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    R-P間期/P-R間期呈反比關系的再認識

    2014-06-07 05:59:25南天一
    心電與循環(huán) 2014年3期
    關鍵詞:文氏不應期徑路

    南天一

    ●學術爭鳴

    R-P間期/P-R間期呈反比關系的再認識

    南天一

    在分析心律失常時,經常會涉及到R-P間期與P-R間期呈反比關系規(guī)律,但任何規(guī)律都有其適用范圍,若盲目套用,則會影響我們對心律失常機制的判斷。本文對R-P間期與P-R間期的關系進行了分析,具體如下。

    1 P-R間期正常

    此時房室結有效不應期(ERP)大致為P波波峰至T波波峰(圖1中CA段),相對不應期為AB段,雖然原則上房室結不應期應從C點算起,但可能因R波更明顯及P波、R波相距較近,且間距亦固定,所以多數(shù)學者都習慣采用R波為房室結不應期的起始點,而以R波作為房室結不應期的起始點其實質就是因P-R間期較短,將P波、R波近似地看作一點,于是R-P間期就成為衡量房室結不應期的決定性指標。如圖1的AB段為相對不應期,此階段發(fā)生的心房激動,如房性期前收縮、不完全性干擾性房室分離竇性奪獲心室等將符合R-P間期與P-R間期呈反比關系。

    圖1 P-R間期正常時,A點之前為有效不應期,房性激動不能順傳;AB之間為相對不應期,R-P間期/P-R間期呈反比關系;B點后皆為正常R-P間期順傳。

    2 P-R間期延長

    因P-R間期延長,顯然不能將P波、R波視作一點,故必須將其在房室結不應期中的作用精確地定位,即P波(實為C點)作為房室結近端不應期的起始點,R波為房室結遠端不應期的起始點,也就是對房室結進行分層,這在房室結多層傳導阻滯、房室傳導的裂隙現(xiàn)象等研究中也將十分重要。假設P-R間期延長是因P波落入前一激動的相對不應期中引起,那么我們關注一下此時房室結近端不應期與R波的關系將發(fā)生的改變:設P-R間期延長量為△P-R,設房室結近端ERP延長量為△ERP,于是有3種可能:

    2.1 △P-R>△ERP此時房室結近端ERP會相對R波前移(圖2);插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導致T波升肢上本不能順傳的P波得以順傳(圖3)[1]。甚至當房室結近端ERP前移至R波前面時就有可能出現(xiàn)跨越R波傳導的P波(圖4)。

    圖2 P-R間期延長時,房室結不應期相對R波前移。

    我們以往對P-R間期延長時房室結不應期相對R波前移了解得不多,而對R-P間期與P-R間期呈反比規(guī)律又往往超范圍使用,容易造成許多誤解:(1)誤診為超常傳導(圖5)[2]:圖中可見aVR上第5個R波前的P波緊鄰第4個R波卻能順傳,但P波所在位置并不在我們通常認為的超常傳導范圍內。Pick認為超常期的R-P間期在0.425~0.780s,也有學者將房室交接區(qū)超常傳導分為3個階段,即:ST段與T波前肢開始,T波末尾與U波附近,T波后0.28s附近[3]。所以不能認定為超常傳導,而以其前P-R間期延長導致的房室結不應期相對R波前移的解釋更為合理。正如Josephson指出:“當應用已知的生理現(xiàn)象能夠解釋傳導的異?,F(xiàn)象時,不應做出真正超常傳導的結論[4]”。(2)錯誤推理為房室結三徑路(圖6)[3]:圖中P9在T波降肢,P9-R9間期0.21s;P10在T波波峰,P10-R10間期0.66s, P11、P12在T波升肢,P11-R11、P12-R12間期0.57s;原文認為P波在T波波峰比在T波升肢的P-R間期長違反了R-P間期與P-R間期反比關系,并以此為依據(jù)推論出房室結三徑路,這實為對R-P間期與P-R間期反比關系的錯誤使用。而本文用P-R間期延長時房室結不應期相對R波前移解釋這種現(xiàn)象更為合理:P9-R9間期最短是因為其前的交接區(qū)性逸搏無逆?zhèn)鳎筆9能夠快速順傳;因P9-R9間期無延長,P9后房室結不應期無前移,所以P10落入房室結快徑路的ERP而從慢徑路順傳,且在慢徑路的相對不應期中,故P10-R10間期最長;因P10-R10間期延長,R10后房室結不應期前移使P11雖在T波升肢卻能順傳(P11按以往的觀點是不能順傳的),此時因快徑路被隱匿性傳導,所以P11仍從慢徑路順傳,且因P10-P11間期>P9-P10間期,P11得以脫離慢徑路相對不應期,使P11-R11間期<P10-R10間期;P12與P11情況類似,仍從慢徑路順傳,快徑路仍被隱匿性傳導,即蟬聯(lián)現(xiàn)象,此時雖然P11-P12間期<P10-P11間期,但其變化輕微,還不足以使P12進入慢徑路相對不應期,故P12-R12間期=P11-R11間期。

