低濃度鹽酸羅哌卡因腰—硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

姜云峰　朱華東　龔真

[摘要] 目的 分析低濃度鹽酸羅哌卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 隨機(jī)將60例擬行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的患者隨機(jī)分為A、B兩組，每組30例患者，兩組均采用腰-硬聯(lián)合麻醉。A組麻醉藥物給予濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因，B組麻醉藥物給予濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因，對(duì)兩組的麻醉效果及麻醉安全性進(jìn)行分析。結(jié)果 兩組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間及達(dá)到BromageⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；B組術(shù)后感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于A組（P<0.05）。兩組麻醉前HR、SBP及DBP比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），自患者接受麻醉5 min開始至手術(shù)結(jié)束時(shí)A組患者HR、SBP及DBP均較麻醉前明顯下降（P<0.05），而B組患者則較麻醉前無明顯改變（P>0.05）；B組患者麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組（P<0.05）。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用低濃度鹽酸羅哌卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉有較好的麻醉效果，且可降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)鏡；鹽酸羅哌卡因；腰-硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號(hào)] R971.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）33-0078-04

[Abstract] Objective To analyze the value of low concentration of hydrochloric acid pp line waist-hard combined anesthesia in the arthroscopic surgery. Methods Sixty cases of arthroscopic surgery patients were randomLy divided into A、B group， 30 patients in each group. All patients were given waist-hard combined anesthesia. Group A was given concentration of hydrochloric acid with 0.5% hydrochloric acid， pp paid， group B was given concentration of hydrochloric acid with 0.25% hydrochloric acid， pp paid. Analyzed the effect of two groups. Results The sensory blockade effect time， sensory block to maintain time， plane fixed time， sports anesthesia work time， motion block maintain time and achieve Bromage Ⅰ， Ⅱ and Ⅲ class time of two groups had no statistical difference （P>0.05）； The recovery time of sensory and motor block in B group were better than group A P<0.05）. There was no difference of HR， SBP and DBP between two groups before anesthesia（P>0.05）， The HR， SBP and DBP of group A were relatively decreased than group B since the end of 5 min to anesthesia surgery（P<0.05）， while group B patients was no obvious change before anesthesia（P>0.05）. The incidence of adverse reactions in group B was obviously lower than group A（P<0.05）. Conclusion There also has good anesthesia effect for the arthroscopic surgery use low concentration hydrochloric acid in whit waist-hard combined anesthesia， and can decrease the incidence of adverse reactions to anesthesia effect.

[Key words] Arthroscopic； Hydrochloric acid； Waist hard joint anesthesia

大劑量高濃度鹽酸羅哌卡因腰麻后持續(xù)硬膜外給藥是目前常用的腰-硬聯(lián)合麻醉給藥方式[1]，因其麻醉效果較好，故臨床應(yīng)用較為廣泛。但由于此種麻醉方式中麻醉藥物應(yīng)用的濃度較高、藥物用量也較大，在增加患者并發(fā)癥發(fā)生率的同時(shí)，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)也造成一定的影響。為降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率及改善患者的預(yù)后，我科將鹽酸羅哌卡因的濃度由0.5%降至0.25%，大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生，且可有效促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我科2013年1月～2014年3月收治的擬于腰-硬聯(lián)合麻醉下行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的60例患者，隨機(jī)分為兩組。A組麻醉藥物給予濃度為0.5%的鹽酸羅哌卡因，B組麻醉藥物給予濃度為0.25%的鹽酸羅哌卡因，每組30例。所有患者均需行單側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，充分了解本研究的內(nèi)容并簽署知情同意書，并除外肌力異常、存在肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷，存在精神疾病、存在藥物過敏史及椎管內(nèi)麻醉禁忌證者。A組，男18例，女12例；年齡21～66歲，平均（43.16±18.68）歲；體重45～76kg，平均（61.67±13.69）kg；手術(shù)部位：左膝者19例，右膝者11例；手術(shù)類型：滑膜清理者8例，游離體摘除7例，軟骨切除7例，軟骨成型6例，交叉韌帶重建2例；合并有高血壓者19例，合并糖尿病者12例。B組，男20例，女10例；年齡22～65歲，平均（42.31±17.79）歲；體重46～77kg，平均（61.17±12.97）kg；手術(shù)部位：左膝者21例，右膝者9例；手術(shù)類型：滑膜清理者9例，游離體摘除8例，軟骨切除5例，軟骨成型5例，交叉韌帶重建3例；合并有高血壓病者21例，合并糖尿病者14例。兩組患者的性別、年齡、體重、手術(shù)部位、手術(shù)類型及合并疾病比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 麻醉方法

