經(jīng)左胸和胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝的診治和預(yù)防

陶文虎張仁泉 劉曉

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院普胸外科，合肥 230022

食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝是少見而嚴重的并發(fā)癥[1]，如能早期診斷，及時手術(shù)，則預(yù)后樂觀，一旦延誤診斷，可發(fā)生疝內(nèi)容物壞死穿孔，危及生命[2]。我院自2012年1月至2013年11月共診治食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝10例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男性8例，女性2例，年齡51～72歲，平均62歲。首次手術(shù)經(jīng)左胸徑路5例，胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)右胸徑路5例。胃食管弓上吻合4例，弓下吻合1例，頸部吻合5例。發(fā)生膈疝時間：術(shù)后3天內(nèi)2例，術(shù)后1個月內(nèi)3例，術(shù)后1年2例，術(shù)后2年1例，術(shù)后2年6個月1例，術(shù)后11年1例。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

本組8例為腹部癥狀，有腹痛（間斷或持續(xù)，1例為劇烈腹痛）、腹脹、惡心、嘔吐、排氣、排便不暢，其中1例伴胸痛，呼吸困難。2例沒有特殊癥狀。查體患側(cè)呼吸音消失或減弱，5例胸部聽診有腸鳴音。CT或胸部平片或透視動態(tài)觀察可見空腔臟器影或“分隔狀液平影”，心臟和縱隔向健側(cè)移位，鄰近有肺不張4例（圖1、圖2），胸腔積液表現(xiàn)4例，CT膈肌三維重建示膈肌缺損8例，鋇劑灌腸造影見結(jié)腸進入胸腔2例，B超腹腔積液3例。

1.3 術(shù)中所見

4例經(jīng)原左胸切口入胸，1例經(jīng)原左胸切口入胸加腹部切口，2例經(jīng)腹部切口。7例均有橫結(jié)腸和大網(wǎng)膜疝入左側(cè)胸腔，1例伴有小腸疝入左側(cè)胸腔，伴有左肺下葉不張4例，1例結(jié)腸穿孔。6例經(jīng)膈胃孔的胃前方疝入，2例經(jīng)三角區(qū)疝入。7例均為縫線切割。

圖1 膈疝胸部CT示肺不張及縱隔向右側(cè)偏移

2 結(jié)果

1例結(jié)腸壞死，行結(jié)腸造口術(shù)，術(shù)后死于呼吸衰竭。6例將內(nèi)容物回納腹腔，行膈疝修補術(shù)，治愈。1例放棄治療。2例無明顯癥狀，未予手術(shù)治療，隨訪。

3 討論

食管癌術(shù)后膈疝是膈疝的一種。目前國內(nèi)外主要報道先天性膈疝、創(chuàng)傷性膈疝，對食管癌、賁門癌術(shù)后膈疝報道較少，也有將此類膈疝歸入創(chuàng)傷性膈疝（包括外傷性和醫(yī)源性）者，但多數(shù)文獻指創(chuàng)傷性膈疝為外傷所致。術(shù)后膈疝作為一種手術(shù)并發(fā)癥，其發(fā)生率很低，文獻[2-4]報道術(shù)后膈疝的發(fā)生率為0.4%～6%。食管癌術(shù)后可早期發(fā)生膈疝，也可出現(xiàn)遠期膈疝[5]。

