不同程度不同水平的復(fù)合性Ⅱ度房室阻滯

饒瑩瑩，陳娟，劉仁光

(1.遼寧醫(yī)學(xué)院醫(yī)療學(xué)院;2.遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

1 臨床心電圖資料

例1:患者，男性，82 歲。臨床診斷:冠心病、心功能Ⅳ級(jí)，高血壓Ⅲ級(jí)(極高危組)，2 型糖尿病、糖尿病腎病、慢性腎功能不全?；颊呷朐盒碾妶D(圖1，為2 行非連續(xù)Ⅱ?qū)?lián))示:P 波規(guī)律出現(xiàn)，心房率為72 次/分鐘，P－R 間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落1 個(gè)QRS 波群，房室間呈4 ∶3～3 ∶2 傳導(dǎo)，且下傳的P－R 間期表現(xiàn)為逐次延長(zhǎng)，至出現(xiàn)1 個(gè)P 波受阻而結(jié)束文氏周期。如P1、P2、P3 下傳，其P－R 間期為0.40～0.48～0.64 s，P4不能下傳結(jié)束1 個(gè)文氏周期。第2 組文氏周期P5、P6 下傳，P7 不能下傳，其P－R 間期分別為0.40～0.52 s，第3 組文氏周期P8、P9 下傳，P10 不能下傳，其P－R 間期分別為0.40～0.56 s。脫落后PR 沒有恢復(fù)，仍大于正常PR，且固定均為0.40 s。示PR 間期延長(zhǎng)的文氏周期。心律失常診斷:伴PR 間期延長(zhǎng)的二度Ⅰ型房室阻滯。

例2:患者，男性，46 歲。臨床診斷:風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄、心房撲動(dòng)。患者入院心電圖(圖2，為長(zhǎng)描V1 導(dǎo)聯(lián))示:P 波消失，代之以規(guī)則的F 波，心房率為273 次/分鐘，房室間呈2 ∶1～3 ∶1 傳導(dǎo)，且下傳的F－R 間期多表現(xiàn)為逐次延長(zhǎng)，至連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)F 波受阻而結(jié)束文氏周期。如F1、F3、F5 下傳，其F－R 間期為0.15～0.18～0.22 s，至F6、F7 連續(xù)2 次受阻而結(jié)束文氏周期，經(jīng)較長(zhǎng)間期后使F8－ R 間期恢復(fù)為0.15 s。第2 個(gè)交替文氏周期由F11 開始，F(xiàn)11、F13、F15的F－R 間期為0.15～0.18～0.28 s，以F16、F17連續(xù)2 次未能下傳而結(jié)束該周期。但F18－R 間期波能預(yù)期的恢復(fù)為0.15 s 而呈0.18 s ;提示F17在交界區(qū)內(nèi)發(fā)生隱匿傳導(dǎo)(圖2 梯形圖解)。第3個(gè)交替下傳的文氏周期由F21 開始，F(xiàn)21、F23 的F－R 間期由0.15～0.22 s，至F24、F25 連續(xù)2 次不能下傳心室而結(jié)束。但在第1 組與第2 組及第2組與第3 組交替下傳的文氏周期期間各見一組3 ∶1房室傳導(dǎo)(F8、F9、F10 及F18、F19、F20)，這可能是由于文氏型阻滯區(qū)此時(shí)呈3 ∶2 阻滯所致(圖3C)，應(yīng)視為是兩組隱匿狀態(tài)的交替下傳的文氏周期。本例心律失常的診斷為心房撲動(dòng)伴交替下傳的文氏周期。

圖1 例1 患者入院時(shí)描記標(biāo)Ⅱ?qū)?lián)心電圖

圖2 例2 患者入院時(shí)描記V1導(dǎo)聯(lián)心電圖

圖3 交替下傳的文氏周期的阻滯—兩個(gè)傳導(dǎo)障礙區(qū)