兩組患者麻醉均在心電監(jiān)護(hù)及建立靜脈通路下進(jìn)行，患者體位選擇側(cè)臥位，患肢一側(cè)朝上，囑患者盡量充分暴露脊柱，于雙側(cè)髂棘連續(xù)與脊柱焦點(diǎn)（腰3～4間隙）處確定為腰椎穿刺點(diǎn)，對(duì)所選取的穿刺點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格消毒，應(yīng)用腰穿針行腰椎穿刺，確認(rèn)穿刺針進(jìn)入硬膜外后，退出腰穿針針芯，見腦脊液流出則腰穿成功。經(jīng)穿刺針將留置硬膜外導(dǎo)管由穿刺點(diǎn)導(dǎo)入，即給予麻藥推注。A組患者先經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予0.5%鹽酸羅哌卡因（廣東順峰制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050325）3 mL緩慢推注，并于推注結(jié)束10 min后改為平臥，如患者麻醉效果不理想，每15 min可予追加0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL緩慢推注，至手術(shù)結(jié)束。B組患者給予0.25%鹽酸羅哌卡因3 mL緩慢推注，同樣于推注結(jié)束10 min后改為平臥，如患者麻醉效果不理想，每15分鐘予追加0.25%鹽酸羅哌卡因5 mL緩慢推注，至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 麻醉效果比較 兩組患者于首次緩慢推注鹽酸羅哌卡因開始計(jì)時(shí)，分別對(duì)患者的感覺阻滯起效時(shí)間、平面固定時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間、BromageⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并對(duì)兩組患者以上時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。感覺阻滯評(píng)定采用針刺法測(cè)試感覺阻滯平面，運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)分采用Bromage評(píng)分法。

1.3.2 麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 所有患者均于手術(shù)接受后對(duì)患者的感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)比兩組患者感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間。感覺阻滯恢復(fù)時(shí)間為手術(shù)結(jié)束后患者切口疼痛出現(xiàn)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間為患者手術(shù)結(jié)束后Bromage評(píng)分為0分的時(shí)間。

1.3.3 生命體征變化 所有患者麻醉及手術(shù)均于心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，隨時(shí)觀察患者的生命體征變化，并于患者麻醉藥物推注前、麻醉藥物推注5 min、15 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)比兩組患者各時(shí)間點(diǎn)生命體征差異及各組患者麻醉后各時(shí)間點(diǎn)與麻醉前生命體征差異。生命體征觀察指標(biāo)包括HR、SBP及DBP。

1.3.4 藥物副作用 對(duì)所有患者在接受麻醉后至手術(shù)接受時(shí)所發(fā)生的因麻醉藥物所導(dǎo)致的副作用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)比兩組藥物副作用發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0進(jìn)行分析，藥物副作用發(fā)生率應(yīng)用百分率表示，其他以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。具有動(dòng)態(tài)分布的采用F檢驗(yàn)，兩兩采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

鹽酸羅哌卡因?qū)匍L(zhǎng)效局麻藥，其較常用的布比卡因?qū)τ诨颊呱窠?jīng)阻滯起效時(shí)間慢[2]。有觀察顯示，本藥在濃度低于2%時(shí)，其對(duì)患者的脊髓血流無影響，但當(dāng)濃度大于2%時(shí)，其可對(duì)患者的脊髓血流產(chǎn)生不同程度的可逆性影響[3-4]。目前臨床已將本藥物用于多種手術(shù)的麻醉中，均取得良好的麻醉效果[5-10]。近年來隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)已應(yīng)用于多種膝關(guān)節(jié)疾病的治療當(dāng)中，因此手術(shù)時(shí)間較短，故可用于此種手術(shù)的麻醉方法同樣也較多[11]。腰-硬聯(lián)合麻醉是臨床常用的麻醉方式之一，而在腰-硬聯(lián)合麻醉中鹽酸羅哌卡因是最為常用的藥物之一。但是目前對(duì)于在腰-硬聯(lián)合麻醉中鹽酸羅哌卡因的濃度使用量一直為臨床研究的重點(diǎn)。目前有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)用小劑量低濃度的鹽酸羅哌卡因，可在有效達(dá)到麻醉效果的同時(shí)有效降低麻醉并發(fā)癥且同樣可有助于患者的恢復(fù)[12-15]。