圖2 膈疝胸部CT示腸管影及液氣平影

3.1 發(fā)生原因

食管癌術(shù)后膈疝的發(fā)生與手術(shù)技術(shù)有關(guān)，也和患者體質(zhì)有關(guān)[6]。術(shù)后膈疝發(fā)生的原因包括：①主要原因是食管癌手術(shù)經(jīng)左胸徑路時切開膈肌，破壞了膈肌的完整性，連通了食管裂孔與腰肋三角，破壞了肋膈角的“彈簧夾”作用。重建的膈肌胃裂孔過大、切除部分膈肌時發(fā)生術(shù)后膈疝的風(fēng)險顯著增加[3]。胸腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)右胸徑路時擴大膈肌食管裂孔、膈肌側(cè)面切口增加發(fā)生膈疝的風(fēng)險[7]。本組2例為胸腹腔鏡手術(shù)后發(fā)生膈疝。②術(shù)后胃排空障礙及胸胃之異常反流也是術(shù)后膈肌進一步破壞甚至形成膈疝的主要原因。③微創(chuàng)技術(shù)在食管外科日益廣泛的應(yīng)用，縮短了術(shù)后恢復(fù)時間，減少了肺部感染的發(fā)生率[8]，但增加了發(fā)生膈疝的風(fēng)險，因為微創(chuàng)技術(shù)導(dǎo)致腹膜粘連減少，尤其在食管裂孔區(qū)域的腹膜粘連減少[4,7,9-11]。④術(shù)中切開膈肌時選擇在偏向肌部而非腱部，重建后腹壓增加易致肌層撕裂。⑤與手術(shù)時胃游離不充分，胃底吻合口位置選擇不當、張力過大，膈肌胃裂孔重建時位置過高、過低或過靠外有關(guān)。⑥由于手術(shù)操作在縫合膈肌切口、固定胃及重建食管裂孔時，膈肌切口縫合不牢固，膈肌與腸胃之間的縫合過于疏松、縫線結(jié)扎不緊而脫落，或縫合深度不夠等技術(shù)操作不當所致。本組手術(shù)4例均為縫線切割所致。⑦術(shù)后患者出現(xiàn)幽門梗阻、胃腸過脹及肺不張或因劇烈咳嗽與便秘及術(shù)后負重所致腹壓增大是誘發(fā)術(shù)后膈疝的原因。⑧膈肌切口愈合不良也是術(shù)后膈疝的原因之一。

3.2 早期診斷

早期及時診斷是處理食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝的關(guān)鍵，可降低膈疝自身并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。術(shù)后早期膈疝的確診會有術(shù)后創(chuàng)傷的干擾，癥狀輕微者不易引起重視。術(shù)后膈疝臨床表現(xiàn)多種多樣，包括呼吸困難、胸痛、腹痛、消化道梗阻癥狀、胃腸道出血等[3,5,7]。早期膈疝可有消化道不完全梗阻癥狀，胸悶、心悸等呼吸功能不全的表現(xiàn)，胸腔引流液持續(xù)不減等。這些癥狀表現(xiàn)可以單獨或合并出現(xiàn)，是食管癌術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)膈疝的重要依據(jù)[12]。

除臨床癥狀外，目前常用的影像學(xué)檢查有胸部X線片、CT、B超、消化道造影，胸部X線片檢查是必不可少的一項基本檢查，而CT檢查更加準確，對診斷膈疝起重要作用[6,13-14]。多層螺旋CT可作為診斷食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝的主要手段，螺旋CT矢狀位及冠矢狀重組顯示膈肌缺損和“袖口征”是診斷食管癌術(shù)后并發(fā)膈疝的特征性表現(xiàn)[13,15]。本組3例CT膈肌三維重建示膈肌缺損。食管癌術(shù)后膈疝腹腔臟器多進入左側(cè)胸腔[3,6-7,10-11]。本組7例影像檢查均提示疝內(nèi)容物進入左側(cè)胸腔。

3.3 治療原則

食管癌術(shù)后膈疝一經(jīng)確診應(yīng)行手術(shù)治療，防止腸絞窄和腸穿孔，降低死亡率[4-5]。但對于膈疝小且無臨床癥狀或因為晚期癌癥預(yù)期生存期很短的病例應(yīng)放棄手術(shù)[7]。首次手術(shù)經(jīng)左胸徑路者或腹腔粘連嚴重者，手術(shù)入路以經(jīng)原左胸部切口入路為佳[5]，首次手術(shù)經(jīng)右胸徑路者（包括胸腹腔鏡聯(lián)合徑路）或估計胸腔粘連不重，手術(shù)入路以經(jīng)腹入路為宜[7]。也有報道用腹腔鏡修補食管癌術(shù)后食管膈肌裂孔疝[16-17]。若疝入臟器粘連不重且無壞死，則還納腹腔后縫合關(guān)閉膈肌裂口[3,9]?？p合膈肌加用滌綸墊片，可防止縫線切割膈肌。若膈肌缺損較大，需用補片修補[10,18]，最好在左側(cè)膈肌做一減張切口，以便將膈肌與胃直接縫合，再用補片修補減張切口[6]。如果需要使用補片，我們建議最好使用可吸收生物補片，以減少與補片相關(guān)的并發(fā)癥如侵蝕周圍組織、術(shù)后疼痛等[17]。如果疝入臟器與肺、胃壁、心包或脊柱的粘連較重，則應(yīng)細心剝離，嚴防損傷胃網(wǎng)膜右動脈和胸腹腔臟器。胃或疝入臟器壞死、穿孔造成縱隔感染者，則需先進行廓清術(shù)，而后將膈肌創(chuàng)緣切除一部分后再行縫合。壞死的腸襻宜送回腹腔，而后行開腹處理，盡量避免胸腹聯(lián)合切口。若腸壞死穿孔污染較輕，可行一期腸切除加腸吻合，若腸壞死穿孔污染重，并發(fā)感染性休克，則行近段腸造口，數(shù)個月后行二期腸吻合術(shù)。

