距離差，當(dāng)偏斜側(cè)髁突位于非偏斜側(cè)前方時(shí)記為正值，反之為負(fù)值；以正中矢狀線為基準(zhǔn)，測(cè)量分別雙側(cè)髁突橫軸與之所成角度（圖3）。1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，測(cè)得計(jì)量資料采用表示，偏斜側(cè)與非偏斜側(cè)兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

圖1 關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙測(cè)量方法（a：外間隙，b：內(nèi)間隙）

圖2 關(guān)節(jié)前、上、后間隙測(cè)量方法（c：前間隙，d：上間隙，e：后間隙）

圖3 雙側(cè)髁突前后距離及髁突角度測(cè)量方法（前后向距離=f1-f2；α、β分別為髁突橫軸角度）

2 結(jié)果

2.1 40例成人骨性下頜偏斜患者兩側(cè)測(cè)量結(jié)果比較見表1。

表1 40例成人骨性下頜偏斜患者兩側(cè)測(cè)量結(jié)果比較（mm）

由表1可見，偏斜側(cè)與非偏斜側(cè)只有橫軸角度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 髁突不同位移方向患者所占比例比較 經(jīng)測(cè)量，40例成人骨性下頜偏斜患者中，存在矢向前位移18例（45.0%）、后位移10例（25.0%），無(wú)移位12例，3者所占比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.534，P=0.236）；垂直向上位移17例（37.8%），向下位移7例（16.4%），無(wú)移位16例，3者所占比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 49.368，P=0.105）。

3 討論

骨性下頜偏斜是正畸臨床工作中的一種較常見、危害大且治療困難的顏面部畸形。以往的研究表明[2]，骨性下頜偏斜患者往往伴有顳下頜關(guān)節(jié)紊亂的相關(guān)表現(xiàn)，如開口型異常、關(guān)節(jié)彈響、壓痛等癥狀，并伴有關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變。但此前的研究結(jié)果大多源于全口曲面斷層片、薛氏位片、顳下頜關(guān)節(jié)中位斷層片等二維檢查方法，并不能準(zhǔn)確反映髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩三維方向的位置變化；同時(shí)二維X線檢查還會(huì)受到周圍或?qū)?cè)硬組織結(jié)構(gòu)的影響，導(dǎo)致其可信度較低，因此并不是檢查關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)變化的可靠手段。也有部分研究采用了MRI檢查法，此方法對(duì)關(guān)節(jié)盤位置變化敏感，但用于觀察硬組織變化準(zhǔn)確性較差，且易受金屬修復(fù)體、充填物和矯治器的干擾。螺旋CT對(duì)硬組織變化的診斷效果最好，但輻射量大，一般較少應(yīng)用。錐形束CT在保留了螺旋CT準(zhǔn)確性高的優(yōu)點(diǎn)同時(shí)顯著降低了輻射劑量，其輻射量甚至與拍攝景片相當(dāng)，因此是檢查顳下頜關(guān)節(jié)以及顱面硬組織變化最為安全有效的方法，所以我們?cè)O(shè)計(jì)了這一實(shí)驗(yàn)，以錐形束CT檢查來(lái)揭示成年骨性下頜偏斜患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的變化，為臨床診斷和治療提供理論依據(jù)。

從以往的大量研究可知：成年下頜偏斜患者的雙側(cè)髁突形態(tài)、大小及下頜升支高度均存在顯著差別，偏斜側(cè)的髁突較對(duì)側(cè)更小、升支更短，而非偏斜側(cè)相應(yīng)數(shù)據(jù)則與正常人群無(wú)顯著差別[3-5]；但是這種髁突和升支的改變是否會(huì)導(dǎo)致盤突關(guān)系和關(guān)節(jié)間隙的變化則存在廣泛爭(zhēng)議：很多學(xué)者曾假設(shè)由于偏斜側(cè)發(fā)育不足，會(huì)導(dǎo)致該側(cè)髁突相對(duì)于關(guān)節(jié)窩發(fā)生向前下方的移位，影像學(xué)表現(xiàn)為后間隙和上間隙增加，同時(shí)伴有內(nèi)外間隙的變化[6]，支持此理論的研究者通過(guò)觀察也證實(shí)了偏斜側(cè)關(guān)節(jié)盤前移更為常見[7]；但同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為偏斜側(cè)的關(guān)節(jié)間隙無(wú)顯著變化，而對(duì)側(cè)存在前間隙減小、髁突相對(duì)前移的情況。從本研究結(jié)果可見，雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙變化的相關(guān)數(shù)據(jù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，這并不是說(shuō)患者的關(guān)節(jié)間隙不存在改變，而是表明不同個(gè)體雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙的改變量和髁突的位移方向均不一致，在我們的測(cè)量過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)部分患者偏斜側(cè)前間隙顯著增寬，但也有部分患者的變化則與之相反，非偏斜的情況也與之類似。同時(shí)也有研究認(rèn)為成人下頜偏斜患者的關(guān)節(jié)已發(fā)生適應(yīng)性改建，因此關(guān)節(jié)間隙的變化不明顯。本研究發(fā)現(xiàn)雙側(cè)髁突橫軸角度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，偏斜側(cè)的角度較非偏斜側(cè)小，這一方面可能與髁突的改建有關(guān)，另一方面可能與下頜發(fā)生了整體性向偏斜側(cè)的旋轉(zhuǎn)有關(guān)。結(jié)合雙側(cè)髁突矢向位置差距觀察結(jié)果可發(fā)現(xiàn)，較多的患者偏斜側(cè)髁突較對(duì)側(cè)更偏前，盡管這種變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，但也在一定程度上證實(shí)了關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生了適應(yīng)性改建；而是否存在下頜的旋轉(zhuǎn)則有待于對(duì)神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)“去程式化”后證實(shí)。此外，本研究中還發(fā)現(xiàn)了較多患者存在偏斜側(cè)髁突位置高于對(duì)側(cè)的情況，但差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡苡幸韵?種原因?qū)е铝嗽摻Y(jié)果的出現(xiàn)：（1）與前文中髁突橫軸角度變化類似，下頜發(fā)生了向偏斜側(cè)的旋轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)間隙改變從而引起髁突高度差異；（2）關(guān)節(jié)窩改建，關(guān)節(jié)窩在受到長(zhǎng)期的作用力后發(fā)生改建，導(dǎo)致偏斜側(cè)的關(guān)節(jié)窩高于對(duì)側(cè)；（3）顱骨不對(duì)稱，下頜偏斜患者往往存在整個(gè)面部的不對(duì)稱，這種不對(duì)稱自上而下逐漸加重，最終表現(xiàn)為下頜偏斜[8]。在本研究中關(guān)節(jié)上間隙并沒有出現(xiàn)一致性的變化，因此后兩種原因的可能性更大。

總之，在成人下頜偏斜患者的診斷治療過(guò)程中，我們不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生了某種固定模式的變化，應(yīng)該根據(jù)每例患者的不同表現(xiàn)確立相應(yīng)的治療方案，同時(shí)對(duì)每例患者進(jìn)行神經(jīng)肌肉結(jié)構(gòu)“去程式化”，排除下頜旋轉(zhuǎn)的影響也十分必要。

4 參考文獻(xiàn)

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2015-01-08）

（本文編輯：沈昱平）

310015 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科（陳丹軍）；空軍杭州航空醫(yī)學(xué)鑒定訓(xùn)練中心（余煙蘭）