胡南枝 宋改環(huán) 仇春波 裘亞君 張霞紅
妊娠合并下肢深靜脈血栓9例的護(hù)理
胡南枝 宋改環(huán) 仇春波 裘亞君 張霞紅
下肢深靜脈血栓(DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的疾病。血栓脫落可引起肺栓塞(PE),DVT和PE合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)[1]。妊娠期獨(dú)特的生理及內(nèi)分泌特點(diǎn)(妊娠子宮壓迫左髂總靜脈;高雌激素狀態(tài)促進(jìn)肝臟產(chǎn)生凝血因子,血液處于高凝狀態(tài))易誘發(fā)DVT[2-4]。妊娠合并DVT的發(fā)病率雖然不高,但本病易引起孕婦身體及心理上的強(qiáng)烈不適感,在并發(fā)PE時(shí),更可直接威脅母兒的生命安全。2006年5月至2014年1月我院婦產(chǎn)科收治妊娠合并DVT患者9例,經(jīng)精心治護(hù)均好轉(zhuǎn)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 本組患者年齡24~37歲,平均27.1歲;初產(chǎn)婦7例,經(jīng)產(chǎn)婦2例;孕12~28周3例,孕28周以上6例;于發(fā)病1周內(nèi)就診7例,于1周后就診2例。
1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者中因突發(fā)左下肢疼痛、腫脹就診者8例,因右下肢腫脹就診者1例。中央型DVT 5例,表現(xiàn)為大腿股內(nèi)側(cè)和股三角區(qū)靜脈走行區(qū)有壓痛、疼痛感;周圍型DVT 2例,表現(xiàn)為小腿疼痛,Homan征(直腿伸踝試驗(yàn))陽性;混合型DVT 2例,表現(xiàn)為小腿腫脹、疼痛,逐漸擴(kuò)散至大腿部,下肢呈彌漫性水腫。9例患者均經(jīng)彩色超聲檢查明確診斷,均未行肺部CT血管成像(CTA)檢查,就診時(shí)未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE。肺動(dòng)脈均壓均<25mmHg,血液D-二聚體均>1 000μg/L,患肢周徑比健側(cè)粗[大腿增粗(4.3±0.8)cm,小腿增粗(2.9±0.7)cm]。
1.3 治療方法 皮下注射低分子肝素鈣(英國葛蘭素史克公司)4 000U抗凝治療,2次/d,同時(shí)復(fù)查患者D-二聚體水平[5],直至患肢癥狀好轉(zhuǎn)并D-二聚體轉(zhuǎn)陰。
1.4 結(jié)果 抗凝治療1~2d后患肢腫痛開始緩解8例,1~2周后,下肢疼痛感基本消失,患肢腫脹明顯緩解或消失。1例孕35+3周患者抗凝治療過程中發(fā)生輕度右側(cè)胸痛、胸悶,伴輕咳及低熱,并出現(xiàn)先兆早產(chǎn)癥狀,體溫38.2℃,血壓143/87mmHg,心率91次/min,彩色超聲檢查提示肺動(dòng)脈均壓23mmHg。患者拒絕中止妊娠、肺動(dòng)脈CTA檢查及溶栓治療,給予對癥、保胎治療1周后癥狀逐漸消失,至孕39+4周行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1健康女嬰。本組患者無致死性PE、嚴(yán)重出血并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)治療及護(hù)理,患者均好轉(zhuǎn)出院,平均住院時(shí)間13.7d。隨訪期間彩色超聲檢查示患肢靜脈完全通暢6例(66.7%),部分通暢3例(33.3%),所有患者未再發(fā)肢體疼痛及腫脹加重,未發(fā)現(xiàn)癥狀性PE。
2.1 患肢護(hù)理 發(fā)生DVT時(shí)孕婦絕對臥床休息,抬高雙腿至高于心臟水平20cm[6];做足部屈伸運(yùn)動(dòng)(平臥位,雙腿自然放松,患足做主動(dòng)足踝跖屈50°背伸30°運(yùn)動(dòng),24次/min,5min/次,3次/d)?;顒?dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大,禁止按摩患肢,預(yù)防栓子脫落引發(fā)PE;密切觀察患肢腫脹、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、患肢周徑,觀察患肢皮溫、顏色、有無滲出及淺靜脈擴(kuò)張等。病情穩(wěn)定后穿彈力襪。本組9例患者均未出現(xiàn)患肢皮溫降低、皮膚青紫、肢體滲出及淺靜脈怒張癥狀。