3.4 預(yù)防措施

食管癌術(shù)后膈疝重在預(yù)防。①術(shù)前應(yīng)做好呼吸道準備使痰液有效咳出，改善患者營養(yǎng)狀況以減輕組織水腫。②術(shù)中切開膈肌時選擇在偏向腱部，膈肌切口不宜過長。術(shù)中注意充分游離胃結(jié)腸韌帶，選擇適宜的胃底吻合及膈肌胃裂孔重建位置。③經(jīng)左胸徑路重建膈肌胃裂孔大小適當、松緊適度，以3～4橫指大小為宜[2]。胸腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)右胸徑路時盡量不要擴大膈肌食管裂孔，如果有必要擴大，則膈肌食管裂孔切開不宜過大，能容納管狀胃或腸管通過即可[9]，一般將膈肌食管裂孔擴大至4～5cm大小為宜。擴大膈肌食管裂孔時宜做食管裂孔前部切口而不做膈肌側(cè)面切口[7]。在胃或腸管拉到胸腔吻合后，必須再檢查膈肌食管裂孔，若裂孔過大，則需縫合膈肌腳縮小裂孔[1]。有人建議將胃或腸管與膈肌腳縫合固定，防止膈疝[9-11]。但此方法宜在腹部操作時施行，因為在胸腔縫合胃或腸管與膈肌腳較困難，易損傷胃大彎側(cè)血管，因此縫合胃或腸管與膈肌腳不適合Ivor Lewis手術(shù)[7]。④膈肌切口以7號絲線間斷縫合，邊距不能太小，針距不能太大。近膈胃孔處的膈肌縫合可采用“8”字縫合或雙層折疊法縫合，增加其抗張力性。打結(jié)時不要過分提拉，防止撕裂膈肌。⑤縫合膈胃孔時，胃壁要充分展開，盡量使胃網(wǎng)膜右動脈朝向脊柱，針距以通不過小指尖為宜。胃壁進針不宜過淺或潛行過短，以增加其抗張力性。線結(jié)也不能扎得過緊或過松，結(jié)扎過緊易發(fā)生縫線切割，過松易發(fā)生縫線脫落。注意胸胃與膈肌切口前端三角區(qū)的縫合固定及膈肌右后方裂隙的縫合。⑥保留膈肌食管裂孔的經(jīng)左胸食管癌根治術(shù)，既能保留原有的食管裂孔的生理功能，又能較好地預(yù)防術(shù)后膈疝。⑦拔除氣管插管前要充分膨肺，以防左下肺不張而致膈肌兩側(cè)壓力階差增大。麻醉過后要平穩(wěn)過渡，避免過度躁動和劇烈呃逆，注意吸痰，避免嗆咳。麻醉清醒后，盡早改半臥位。⑧術(shù)后注意糾正低蛋白血癥及貧血，注意抗感染及排痰，防止低氧血癥。⑨術(shù)后要有效咳嗽，但避免劇烈咳嗽，注意有效胃腸減壓，早期下床活動，促進胃腸道功能恢復(fù)，避免腹脹、便秘，減輕腹部張力。術(shù)后避免重體力勞動，防止發(fā)生遠期膈疝。⑩肥胖患者腹壓大，老年患者膈肌菲薄以及糖尿病患者等均應(yīng)予以重視。

總之，食管癌術(shù)后膈疝是一種少見而嚴重的并發(fā)癥，經(jīng)左胸徑路和胸腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)右胸徑路均可發(fā)生，疝內(nèi)容物多進入左側(cè)胸腔，其發(fā)生與手術(shù)操作不當、微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用導(dǎo)致腹膜粘連減少、術(shù)后腹壓增加等因素有關(guān)，重在預(yù)防，早期診斷、及時手術(shù)是減少膈疝死亡率的有效方法。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用增加發(fā)生膈疝的風(fēng)險應(yīng)引起重視。

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