本研究結(jié)果顯示：兩組感覺阻滯起效時(shí)間、感覺阻滯維持時(shí)間、平面固定時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯維持時(shí)間及達(dá)到BromageⅠ級(jí)、Ⅱ級(jí)及Ⅲ級(jí)的時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見雖然所應(yīng)用的鹽酸羅哌卡因的濃度存在差異，但其可達(dá)到的對(duì)感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯效果未見差異，即應(yīng)用0.25%濃度的鹽酸羅哌卡因同樣也可達(dá)到顯著的麻醉效果。而本研究中對(duì)患者術(shù)后阻滯恢復(fù)時(shí)間比較，可見B組術(shù)后感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯恢復(fù)時(shí)間均明顯優(yōu)于A組，可見應(yīng)用低濃度鹽酸羅哌卡因進(jìn)行麻醉后，患者術(shù)后可快速恢復(fù)，其與低濃度后患者麻醉中所應(yīng)用的藥物總量低有著密切的關(guān)系。此外患者術(shù)中生命體征變化情況顯示，兩組麻醉前HR、SBP及DBP比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，自患者接受麻醉5 min開始至手術(shù)結(jié)束時(shí)A組患者HR、SBP及DBP均較麻醉前明顯下降，而B組患者則較麻醉前無明顯改變，即在應(yīng)用高濃度的鹽酸羅哌卡因麻醉后，患者的生命體征隨之有著明顯的下降，而低濃度的鹽酸羅哌卡因麻醉后其生命體征未見明顯改變，可見應(yīng)用低濃度的鹽酸羅哌卡因進(jìn)行麻醉對(duì)患者麻醉中的生命體征影響小，可有效避免因麻醉藥物所導(dǎo)致的生命體征波動(dòng)。同時(shí)B組患者麻醉中不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組，由此也可見低濃度的鹽酸羅哌卡因在麻醉中也可有效降低因麻醉所發(fā)生的并發(fā)癥發(fā)生率。其所得結(jié)果與臨床其他手術(shù)中所應(yīng)用的低濃度鹽酸羅哌卡因麻醉效果相一致[8-10]，故膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中應(yīng)用低濃度鹽酸羅哌卡因行腰-硬聯(lián)合麻醉同樣有著較好的麻醉效果，且可降低麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 孫增勤. 實(shí)用麻醉手冊(cè)[M]. 第4版. 北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：226.

[2] 李成. 相同濃度劑量羅哌卡因和布比卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)的應(yīng)用[J]. 中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10（6）：129.

[3] CHU KS，WANG FY，HSU HT，et al. The effectiveness of dexmedetomidine infusion for sedating oral cancer patients undergoing awake fibreoptic nasal intubation[J]. Eur J Anaesthesiol，2010，27（1）：36-40.

[4] SAKURA I Y，OBATA T，ODAKA A. Buccal administration of dexmedetomidine as a preanesthetic in children[J].Jan Anesth，2010，24（1）：49-53.endprint

[5] Roofthooft E，Van de Velde M. Low-dose spinal anaesthesia for Caesarean section to prevent spinal-induced hypotension[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（3）：259-262.

[6] Chen X，Qian X，F(xiàn)u F，et al. Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose （ED50） of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean deliver[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（3）：284-190.

[7] Ulker B，Erbay RH，Serin S，et al. Comparison of spinal，low dose spinal and epidural anesthesia with ropivacaine plus fentanyl for transurethral surgical procedures[J]. Kaohsiung J Med Cci，2010，26（4）：167-174.

[8] Langesaeter E，Rosseland LA，Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery：A randomized，double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion[J]. Anesthesiology，2008，109（5）：856-863.

[9] Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al. Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

[10] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[11] 張振明，張正迪，蔡鐵良. 小劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2013， 2（41）：166-169.

