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    CRT心電圖的特殊表現(xiàn)

    2014-06-07 05:59:25楊小花葉沈鋒
    心電與循環(huán) 2014年3期
    關(guān)鍵詞:電軸波群右心室

    楊小花 葉沈鋒 于 霞

    ●講座

    CRT心電圖的特殊表現(xiàn)

    楊小花 葉沈鋒 于 霞

    心臟再同步化治療(CRT)是指在傳統(tǒng)雙腔起搏器基礎(chǔ)上增加左心室起搏,通過設(shè)定適當(dāng)?shù)姆渴议g期(A-V間期)和室間間期(V-V間期),糾正異常的心房、心室電激動傳導(dǎo),以恢復(fù)房室、左右心室間和左心室室內(nèi)運(yùn)動的同步性,其工作的核心在于糾正不同步的機(jī)械運(yùn)動[1]。因此,CRT患者想要最大限度地達(dá)到再同步化治療的目的,應(yīng)在合理的A-V間期和V-V間期基礎(chǔ)上盡可能地保證100%雙心室起搏,行CRT患者的起搏器心電圖特殊之處也幾乎均與此有關(guān)。由于CRT特殊的工作原理,其與普通起搏器相比,有著許多截然不同的心電圖特點(diǎn),本文將介紹CRT與普通起搏器相比一些特殊的心電圖表現(xiàn)。

    1 A-V間期

    普通DDD起搏器伴有高比例右心室起搏,將會導(dǎo)致患者心房顫動和心力衰竭住院率的增加[2],這一點(diǎn)已經(jīng)形成共識,因此,為了鼓勵自身順傳、減少不必要的右心室起搏,普通DDD起搏器的A-V間期一般均設(shè)置在≥0.20s(三度或P-R間期顯著延長的一度房室傳導(dǎo)阻滯除外)。而在心力衰竭患者中,過長的A-V間期(E峰A峰融合)將會減少心室被動充盈時(shí)間以及舒張末期的二尖瓣反流,進(jìn)而加重心力衰竭,因此CRT患者為了使舒張期E峰、A峰持續(xù)時(shí)間延長,提高心室舒張功能,需要在超聲指導(dǎo)下獲得最佳的A-V間期[3-5],一般A-V間期多<0.20s,同時(shí)又為了保證100%心室起搏,A-V間期又必須<自身順傳的P-R間期,因此CRT的A-V間期有時(shí)甚至可能<0.12s(圖1)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)自身P波后心室起搏被意外地延遲或抑制時(shí),應(yīng)考慮到心房感知功能不良(圖2),這與普通DDD起搏器有很大不同,后者出現(xiàn)這種情況往往是一些鼓勵自身順傳的特殊功能運(yùn)作的表現(xiàn)。

    圖1 CRT后,心房感知心室起搏,sAVI:100ms,心電軸右偏,Ⅰ、aVL呈QS型,V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。

    圖2 CRT后,心房感知心室起搏,A-V間期100ms,但其中R10~R12為自身順傳,P-R間期170ms,提示其前的竇性P波未被起搏器感知,進(jìn)而未觸發(fā)心室起搏,起搏器程控證實(shí)心房感知靈敏度降低,間歇性出現(xiàn)P波未感知。

    2 QRS形態(tài)

    CRT雙室起搏的QRS波群為左右心室共同起搏所形成的特殊心室融合波群。

    2.1 右心室起搏右心室的經(jīng)典起搏部位為右心室心尖部,該部位心室起搏的心電圖特點(diǎn)為:心電軸左偏;V1呈類左束支傳導(dǎo)阻滯圖形(多為QS型);Ⅰ、aVL呈r或R型(圖3)。

    2.2 左心室起搏左心室電極可根據(jù)不同情況置于冠狀靜脈的不同分支,不同部位起搏的心電圖特征可有所不同,一般情況下,左心室后側(cè)支是最常見也是最理想的左心室起搏部位。左心室起搏一般心電圖特征為:心電軸右偏;V1多呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,少數(shù)呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形的起始多存在r波,Ⅰ、aVL出現(xiàn)Q(q)波[6](圖4)。

    圖3 右心室心尖部起搏,V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型,Ⅰ、aVL呈R型。

    圖4 左心室起搏,心電軸右偏,V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,Ⅰ、aVL呈QS型。

    2.3 雙心室起搏雙心室起搏是左右心室起搏共同除極形成的融合波群,因此QRS形態(tài)處于兩者之間,時(shí)間相對較窄,心電軸表現(xiàn)為右偏或極右偏,Ⅰ、aVL多呈QS或Qr(qr)型[6](圖1)。然而,實(shí)際工作中雙心室起搏的QRS形態(tài)變化非常大,這主要受以下幾個(gè)因素的影響:(1)電極植入位置:不同部位的左右心室電極組合可形成不同的QRS形態(tài)(圖5、6);(2)V-V間期:設(shè)置不同的V-V間期也會形成不同的QRS波群,當(dāng)左心室起搏明顯領(lǐng)先時(shí),QRS形態(tài)接近單獨(dú)左心室起搏的圖形,當(dāng)右心室明顯領(lǐng)先時(shí),QRS形態(tài)接近單獨(dú)右心室起搏的圖形[6];(3)融合波群:當(dāng)A-V間期設(shè)置過長或自身房室傳導(dǎo)功能改善時(shí)雙室起搏可與自身順傳的QRS波群發(fā)生不同程度的融合波群,導(dǎo)致QRS形態(tài)發(fā)生改變,波形改變的程度取決于融合的程度。因此,在分析CRT心電圖QRS形態(tài)時(shí)應(yīng)結(jié)合具體情況,不能一概而論,建立單獨(dú)左右心室及雙心室起搏模板,同一患者前后對比分析更具有臨床價(jià)值。