2 討 論

2.1 PR 間期延長(zhǎng)的文氏周期的機(jī)制

文氏周期是二度Ⅰ型房室阻滯的心電圖表現(xiàn)，其機(jī)制是傳導(dǎo)系統(tǒng)的有效不應(yīng)期和相對(duì)不應(yīng)期均有中度延長(zhǎng)，使每次心搏逐次進(jìn)入相對(duì)不應(yīng)期更早期(使PR 進(jìn)行性延長(zhǎng))，至落入有效不應(yīng)期(P 受阻不能下傳)結(jié)束文氏周期。P 波受阻形成的長(zhǎng)間期使隨后的PR 間期恢復(fù)正常又開始新的文氏周期，周而復(fù)始的出現(xiàn)。如在文氏周期中P 波受阻后第1個(gè)下傳的PR 間期不能恢復(fù)正常(仍有延長(zhǎng))則稱為PR 間期延長(zhǎng)的文氏周期。其產(chǎn)生機(jī)制有二種可能:(1)如P 波受阻后第1 個(gè)下傳的PR 間期延長(zhǎng)程度固定不變，提示在房室傳導(dǎo)徑路的不同水平有兩個(gè)阻滯區(qū)［1］，近端為Ⅰ度阻滯，遠(yuǎn)端為Ⅱ度1 型房室阻滯，遠(yuǎn)端P 波阻滯不能改善近端的Ⅰ度阻滯，所以P 波受阻后的PR 間期仍然延長(zhǎng)，見圖1梯形圖A。(2)如P 波受阻后第1 個(gè)下傳的PR 間期延長(zhǎng)程度不固定或有時(shí)能恢復(fù)正常，示與隱匿傳導(dǎo)有關(guān)，即受阻的P 波雖未能下傳心室，卻隱匿的除極了交界區(qū)，使隨后的P 波因遇其隱匿傳導(dǎo)產(chǎn)生的相對(duì)不應(yīng)期，而使PR 間期不能恢復(fù)，見圖1 梯形圖B。因本例無(wú)論是3 ∶2 還是4 ∶3 文氏周期P 波受阻受第一個(gè)下傳的PR 間期延長(zhǎng)程度固定，提示前種可能性大。

2.2 交替下傳的文氏周期的機(jī)制和臨床意義

對(duì)交替性下傳的文氏周期的機(jī)制理解目前尚不一致，一般認(rèn)為是在傳導(dǎo)路途中同時(shí)存在不同水平的兩個(gè)傳導(dǎo)障礙區(qū)［2－3］，一個(gè)位于病變組織的近側(cè)、另一個(gè)位于遠(yuǎn)側(cè)，分別呈2 ∶1 阻滯和文氏型阻滯。當(dāng)2 ∶1 阻滯發(fā)生在近側(cè)，而文氏型阻滯區(qū)發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，近側(cè)2 ∶1 傳導(dǎo)不受遠(yuǎn)側(cè)部位的文氏型傳導(dǎo)阻滯影響，因此文氏型周期以3 個(gè)P (F)波連續(xù)受阻而結(jié)束(圖3A);而當(dāng)文氏型阻滯區(qū)發(fā)生在近側(cè)，2 ∶1 阻滯區(qū)發(fā)生在遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，文氏周期中最后一個(gè)P 波在近側(cè)部位受阻，使遠(yuǎn)側(cè)部位得到休息，從而使下一個(gè)P 波得以下傳，此時(shí)文氏周期以兩個(gè)P 波連續(xù)受阻而結(jié)束(圖3B)，如果近側(cè)文氏型阻滯區(qū)傳導(dǎo)比值間續(xù)呈3 ∶2 時(shí)，則由于在遠(yuǎn)側(cè)尚有2 ∶1 阻滯區(qū)存在，所以在此周期中無(wú)文氏現(xiàn)象顯示，僅示3 ∶1 房室阻滯，因此當(dāng)交替性下傳的文氏周期與3 ∶1 房室傳導(dǎo)阻滯間續(xù)出現(xiàn)時(shí)，同樣應(yīng)診斷為交替下傳的文氏周期(圖3C)，只不過(guò)部分處于隱匿狀態(tài)而已。例2 即屬此種情況。

交替下傳的文氏周期大多數(shù)發(fā)生在房室結(jié)內(nèi)，但也可發(fā)生在希氏—浦肯野系統(tǒng)內(nèi)，甚至心房和Kent 氏束內(nèi)。其臨床意義與傳導(dǎo)障礙發(fā)生部位和發(fā)生時(shí)的心律有關(guān)［2］。房室結(jié)性交替下傳的文氏周期常見于心房撲動(dòng)，房性心動(dòng)過(guò)速和心房起搏頻率增快時(shí)。其本身并無(wú)嚴(yán)重預(yù)后。希氏—浦肯野系統(tǒng)內(nèi)的交替下傳的文氏周期，如果發(fā)生在竇性心律時(shí)，多認(rèn)為預(yù)后嚴(yán)重，需要永久性起搏;但在應(yīng)用阿托品或快速心房起搏時(shí)出現(xiàn)此型阻滯，可能是一種依賴于心動(dòng)過(guò)速所出現(xiàn)的現(xiàn)象。至于發(fā)生在心房或Kent 氏束內(nèi)的交替下傳的文氏周期，其臨床意義則取決于臨床病情。

［1］林潔，何方田，尹小妹，等.多層傳導(dǎo)阻滯伴左心房逆行傳導(dǎo)1 例［J］.心電學(xué)雜志，2007，26 (4):221－222.

［2］施思頻，郭楊.房室傳導(dǎo)不典型文氏現(xiàn)象的心電圖特點(diǎn)及臨床意義［J］.臨床心電學(xué)雜志，2006，15 (2):109－110.

［3］楚英杰.分層阻滯與交替下傳的文氏現(xiàn)象［J］.臨床心電學(xué)雜志，2005，14 (2):84－85.