不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因?qū)D科手術硬膜外麻醉效果的影響

邵志強 宋曉峰 朱新兒 陸麗華 王志剛 周利鵬 徐萍

不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因?qū)D科手術硬膜外麻醉效果的影響

邵志強 宋曉峰 朱新兒 陸麗華 王志剛 周利鵬 徐萍

舒芬太尼具有脂溶性高，與阿片受體親和力強[1]，不易在腦脊液中擴散等特點，適合與局麻藥聯(lián)合用于椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，以加強局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，降低局麻藥使用劑量和濃度，減少不良反應的發(fā)生率。舒芬太尼復合羅哌卡因已廣泛應用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛，而用于硬膜外麻醉的報道較少，兩者應用的具體劑量、效果、不良反應尚需觀察。因此，筆者觀察了不同濃度舒芬太尼復合羅哌卡因在婦科手術硬膜外麻醉中的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012年10月至2014年11月在我院進行婦科手術患者315例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～54歲。依據(jù)隨機數(shù)字表法分成A、B、C 3組，每組105例。排除硬膜外穿刺失敗者（硬膜外推注實驗劑量后無鎮(zhèn)痛平面）。3組患者年齡、體重、身高比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），詳見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料的比較

1.2 方法 入手術室后常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、血氧飽和度、尿量。開放靜脈通路后，選取T12/L1椎間隙行硬膜外穿刺，向頭端置入硬膜外導管3cm，平臥位后經(jīng)硬膜外導管回抽確認無血液、腦脊液再行硬膜外腔內(nèi)注入1.73%碳酸利多卡因3ml，5min后排除珠網(wǎng)膜下腔或血管內(nèi)注藥，即開始麻醉誘導。A、B、C組局麻藥配方分別為0.5%羅哌卡因、0.5%羅哌卡因+舒芬太尼0.5mg/L、0.5%羅哌卡因+舒芬太尼1mg/L。3組患者硬膜外麻醉誘導方案均為每次硬膜外腔注入局麻藥0.125mg/cm（cm為身高），每隔5min注藥1次，至T6水平皮膚針刺視覺模擬評分（VAS，10分為最痛，0分為無痛）降至2～3分以下時停止給藥，10min后若VAS評分仍未降為0分，可根據(jù)疼痛程度追加局麻藥3～5ml，以滿足手術要求。記錄每次給藥后的VAS評分、平均動脈壓、血氧飽和度。手術開始前給予靜脈注射咪唑安定2～3mg。

1.3 觀察指標 依據(jù)椎管內(nèi)麻醉效果評級分為Ⅰ級優(yōu)（安靜）、Ⅱ級良（輕度不適感）、Ⅲ級一般（有體動）；記錄硬膜外阻滯平面；下肢運動阻滯程度采用改良Bromage 4級評分法：0級：下肢無阻滯，1級：不能抬腿，2級：不能屈膝，3級：不能伸足；記錄VAS評分達0分時所需局麻藥用量及所需時間，麻醉開始時間至切口疼痛出現(xiàn)時間（鎮(zhèn)痛持續(xù)時間）以及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 3組患者硬膜外麻醉效果比較 在硬膜外第1次給予相應劑量的羅哌卡因5min后，C組VAS評分明顯低于A組（P＜0.05）。3組患者在VAS評分達0分時局麻藥用量比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。運動阻滯程度（改良Bromage 4級評分法）在VAS評分達0分時，C組評分明顯低于其他兩組（P＜0.05）。VAS評分降至0分時麻醉誘導時間C組較A組也明顯縮短（P＜0.05）。B、C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間明顯長于A組（P＜0.05），詳見表2。

表2 3組患者硬膜外麻醉效果的比較

2.2 3組患者圍術期不良反應 A組發(fā)生低血壓3例，B、C組各有1例麻醉后發(fā)生心率減慢及血壓降低，C組發(fā)生皮膚瘙癢伴局部毛細血管擴張1例，呼吸抑制及尿潴留等并發(fā)癥均未見發(fā)生。A組不良反應發(fā)生率為2.85%，B組為0.95%，C組為1.90%，3組間不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