2.2 并發(fā)癥護(hù)理
2.2.1 PE護(hù)理 密切觀察有無PE的癥狀及體征,如呼吸困難、咳嗽、發(fā)熱、胸痛等,定期監(jiān)測血氧飽和度。一旦出現(xiàn)疑似PE癥狀,在通知醫(yī)生的同時(shí),立即給予患者平臥位,避免劇烈翻動(dòng),避免患者做深呼吸、咳嗽。及時(shí)予以支持性護(hù)理,如建立靜脈通道、高流量吸氧、生命體征監(jiān)護(hù)及連續(xù)胎心監(jiān)測等。本組1例孕婦發(fā)生癥狀性PE,患者拒絕行CTA檢查,繼續(xù)抗凝治療后癥狀消失。2.2.2 出血護(hù)理 抗凝治療前了解患者有無出血性疾病,監(jiān)測凝血功能,觀察患者有無出血傾向,如牙齦、鼻腔、呼吸道、消化道、泌尿道及顱內(nèi)有無出血征象,若有發(fā)現(xiàn)及時(shí)通知醫(yī)生處理。本組患者抗凝過程中均未發(fā)生出血。
2.3 心理護(hù)理 妊娠合并DVT患者均伴有不同程度下肢疼痛及腫脹。生理上的不適及對腹中胎兒的擔(dān)憂使得患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁情緒,導(dǎo)致睡眠及胃納差。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通交流,耐心向患者及家屬講解治療的目的及方法。針對患者所關(guān)心的母兒并發(fā)癥及預(yù)后等問題給予解釋,取得患者及家屬的配合,使患者保持平和的心態(tài)配合治療。本組患者在診療過程中,心理狀況均由初始的焦慮擔(dān)心轉(zhuǎn)為樂觀開朗,情緒穩(wěn)定,并積極配合治療。1例患者在診療過程中出現(xiàn)癥狀性PE,啟動(dòng)多科聯(lián)合會診的同時(shí),有心理咨詢師資歷的護(hù)士配合搶救治療,順利渡過危險(xiǎn)期。
2.4 產(chǎn)科護(hù)理 在抗凝治療中不僅要考慮母體安全,還要顧及胎兒的安危。低分子肝素鈣雖不易通過胎盤屏障,但易引起孕婦早產(chǎn)或胎死腹中[7]。護(hù)士須密切觀察患者宮縮及胎兒情況,指導(dǎo)患者自數(shù)胎動(dòng)(1次/4h),胎心監(jiān)護(hù)(1次/d),必要時(shí)行B超監(jiān)測。本組1例患者出現(xiàn)癥狀性PE及先兆早產(chǎn)跡象(不規(guī)則宮縮、陰道分泌物增多),平均胎心150次/min,無激惹試驗(yàn)陽性?;颊呔芙^中止妊娠、肺動(dòng)脈CTA檢查及溶栓治療,經(jīng)內(nèi)、外、產(chǎn)科聯(lián)合會診,給予對癥、保胎治療1周后癥狀逐漸消失,至孕39+4周行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1健康女嬰。因此,加強(qiáng)內(nèi)、外、產(chǎn)科協(xié)作可提高妊娠合并DVT的防治水平,對保障母兒安全、改善妊娠結(jié)局、減少并發(fā)癥有積極重要的作用。
2.5 出院指導(dǎo)及健康教育
2.5.1 藥物的使用及指導(dǎo) 出院后隨診,繼續(xù)皮下注射低分子肝素鈣抗凝治療直至分娩前。告知藥物的功效及不良反應(yīng),指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會對出血征象的自我檢查。分娩前24h停用低分子肝素鈣,產(chǎn)后12h重新進(jìn)行抗凝治療,聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素鈣和華法林(齊魯制藥有限公司),調(diào)整凝血酶原國際標(biāo)準(zhǔn)化比值在2.0~3.0,停用低分子肝素鈣,繼續(xù)應(yīng)用華法林規(guī)范抗凝至少3個(gè)月。
