左心房內(nèi)徑與心房顫動的關(guān)系

林明寬，劉浩，何喜民，羅江濱，陳其敬

? 綜述 ?

左心房內(nèi)徑與心房顫動的關(guān)系

林明寬，劉浩，何喜民，羅江濱，陳其敬

心房顫動（房顫）是臨床上常見的心律失常之一，多由器質(zhì)性心臟病引起，房顫可引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變。多項研究表明房顫與左心房擴大存在相互關(guān)聯(lián)，本文就左心房內(nèi)徑與房顫的發(fā)生、血栓形成、房顫復發(fā)、心房有效不應期的關(guān)系及其機制作一綜述。

1 左心房內(nèi)徑與心房顫動

1.1 房顫與左房內(nèi)徑互為因果Koide等[1]報道左心房內(nèi)徑≥40 mm，預測陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)歸為持續(xù)性房顫的特異性為76%，敏感性為60%。Framingham心臟中心研究發(fā)現(xiàn)[2]，左心房內(nèi)徑≥44 mm的患者房顫發(fā)生率是左心房內(nèi)徑≤35 mm的2.5倍，左心房內(nèi)徑每增加5 mm，房顫發(fā)生率增加1.4倍。Sanfilippo等[3]觀察15例無器質(zhì)心臟疾患的房顫患者，平均隨訪時間為20.6個月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)左心房容積由45.2cm3增至64.1cm3，提示房顫可引起左心房擴大。研究表明[4]左心房內(nèi)徑隨著房顫發(fā)作時間的延長而擴大，提示房顫可致左心房擴大。Henry等[5]研究二尖瓣或不對稱間隔肥大的患者發(fā)現(xiàn)，當左心房內(nèi)徑＜4.0 cm時，房顫發(fā)生率為3%，而當左心房內(nèi)徑＞4.0 cm時，發(fā)生率達54%。Tsang等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2200例無房顫的成年人5年的隨訪，房顫發(fā)生率隨左心房內(nèi)徑的四分位的增加而增加。Parkash等[7]研究發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)徑與慢性房顫的進展有關(guān)。Woza-kowska-Kaplon[8]發(fā)現(xiàn)左心房擴大與房顫有關(guān)，既是房顫的原因，也是房顫的結(jié)果。以上研究提示左心房內(nèi)徑增大促進房顫的發(fā)生，同時房顫也可引起心臟擴大，互為因果關(guān)系。

1.2 左心房擴大的病理改變研究發(fā)現(xiàn)房顫本身可引起心房的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，導致心肌細胞肥大、糖原積聚、排列方向紊亂、肌纖維溶解、肌漿網(wǎng)碎裂、線粒體增大等一系列病理改變，從而導致心房擴大。

2 左心房內(nèi)徑與血栓

2.1 左心房擴大導致血栓研究顯示[9]Logistic多因素回歸分析，左心房內(nèi)徑增大在中低危人群中是獨立的血栓形成危險因素之一。左房內(nèi)徑增大為房顫發(fā)生的危險岡素，由于房顫患者存在血栓前狀態(tài)，且左房內(nèi)徑越大，血栓發(fā)生風險越大。Framingham心臟大型臨床試驗研究表明，左房擴大是房顫發(fā)生及血栓形成的獨立預測因子[10]。研究顯示[11]左心房內(nèi)徑擴大組的D-二聚體及C反應蛋白均高于左心房內(nèi)徑未擴大組，說明心房擴大后患者血液處于高凝狀態(tài)與炎性反應加劇。房顫患者左心房內(nèi)徑越大則血液凝固性越高，發(fā)生血栓的風險性越大[12]。研究顯示[13]血栓組及非血栓組兩者間左心房內(nèi)徑大小的對比發(fā)現(xiàn)，血栓組左心房內(nèi)徑、左心房容積、左心房內(nèi)徑指數(shù)、左心房容積指數(shù)均大于非血栓組，表明左心房增大是左心房內(nèi)血栓形成的危險因素。

2.2 左房擴大導致血栓形成的機制房顫時左心房出現(xiàn)擴大，心房肌組織不規(guī)則運動，使心房失去有效收縮，心房內(nèi)出現(xiàn)湍流，導致外周血液淤積；房顫時心房內(nèi)膜和肺靜脈內(nèi)皮細胞出現(xiàn)損傷，從而導致高凝狀態(tài)。

3 左心房內(nèi)徑與房顫復發(fā)