    圖3 插入性室性期前收縮引發(fā)P-R間期延長從而導致T波長肢上本不能順傳的P波得以順傳。

    圖4 P-R間期極度延長時,房室結有效不應期提前至R波之前,此時可以發(fā)生跨越R波的P波(此時相鄰的P、R波相距<0.12s,故二者之間不存在傳導關系)。以往我們對跨越R波的P波難以理解其原因就是錯誤地選擇了R波做為房室結不應期的標志。

    實際在這種P-P間期、P-R間期、R-P間期多變的心電圖分析中P-P間期比R-P間期更重要,因為是P-P間期決定著對房室結的刺激頻率也決定著P波抵達房室結不應期的時機,這與心電生理檢查中的房室傳導曲線有相同的意義,但房室傳導曲線是在固定的S1S1刺激下進行S1S2負掃描,而一定時間的S1S1刺激即是要使房室結不應期恒定,但實際的常規(guī)心電圖上難以做到這一點,所以這種P-P間期與P-R間期關系也就很不穩(wěn)定。很多情況下,這種P-P間期與P-R間期反比關系被打破,但這種關系被打破時,并無特異的診斷意義,僅是因為房室結不應期的變化使這個規(guī)律不再適用,而R-P間期與P-R間期反比關系被打破同此一樣也無診斷性的意義。

    圖5 文氏現(xiàn)象中十分靠近R波的P波順傳被認為是超常傳導,實際以P-R間期延長引起的房室結不應期相對R波前移的解釋更為可信。

    圖6 多變的P-R間期被認為是房室結三徑路,但其解釋不了在T波升肢順傳的P波,而用P-R間期延長時房室結不應期相對R波前移解釋更為可信,且使復雜的心電診斷變得簡明。

    還有一點需要指出,僅以一份常規(guī)心電圖中出現(xiàn)P-R跳躍來認定房室結雙徑路或多徑路是極不可靠的,因為心電生理檢查時是在以S1S1刺激穩(wěn)定房室結不應期的前提下以S1S2縮短10ms,A2-H2或P2-R2間期增加超過50ms為判斷標準,而在實際的心電圖中,很難做到這兩點,這時的P-R間期增加即使超過50ms也無確診意義,最多提示我們有房室結雙徑路或多徑路的可能,而需進行心電生理檢查或尋求其它房室結雙徑路的證據(jù)如房室結折返性心動過速等才能確認。

    2.2 △P-R=△ERP即房室結不應期在P-R間期延長時仍相對于R波固定不動,但一次房室結激動的傳導速度與其產生的不應期是兩個概念,其間的比例關系應與房室結本身的特性相關,而要其總能在變化中保持完全相同的幅度顯然可能性很小。

    2.3 △P-R<△ERP即P-R間期延長時,房室結近端不應期反而相對R波后移,這在理論上是可以存在的,但尚無有說服力的實例。

    以上所舉實例似乎還不充分,可能對其機制有不同的理解,但要解決這個問題并不困難,只需一個設計并不復雜的試驗:用S1S2心房刺激制造不同延長程度的P2-R2間期,在此基礎上發(fā)放R2S3心房刺激便可以檢驗不同P-R間期時房室結不應期相對于R波的變化。

    圖7 文氏現(xiàn)象時不存在因R-P間期縮短而造成P-R間期延長的機制,而是因為房室結不應期逐漸延長所至,R-P間期與P-R間期是房室結遠、近端兩個不同層面的概念,不能混為一談。