[12] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[13] 丁國(guó)友，王信磊，帥君，等. 單側(cè)腰麻對(duì)下肢手術(shù)患者術(shù)后尿潴留影響的觀察[J]. 人民軍醫(yī)，2011，54（5）：396-397.

[14] 曹金華，邢書生，王瓊，等. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：850-851.

[15] 蔡鐵良，蔡英蔚，吳洪坤，等. 不同濃度劑量羅哌卡因腰麻對(duì)排尿功能影響的臨床觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（1）：83-85.

（收稿日期：2014-06-19）endprint

[5] Roofthooft E，Van de Velde M. Low-dose spinal anaesthesia for Caesarean section to prevent spinal-induced hypotension[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（3）：259-262.

[6] Chen X，Qian X，F(xiàn)u F，et al. Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose （ED50） of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean deliver[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（3）：284-190.

[7] Ulker B，Erbay RH，Serin S，et al. Comparison of spinal，low dose spinal and epidural anesthesia with ropivacaine plus fentanyl for transurethral surgical procedures[J]. Kaohsiung J Med Cci，2010，26（4）：167-174.

[8] Langesaeter E，Rosseland LA，Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery：A randomized，double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion[J]. Anesthesiology，2008，109（5）：856-863.

[9] Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al. Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

[10] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[11] 張振明，張正迪，蔡鐵良. 小劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2013， 2（41）：166-169.

[12] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[13] 丁國(guó)友，王信磊，帥君，等. 單側(cè)腰麻對(duì)下肢手術(shù)患者術(shù)后尿潴留影響的觀察[J]. 人民軍醫(yī)，2011，54（5）：396-397.

[14] 曹金華，邢書生，王瓊，等. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：850-851.

[15] 蔡鐵良，蔡英蔚，吳洪坤，等. 不同濃度劑量羅哌卡因腰麻對(duì)排尿功能影響的臨床觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（1）：83-85.

（收稿日期：2014-06-19）endprint

[5] Roofthooft E，Van de Velde M. Low-dose spinal anaesthesia for Caesarean section to prevent spinal-induced hypotension[J]. Curr Opin Anaesthesiol，2008，21（3）：259-262.

[6] Chen X，Qian X，F(xiàn)u F，et al. Intrathecal sufentanil decreases the median effective dose （ED50） of intrathecal hyperbaric ropivacaine for caesarean deliver[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2010，54（3）：284-190.

[7] Ulker B，Erbay RH，Serin S，et al. Comparison of spinal，low dose spinal and epidural anesthesia with ropivacaine plus fentanyl for transurethral surgical procedures[J]. Kaohsiung J Med Cci，2010，26（4）：167-174.

[8] Langesaeter E，Rosseland LA，Stubhaug A. Continuous invasive blood pressure and cardiac output monitoring during cesarean delivery：A randomized，double-blind comparison of low-dose versus high-dose spinal anesthesia with intravenous phenylephrine or placebo infusion[J]. Anesthesiology，2008，109（5）：856-863.

[9] Parpaglioni R，Baldassini B，Barbati G，et al. Adding sufentanil to levobupivacaine or ropivacaine intrathecal anaesthesia affects the minimum local anaesthetic dose required[J]. Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（9）：1214-1220.

[10] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[11] 張振明，張正迪，蔡鐵良. 小劑量低濃度羅哌卡因腰-硬聯(lián)合麻醉用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2013， 2（41）：166-169.

[12] 張大鵬. 羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉在下肢骨折手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，28（4）：374-376.

[13] 丁國(guó)友，王信磊，帥君，等. 單側(cè)腰麻對(duì)下肢手術(shù)患者術(shù)后尿潴留影響的觀察[J]. 人民軍醫(yī)，2011，54（5）：396-397.

[14] 曹金華，邢書生，王瓊，等. 舒芬太尼復(fù)合羅哌卡因用于下肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛的觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2010，38（5）：850-851.

[15] 蔡鐵良，蔡英蔚，吳洪坤，等. 不同濃度劑量羅哌卡因腰麻對(duì)排尿功能影響的臨床觀察[J]. 臨床軍醫(yī)雜志，2009，37（1）：83-85.

（收稿日期：2014-06-19）endprint