左心房內(nèi)徑的大小影響陣發(fā)性房顫復律的成功率[14]。左心房內(nèi)徑越大，房顫持續(xù)時間越長，復律的效果越差[15]。研究表明[16]老年人左心房內(nèi)徑＜40 mm的患者，其房顫轉(zhuǎn)復律和竇性節(jié)律的維持率要明顯高于左心房內(nèi)徑≥40 mm的患者。Gillinov等[17]研究575例房顫患者結(jié)果表明，術(shù)前左心房擴大是射頻消融術(shù)后房顫復發(fā)的危險因素。KobayaSlli[18]研究213例房顫患者術(shù)后隨訪5年結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥50 mm為房顫復發(fā)的危險因素。Nakamura[19]研究143例房顫患者術(shù)后隨訪5年的結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥60 mm為房顫復發(fā)的危險因素。Funatsu等[20]研究268例房顫患者術(shù)后隨訪5～10年的結(jié)果顯示，術(shù)前左心房內(nèi)徑≥70 mm是房顫復發(fā)的危險因素。Kainuma等[21]研究發(fā)現(xiàn)房顫患者術(shù)前左心房內(nèi)徑越大，左心房肌細胞徑越大、纖維化程度越高，且術(shù)后竇性心律維持率越低。童曉明等[22]對96例房顫患者研究發(fā)現(xiàn)，左心房內(nèi)徑＞40 mm者占71.8%，且房顫持續(xù)時間及除顫后復律成功率都與左心房內(nèi)徑密切相關(guān)。綜上所述左心房內(nèi)徑越大復律效果越差。

4 左心房內(nèi)徑與心房不應期

翁向群等[23]研究發(fā)現(xiàn)慢性房顫中左心房內(nèi)徑與心房有效不應期和波長指數(shù)均呈明顯負相關(guān)，左心房內(nèi)徑越大，心房有效不應期和波長指數(shù)越短，導致心房有效不應期縮短、波長縮短、離散、傳導速度下降，從而證明左房擴大在慢性房顫的發(fā)生和維持中參與慢性房顫心房的電重構(gòu)。Nazir等[24]研究證實以充氣氣囊擴張離體豚鼠的左心房，可使心房有效不應期縮短和動作電位時程，心律失常誘發(fā)率也隨之增加。周更須等[25]證實在狗的模型上破壞其二尖瓣腱索，造成二尖瓣中度關(guān)閉不全使左心房出現(xiàn)擴張，隨著左房容積的增加，心房有效不應期縮短，從而房顫的誘發(fā)性增加。

5 治療策略

5.1 治療方案選擇房顫患者術(shù)前左心房內(nèi)徑的大小可影響房顫射頻消融術(shù)及復律后的成功率：術(shù)前左心房內(nèi)徑越大，射頻消融術(shù)后及復律后竇性心律的維持率越低。根據(jù)術(shù)前左心房內(nèi)徑可預測房顫射頻消融術(shù)的成功率及房顫復律復發(fā)的危險性，并以此考慮是否行射頻消融還是藥物控制心室率，為房顫患者的治療方案提供參考。

5.2 抗凝治療房顫患者易存在血栓前狀態(tài)，且房顫患者左房內(nèi)徑越大血液的凝固性越高，發(fā)生血栓的可能性越大。研究發(fā)現(xiàn)[2]，應用阿司匹林對左心房血栓組與無左心房血栓組無統(tǒng)計學意義，提示阿司匹林不能有效減少左心房內(nèi)血栓形成、降低房顫栓塞事件發(fā)生。因此對房顫伴左房內(nèi)徑擴大的患者應長期、規(guī)范使用華法林抗凝預防血栓形成。

[1] Koide Y,Yotsukura M,Sakala K,et al. Investigation of the predictors of transition to persistent atrial fibrillation in patients with paroxysmal atrial fibrillation[J]. Clin Cardiol,2002,25:69-75．

[2] 木胡牙提,盧武紅,馬依彤,等. 1041例非瓣膜性心房顫動患者左心房內(nèi)徑的分析[J]. 中國循環(huán)雜志,2009,24(5):364-6.

[3] Sanfilippo AJ,Abascal VM,Sheehan M,et al. Atrial enlargement as a consequence of atrial fibrillation:a prospective echocardiographic study[J]. Circulation,1990,82:792-7.

[4] 劉彤,李廣平. 非瓣膜病心房顫動對左心房大小的影響[J]. 中國心血管雜志,2004,9(2):109-2.

[5] Henry WL,Morganroh J,Pearlman A,et al. Relation between echocardiographically determined lef|t atrial size and atrial fibrillation[J]. Circulation,1976,53(2):273-9.