舒芬太尼為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽，主要作用于μ阿片受體，其親脂性約為芬太尼的2倍，更易通過血腦屏障，與血漿蛋白結合率較芬太尼高，而分布容積則較芬太尼小，雖然其消除半衰期較芬太尼短，但由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮(zhèn)痛強度更大，而且作用持續(xù)時間也更長（約為芬太尼的2倍）。舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，經(jīng)腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當，這也是舒芬太尼作用持續(xù)時間長的原因之一。阿片類藥物加入局麻藥中用于硬膜外麻醉的實驗研究和臨床研究均有報道，但國內(nèi)相關報道少見，尤其是阿片類藥物對局麻藥在婦科手術的影響報道較少。本研究結果顯示，B、C組VAS評分降到0分時所需時間較A組明顯縮短，C組又較B組短；B、C組鎮(zhèn)痛持續(xù)時間較A組明顯延長，C組又較B組延長；這說明舒芬太尼能夠明顯縮短局麻藥起效時間，延長鎮(zhèn)痛時間，與文獻報道一致[2]，同時顯示隨著局麻藥中舒芬太尼濃度的增加，這種作用就更明顯。這些結果均說明硬膜外麻醉時舒芬太尼能明顯增加局麻藥的麻醉效果，這與阿片類藥物混合局麻藥硬膜外鎮(zhèn)痛時，產(chǎn)生協(xié)同鎮(zhèn)痛效果一致[3]。本研究中3組患者在達到相同的鎮(zhèn)痛效果時，C組Bromage評分較A、B組低，即運動阻滯C組較A、B組明顯減輕，可能與較大劑量的舒芬太尼能使羅哌卡因在硬膜外阻滯時所需劑量明顯減少以及羅哌卡因所特有的感覺運動分離麻醉的特性有關，這一特性有利于婦科手術術后鎮(zhèn)痛及術后早運動減少靜脈血栓的形成，有利于術后恢復。因此，舒芬太尼加入局麻藥中能有效縮短長效局麻藥的起效時間，延長局麻藥的作用時間，減少局麻藥用量，還可以明顯降低運動神經(jīng)阻滯程度，有效延長術后鎮(zhèn)痛時間。目前關于局麻藥混合阿片類藥物進行硬膜外麻醉中的并發(fā)癥資料甚少，本研究中B、C組各有1例硬膜外局麻藥注入后出現(xiàn)明顯心率減慢合并血壓降低，這種不良反應也可能是羅哌卡因引起交感神經(jīng)阻滯；C組1例麻醉后皮膚瘙癢伴局部毛細血管擴張，與舒芬太尼的不良反應有一定相關性。Jeon等[4]的研究認為，頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢與舒芬太尼等阿片類藥物的劑量相關。阿片類藥物椎管內(nèi)給藥其不良反應明顯少于靜脈給藥，但不能排除阿片類藥物硬膜外給藥后發(fā)生并發(fā)癥的危險性，因為阿片類藥物有可能漏至腦脊液中向頭部擴散以及血液快速吸收導致相應不良反應。舒芬太尼的親脂性約為芬太尼的2倍，更易透過血腦屏障[5]。因此，最適宜舒芬太尼濃度及劑量在硬膜外麻醉中的應用上仍需更多的研究資料證實。有關阿片類藥物增加局麻藥麻醉效應機制的研究已有不少，但其機制仍未闡明。早在1977年就發(fā)現(xiàn)阿片受體密集分布于脊髓背角膠狀質(zhì)，而體內(nèi)內(nèi)啡呔作用于這些受體，可選擇性的抑制傷害性沖動傳導，進而抑制疼痛的感知，但不影響軀體神經(jīng)、自主神經(jīng)和運動神經(jīng)功能。芬太尼與脊髓表面μ受體結合可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而不產(chǎn)生交感神經(jīng)和運動神經(jīng)阻滯[6]。因此，局部麻醉藥物和阿片類藥物在脊髓水平的協(xié)同作用應該是多途徑的藥理作用結果，其機制尚待闡明。

綜上所述，在硬膜外麻醉中，羅哌卡因混合舒芬太尼混合使用是一種能有效提高麻醉效果的方法，適用于婦科手術的麻醉。但是舒芬太尼最適宜的濃度和劑量，以及如何將不良反應發(fā)生率降至最低，還需更多的臨床研究來加以驗證。

[1]張寧,徐銘軍.舒芬太尼連續(xù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛的可行性[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(3):222-225.

[2] Theodore R,Manullang MD,Christopher M,et al.Intrathecalfentanyl is superior to intravenous ondansetron for the prevention of periperative nausea during cesarean delivery with spinal anesthesia[J].Anest Analg,2000,90:1162-1166.

[3]寶蓉,賀淑君,吳優(yōu),等.產(chǎn)程潛伏期羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛對母嬰的影響[J].臨床麻醉學雜志,2009,25(7):617-618.

[4] Jeon H R,Chae W S,Lee S J,et al.A comparison of sufen-tanil and fentanyl for patient-controlled epidural analgesia inarthroplasty[J].Korean J Anesthesiol,2011,60(1):41-46.

[5]吳新民.麻醉學高級教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:86.

[6]汪偉,郁萬友,錢燕寧.地塞米松對老年下肢手術患者小劑量布比卡因復合芬太尼腰椎麻醉的影響[J].山東醫(yī)藥,2014,54(44):72-73.

2015-02-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

311400 杭州市富陽區(qū)婦幼保健院麻醉科

邵志強，E-mail：shao_63365977550@163.com