主動(dòng)脈夾層誤診為急性冠脈綜合征1例

卜雪芹，田福利

? 病例報(bào)告 ?

主動(dòng)脈夾層誤診為急性冠脈綜合征1例

卜雪芹，田福利

1 臨床資料

圖1 入院心電圖

患者男性，42歲，主因“持續(xù)性胸痛2 h”入院。患者于2012年11月3日凌晨近1點(diǎn)如廁大便后突然出現(xiàn)胸痛及一過(guò)性左下肢麻木不適，主要位于胸骨體上段或中段可波及心前區(qū)，疼痛程度劇烈，呈壓榨性，發(fā)作時(shí)伴后背部放散，無(wú)暈厥、抽搐，無(wú)發(fā)熱、腹痛及大小便失禁，經(jīng)休息疼痛持續(xù)不緩解，到急診科就診，心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1～0.3 mV，與T波升支形成單向曲線，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向，Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置，化驗(yàn)肌鈣蛋白陰性，心肌酶譜大致正常，于凌晨3點(diǎn)以“急性心肌梗死”收住。既往高血壓病史8年，自服降壓藥物，血壓控制不佳，血壓＞150/110 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。入院查體：體溫36.8℃，脈搏55次/分，呼吸20 次/分，血壓90/50 mmHg。頸靜脈無(wú)怒張，雙肺未見(jiàn)異常。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率55 次/分，律齊，心音較低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，上腹部壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。雙下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)異常。復(fù)查心電圖示：竇性心律，V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1～0.3 mV，V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波雙向，Ⅰ、aVL、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置（圖1）。初步診斷為：①急性冠脈綜合征；②高血壓3級(jí)（極高危）；③主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成？患者病情危重，發(fā)病時(shí)間較短，持續(xù)胸痛無(wú)緩解，心電圖示心肌缺血明顯，ST段輕度抬高，血壓偏低，心率在41～60 次/分間波動(dòng)，考慮為急性冠脈綜合征。但因其既往有高血壓病史、血壓控制欠佳，且發(fā)病時(shí)伴一過(guò)性左下肢麻木不適，不除外主動(dòng)脈夾層?；颊叱掷m(xù)胸痛不能緩解，生命體征欠平穩(wěn)，不宜行增強(qiáng)CT或其它檢查，選擇抗血小板、擴(kuò)張血管、改善血循環(huán)、鎮(zhèn)靜及對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情變化及心電圖動(dòng)態(tài)改變。11月3日，患者反復(fù)出現(xiàn)胸部、上腹部及后背部劇痛，化驗(yàn)心肌酶譜、血尿淀粉酶正常。11月4日，患者癥狀基本緩解，偶有后背部困痛不適，程度較輕，心率上升至100 次/分，血壓160/120 mmHg，復(fù)查心電圖示：竇性心律，PR間期約0.3 s，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平，復(fù)查心肌酶譜正常，考慮為“不穩(wěn)定型心絞痛”。11月5日復(fù)查心電圖示：竇性心律，PR間期約0.2 s，V1～V6導(dǎo)聯(lián)T波直立，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平，并行冠脈動(dòng)脈造影術(shù)，結(jié)果顯示：冠狀動(dòng)脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左、右冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)明顯病變及局限性狹窄。為進(jìn)一步明確診斷，查64排CT胸腹動(dòng)脈血管成像示：升主動(dòng)脈根部-胸腹動(dòng)脈及兩側(cè)髂血管夾層動(dòng)脈瘤（圖2）。11月7日緊急轉(zhuǎn)往北京安貞醫(yī)院。電話隨訪，該患者于11月8日接受人造血管置換及支架手術(shù)，術(shù)程順利，術(shù)后恢復(fù)良好。