    圖5 右心室心尖部聯(lián)合后側(cè)靜脈雙心室起搏,V1呈類右束支傳導(dǎo)阻滯圖形,心電軸極右偏,Ⅰ、aVL呈qrs型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS或QS型。

    分析CRT雙室起搏的QRS形態(tài)對判斷心室是否失奪獲有很大意義,尤其是在CRT中左心室閾值普遍較右心室高,術(shù)后左心室電極發(fā)生微脫位也更常見,如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)左心室失奪獲,CRT將會失去治療效果。如在CRT心電圖中,發(fā)現(xiàn)QRS形態(tài)呈右心室起搏圖形,可提示左心室失奪獲。圖7為1例CRT植入術(shù)后患者半年隨訪的心電圖,QRS形態(tài)呈典型的右心室流出道起搏圖形,提示左心室失奪獲,起搏器程控中發(fā)現(xiàn)左心室閾值增高,增加左心室輸出后恢復(fù)雙心室起搏(圖8),Ⅰ、aVL呈qrs型,為典型雙心室起搏圖形。

    圖6 右心室流出道聯(lián)合心大靜脈起搏,心電軸右偏,V1呈rS型,Ⅰ、aVL呈QS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型。

    圖7 CRT植入術(shù)后半年隨訪,心房感知心室起搏,QRS波群在V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF呈QS型,Ⅰ、aVL呈R型,為典型右心室心尖部起搏圖形,提示左心室失奪獲。

    3 特殊功能

    對于植入CRT的患者來說,雙心室起搏是確保其療效的根本,在一般患者中只需縮短A-V間期即可提高心室起搏比例,但在一些特殊情況下,如心房顫動、室性期前收縮、自身傳導(dǎo)的P-R間期縮短時(shí),需要通過一些特殊功能才能有效提高心室起搏比例[7]。

    3.1 DDT起搏模式DDT起搏模式為房室順序起搏,R波感知后觸發(fā)心室脈沖發(fā)放的工作方式。起搏器會在感知到自身心室事件后的8~12ms發(fā)出雙心室起搏脈沖,此時(shí)心室雖然已經(jīng)發(fā)生了自主除極,但心室發(fā)放脈沖可以最大程度上彌補(bǔ)自身激動造成的心室除極不同步,以達(dá)到相對的再同步化治療效果[8]。

    圖8 與圖7為同一患者,經(jīng)起搏器程控增加左心室輸出后,V1呈rS型,Ⅰ、aVL呈qrs型,呈典型雙心室起搏圖形。

    3.2 心室感知反應(yīng)(VSR)(1)竇性心律時(shí),在最高反應(yīng)頻率范圍(一般為150次/min)A-V間期內(nèi)的心室感知事件將觸發(fā)雙室脈沖的發(fā)放;(2)心房顫動時(shí),在最高反應(yīng)頻率范圍內(nèi)的心室感知事件將觸發(fā)雙心室脈沖的發(fā)放[7-8](圖9)。VSR功能可明顯提高心室起搏比例,有研究顯示VSR功能開啟后可使竇性心律時(shí)心室起搏比例從66.3%~100%提高至87.8%~100%,使房性心動過速/心房顫動時(shí)心室起搏比例從71.7%~98.7提高至90.5%~100%[7]。

    圖9 CRT植入術(shù)后,VSR功能開啟,基礎(chǔ)心律為心房顫動,R-R間期絕對不規(guī)則,除R6外每次QRS波群起始或中間均可見心室起搏信號,其中R10明顯寬大畸形,頻率60次/min,為下限頻率觸發(fā)的雙心室起搏,其余QRS波群的心室起搏信號為感知自身心室事件觸發(fā)的雙心室起搏,而R6未觸發(fā)心室脈沖發(fā)放是由于頻率超過上限反應(yīng)頻率范圍。

    3.3 心房顫動傳導(dǎo)反應(yīng)(CAFR)在心房顫動時(shí)連續(xù)N次的心室感知事件后,起搏頻率增加N-1次,連續(xù)N次的心室起搏事件后,起搏頻率降低N-1次(圖10)。CAFR可以在不增加起搏頻率的基礎(chǔ)上有效提高心室起搏比例,提高心房顫動患者CRT療效[7-8]。

    圖10 心房顫動患者CRT植入術(shù)后,VSR及CAFR功能均開啟。A.中段見8次連續(xù)的心室感知事件,并觸發(fā)心室脈沖發(fā)放(VSR),其前心室起搏頻率82次/min,8次連續(xù)心室感知事件后心室起搏頻率提高至89(82+8-1)次/min;B.后半段可見連續(xù)的心室起搏事件,在兩次頻率92次/min的心室起搏后,逐跳減慢1次/min。

    起搏器心電圖可以為臨床隨訪評估起搏器功能提供十分重要的信息,CRT心電圖是起搏器心電圖中的難點(diǎn)和重點(diǎn),只有了解了CRT原理后才能對其作出正確分析和評估??偠灾?,CRT心電圖的特殊之處主要是圍繞盡可能保證100%心室起搏展開,因此凡是可能增加心室起搏比例的特殊現(xiàn)象都可能是正常情況或特殊功能,相反凡是可能造成心室起搏減少的現(xiàn)象都可能為異常情況。

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    2013-12-19)

    (本文編輯:馬雯娜)

    作者間位:310009浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心電圖室(楊小花系衢州市衢江區(qū)人民醫(yī)院心電圖室進(jìn)修醫(yī)師)

    葉沈鋒,E-mail:ysf841019@sina.com

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