2.5.2 飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 孕期避免進(jìn)食高膽固醇食物,多進(jìn)食低脂、高蛋白及富含膳食纖維的食物。鼓勵(lì)孕婦多飲水,以降低血液黏稠度、增加血流速度。臨近分娩期,多進(jìn)食清淡且易消化的半流質(zhì)飲食,以增加體液,預(yù)防脫水。指導(dǎo)孕婦在補(bǔ)充鈣劑的同時(shí),適當(dāng)增加戶外活動(dòng),如散步、瑜伽、適度的牽拉運(yùn)動(dòng)等,預(yù)防2,5-二羥基維生素D的缺乏[8],從而降低DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.5.3 健康教育 囑孕婦睡眠時(shí)盡量采取左側(cè)臥位,減輕子宮對髂靜脈及下腔靜脈的壓迫,促進(jìn)靜脈回流。休息時(shí)可將雙腿抬高,同時(shí)雙側(cè)小腿按摩,4~6次/d。通過開設(shè)助產(chǎn)士門診及孕媽咪課堂向孕婦,尤其是高齡、吸煙、肥胖(BMI>25)、多胎妊娠、多產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)生長受限、子癇前期及子癇、妊娠期糖尿病等高危人群進(jìn)行健康教育,使其對DVT的癥狀及預(yù)后有初步的認(rèn)識,以便早期發(fā)現(xiàn)病變,從而做到早診斷、早治療。本組9例患者因發(fā)現(xiàn)、治療及時(shí)均好轉(zhuǎn)出院。對有妊娠期并發(fā)癥的孕婦應(yīng)于產(chǎn)前6周嚴(yán)密監(jiān)測,必要時(shí)可給予小劑量肝素預(yù)防DVT。
靜脈壁損傷、血液流速緩慢和血液的高凝狀態(tài)是DVT形成3個(gè)主要因素[9]。當(dāng)孕婦發(fā)生單側(cè)下肢疼痛、腫脹(尤其是左下肢)時(shí),應(yīng)第一時(shí)間考慮到DVT發(fā)生的可能性。在抗凝治療妊娠合并DVT時(shí),護(hù)理工作至關(guān)重要。加強(qiáng)患肢護(hù)理,關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展,有效的護(hù)理宣教及全面的心理護(hù)理既能促進(jìn)患者康復(fù),又可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),有利于疾病的轉(zhuǎn)歸及母兒的安全。
[1] 李曉強(qiáng),王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,50(3):53-57.
[2] 盛華均,孫善全.左髂總靜脈的形態(tài)學(xué)研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2006,23(6):612-616.
[3] 孫平,董典寧.妊娠合并靜脈血栓栓塞性疾病20例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,46(12):911-916.
[4] 劉玉珍,張震宇,郭淑麗.婦科盆腔手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的早期診斷[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(1):53-55.
[5] 顧建平,徐克,滕皋軍.下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識[J].介入放射學(xué)雜志,2011,20(7):505-510.
[6] 陳秀麗.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2009,25(10):39-40.
[7] 潘美珠,陳玉琴,蘇瓊英.妊娠及產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成觀察及護(hù)理措施探討分析[J].中國醫(yī)藥指南,2013,11(11):732-733.
[9] 沈玉蘭,徐梅,耿息風(fēng).早期護(hù)理干預(yù)對術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志,2011,27(3):29-30.
2015-03-23)
(本文編輯:李媚)
315020寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科