    圖8 由跨越R波的P波構成的文氏現(xiàn)象,出現(xiàn)了一個R波后的連續(xù)兩個P波順傳,R-P間期/P-R間期分析完全陷入困境。

    3 P-R間期不斷變化

    P-R間期不斷變化最典型的例子是房室傳導的文氏現(xiàn)象(圖7),以往很多文獻對文氏現(xiàn)象的描述為“隨著R-P間期的逐漸縮短使P波越來越深的進入房室結相對不應期,P-R間期逐漸延長,直至P波進入房室結ERP,產生傳導阻滯”[5]。這實質上也是錯誤地選擇了R波為房室結不應期的起始點,生搬硬套R-P間期與P-R間期反比關系的結果。也有不少文獻采用Katz、Pick和Langendorf對文氏現(xiàn)象的解釋:“在一個文氏周期中,第2個P波傳抵房室結傳導組織時,后者尚處于相對不應期內,所以P-R間期延長,使心室激動的發(fā)生錯后,這樣第3個P波便落在相對不應期的更早階段,遞減傳導更明顯,P-R間期更長,循此下去,直到最后一個P波落在前一次激動的ERP內而完全不能順傳,發(fā)生一次脫落[6]?!边@種理論實質仍是R-P間期的縮短導致P-R間期延長,與直接套用R-P間期與P-R間期反比關系并沒有本質區(qū)別。實際上此時R-P間期完全不能決定P-R間期,因為(1)所謂R-P間期決定P-R間期是一種錯覺,P-P間期=P-R間期+R-P間期,P-P間期固定時P-R間期、R-P間期必然反變,但P-R間期為原動者,R-P間期為被動者;(2)通過前面的討論得知文氏現(xiàn)象時P-R間期的延長使房室結不應期相對R波已發(fā)生變動,此時R-P間期與P-R間期反比關系已不適用。一個典型的例子是由跨越R波的P波構成的文氏現(xiàn)象(圖8)[7],圖中出現(xiàn)了一個R波后連續(xù)2個P波順傳的現(xiàn)象使R-P間期與P-R間期分析完全陷入困境;(3)這種R-P間期與P-R間期反比關系解釋不了△P-R遞減現(xiàn)象;(4)每一跳的△R-P與△P-R并不嚴格地呈反比關系?,F(xiàn)在我們已經清楚地看到決定P-R間期長短的應為房室結近端到遠端整個通道上的不應期,而非僅僅由房室結遠端不應期決定,所以必須以P波(C點)為房室結不應期的起始點而非R波。

    通過重新認定房室結不應期起始點,我們會發(fā)現(xiàn)文氏現(xiàn)象時,每次P波進入房室結的時間間隔都是相同的,即為固定不變的P-P間期。但每次激動后房室結不應期都在逐漸延長,包括相對不應期和ERP。于是P波便逐漸進入到相對不應期的深處,直至遇到ERP而產生傳導阻滯(這個ERP可能來自房室結近端,也可能來至房室結遠端)。這也可簡單理解為P波不動而不應期在動,而以往我們的理解為不應期固定而P波在動。如果房室結不應期固定,那么,只能形成P-R延長卻固定的一度房室傳導阻滯而不能形成文氏現(xiàn)象。

    綜上所述,正確理解R-P間期與P-R間期關系的適用范圍,確立正確的房室結不應期起始點是我們分析相關心律失常的前提,毫無限制地把R-P間期與P-R間期關系到處套用以及動輒以違反R-P間期與P-R間期反比關系為由,盲目診斷房室結雙徑路,超常傳導等都是心電診斷的誤區(qū)。

    [1]方丕華.阜外心電圖圖譜[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:436.

    [2]黃宛.臨床心電圖學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:202.

    [3]吳祥.心律失常梯形圖解法[M].杭州:浙江大學出版社,2006:503.

    [4]Josephson.臨床心臟電生理學技術和理論[M].天津:天津科技翻譯出版公司,2005:136.

    [5]楊鈞國.現(xiàn)代心電圖學[M].北京:科學出版社,1997:650-651.

    [6]陳新.臨床心律失常學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:436.

    [7]Henry J.L.Marriot.心電圖的經驗與教訓[M].天津科技翻譯出版公司,2000:78-79.

    2013-09-29)

    (本文編輯:楊麗)

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