[6] Tsang TS,Barnes ME,Bailey KR,et al. Left atrial volume：important risk marker of incident atfial fibrillation in 1655 older men and women[J]. Mayo Clin Proc,2001,76:467-75.

[7] Parkash R,Green MS,Kerr CR,et al. The association of left atrial size and occurrence of atrial fibrillation:a prospective cohort study from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation[J]. Am Heart J,2004,148:649-54.

[8] Wozakowska-Kaplon B. Changes in left atrial size in patients with persistent atrial fibrillation:a prospective echocardiographic study with a 5-yearfollow-up period[J]. Int J Cardiol,2005,101:47-52.

[9] 魯明軍,吳書林,薛玉梅,等. 非瓣膜性心房顫動左心房和左心耳血栓形成的危險因素分析[J]. 中華醫(yī)學雜志,2009,89(44):3135-7.

[10] 趙桂香,都雯. 心房顫動患者C反應蛋白,纖維蛋白原與左心房內(nèi)徑的相關(guān)性[J]. 中國老年學雜志,2012,32(20):4493-4.

[11] 林營,鐘振和. 心房顫動患者血漿D-二聚體,C反應蛋白水平與左心房內(nèi)徑的相關(guān)性[J]. 中國基層醫(yī)藥,2011,18(14):1924-5.

[12] 邱燕妮. 心房顫動患者左心房內(nèi)徑與血栓風險[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(16):72-5.

[13] 程慧,李國慶,姚娟,等. 心房顫動患者左心房內(nèi)徑與左心房血栓發(fā)生的關(guān)系[J]. 中國循環(huán)雜志,2009,24(6):451-3.

[14] 薛鴻群,侯愛琴,陳亞君. 厄貝沙坦對原發(fā)性高血壓合并陣發(fā)性心房顫動患者左心房內(nèi)徑和P波離散度的影響[J]. 山東醫(yī)藥,2011,51(24):72-4.

[15] 王敬民,吳勝華,肖正武. 胺碘酮在房顫復律后維持竇律與左心房內(nèi)徑的關(guān)系[J]. 臨床薈萃,2000,15(7):294-5.

[16] 盛凈,王健,王曹峰,等. 老年人左房內(nèi)徑對房顫復律及竇律維持的影響[J]. 老年醫(yī)學與保健,2009,15(6):343-91.

[17] Gillinov AM,Bhavani S,Blackstone EH,et al. Surgery for permanent atrial fibrillation:impact of patient factors and lesion set[J]. Ann Thorac Surg,2006,82(2):502-14.

[18] Kobayashi T,Komiya T,Tamura N,et al. Long-term result of the maze procedure for atrial fibrillation[J]. Kyobu Geka,2010,63(4):271-5.

[19] Nakamura T,Izutani H,Sawa Y. Mid-term outcomes of the modified cox-maze produre for elderly patients:a risk analysis for failure[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(6):924-8.

[20] Funatsu T,Kobayashi J,Nakajima H,et al. Long-term results and reliability of cryothermic ablation based mazc procedure for atrial fibrillation concomitant with mitral valve surgery[J]. Eur J Cartiothorac Surg,2009,36(2):267-71.

[21] Kainuma S,Masai T,Yoshitatsu M,et al. Advanced left-atrial fibrosis is associated with unsuccessful maze operation for valvular atrial fibrillation[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(1):61-9.

[22] 童曉明,張海波,張秀明,等. 心房顫動患者復律前后左心房功能變化的超聲研究[J]. 中國心血管雜志,2003,8(3):203-5.

[23] 翁向群,莊聰文,李莉,等. 風濕性心臟病慢性房顫心肺擴大與心房電生理的相關(guān)性研究,2008,24(20):3479-81.

[24] Nazir SA,Lab MJ. Mechanoelectric feedback in the atrium of the isolated guineapig heart[J]. Cardiovasc Res,1996,32(1):112-9.

[25] 周更須,馬濤,蔡振杰,等. 建立犬心房顫動模型的研究[J]. 中國心臟起搏與電生理雜志,1997,11(3):134-6.

R541.75

A

1674-4055(2015)03-0414-02

2014-11-26）

（責任編輯：孫竹）

廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點科研課題資助項目(桂衛(wèi)重200923)

572000 三亞,海南農(nóng)墾三亞醫(yī)院心內(nèi)科(林明寬,何喜民,羅江濱,陳其敬) ;廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科(劉浩)

林明寬,E-mail:linmingkuanbye@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.03.44