圖2 64排CT胸腹動(dòng)脈血管成像圖

2 討論

主動(dòng)脈夾層（AD）是指主動(dòng)脈壁自內(nèi)向外的裂口深及中膜，高速高壓的血流經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈壁中膜，將管壁剝離形成壁內(nèi)瘤腔，原主動(dòng)脈稱為真腔，新形成的瘤腔稱為假腔，夾在兩者間的管壁稱為夾層[1]。主動(dòng)脈夾層如不及時(shí)診治，病死率極高，據(jù)報(bào)道未及時(shí)治療的AD患者，25%在發(fā)病24 h內(nèi)死亡，50%1周內(nèi)死亡，75%1個(gè)月內(nèi)死亡，90%1年內(nèi)死亡[2]。

AD系主動(dòng)脈內(nèi)膜環(huán)狀或橫向撕裂，高速血流侵入夾層，繼之隨血腫形成及病變延伸，突然出現(xiàn)以心前區(qū)或胸骨后撕裂樣疼痛為主要癥狀的一組臨床癥候群[3,4]。發(fā)病基礎(chǔ)為主動(dòng)脈中層粘液改變，彈力纖維斷裂，平滑肌細(xì)胞增生、纖維化，血管退化及凝血性壞死等組織學(xué)變化[1]。發(fā)生AD最重要的原因是高血壓病，其次為結(jié)締組織病、動(dòng)脈粥樣硬化、妊娠及外傷。

AD常誤診為急性冠狀動(dòng)脈綜合征，AD疼痛癥狀不典型，與心絞痛不易鑒別，且心電圖提示缺血性改變。但其臨床癥狀與心電圖缺血程度不符，經(jīng)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療，心電圖示缺血改善，而癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，經(jīng)心臟彩超檢查提示心包積液、主動(dòng)脈根部增寬、主動(dòng)脈瓣返流等確診AD。分析AD出現(xiàn)類似“心絞痛”癥狀及心電圖缺血性改變的原因有：①升主動(dòng)脈夾層使主動(dòng)脈根部擴(kuò)張，甚至因夾層撕裂導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣葉在竇管結(jié)合部分離，造成主動(dòng)脈瓣返流，影響冠狀動(dòng)脈灌注[3]；②AD血腫壓迫冠狀動(dòng)脈口造成冠狀動(dòng)脈供血減少甚至完全閉塞；③本身已存在冠狀動(dòng)脈病變。

本例患者，在活動(dòng)中發(fā)病，劇烈胸骨后疼痛伴大汗，心電圖有典型相對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高，血壓進(jìn)行性下降，心肌酶學(xué)因時(shí)間短尚無(wú)異常改變，由于病情危重不宜再做其他檢查，宜先給予抗凝、升壓、鎮(zhèn)痛等搶救治療并密切觀察病情。生命體征穩(wěn)定后再行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及64排CT胸腹動(dòng)脈血管成像檢查，最終確診。雖然在早期做出的急性冠狀動(dòng)脈綜合征的診斷最終被否定，但嚴(yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷及處理，嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)修正診斷，積極治療，患者預(yù)后良好。

[1] 張慧敏. 主動(dòng)脈和心包疾病[M]//楊躍進(jìn),華偉. 阜外心血管內(nèi)科手冊(cè).北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,526-36.

[2] 孫衍慶. 血管疾病[M]//陳明哲,郭靜萱,韓啟德.心臟病學(xué):下冊(cè).北京:北京醫(yī)科大學(xué). 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999,1376-457.

[3] 王駿,嚴(yán)銘玉,王鳴和. 主動(dòng)脈夾層診治現(xiàn)狀[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展,2003,24(5):348-51.

[4] 朱軍. 主動(dòng)脈夾層[M]//陳灝珠. 實(shí)用內(nèi)科學(xué):下冊(cè). 12版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,1593-6.

R541.4

A

1674-4055(2015)03-0407-02

2014-10-18）

（責(zé)任編輯：張靈）

075000 張家口,解放軍第251醫(yī)院心內(nèi)一科

10.3969/j.1674-4055.2015.03.39