奈達(dá)鉑聯(lián)合放療治療局部晚期鼻咽癌的臨床觀察

沈澤天 武新虎 李兵 沈君姝 王振 李靜 朱錫旭

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院放射治療科，南京 210002

鼻咽癌作為我國臨床比較常見的惡性腫瘤之一，病理類型以非角化型未分化癌為主。由于鼻咽部解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、復(fù)雜性，癌細(xì)胞容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而這也是局部晚期鼻咽癌治療失敗的主要原因[1]。目前，局部晚期鼻咽癌的治療以化療、放療聯(lián)合的綜合治療手段為主[2]。有報(bào)道稱，與單一治療相比，局部晚期鼻咽癌給予放化聯(lián)合治療，其5年生存率提高6%，無病生存率提高10%[3]。順鉑傳統(tǒng)化療方案其腎毒性、消化道反應(yīng)、骨髓移植等毒副作用相對(duì)較大，一定程度上限制了該治療的整體療效。所以，尋求一種更有效、安全性更高的化療藥物，具有非常重要的臨床意義[4]。本研究收集2010年1月至2012年1月期間我院局部晚期鼻咽癌患者60例，給予奈達(dá)鉑聯(lián)合放療治療，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月期間，我院診治的60例局部晚期鼻咽癌患者，給予同期放化療治療，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（順鉑）和觀察組（奈達(dá)鉑），每組各30例。30例對(duì)照組中，男性22例、女性8例，年齡27.0～72.0歲，平均年齡（48.0±6.0）歲；30例觀察組中，男性23例、女性7例，年齡28.0～74.0歲，平均年齡（49.2±6.5）歲。兩組患者性別、年齡比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

所有鼻咽癌患者均未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、病理分型為Ⅱ型和Ⅲ型非角化癌或未分化癌，無化療、免疫抑制劑治療史，排除近期實(shí)施抗腫瘤治療、嚴(yán)重心肝脾肺腎臟器并發(fā)癥、奈達(dá)鉑過敏、孕婦及哺乳期婦女患者。

1.3 治療方法

1.3.1 調(diào)強(qiáng)放療 兩組患者均給予根治性放射治療，6 MV X線照射，鼻咽及上頸部的照射靶區(qū)采用7野調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）技術(shù)，而下頸部、鎖骨上的照射靶區(qū)采用下頸前切野常規(guī)照射?；颊卟扇⊙雠P位，有效固定頭、肩、頸部，CT模擬定位機(jī)依次從頭頂、鎖骨下進(jìn)行增強(qiáng)掃描（層厚5 mm、層距5mm）。根據(jù)國際輻射單位與測(cè)量委員會(huì)50、62號(hào)報(bào)告原則，利用IMRT工作站，逐層勾畫CT圖像的靶區(qū)體積。靶區(qū)體積分為鼻咽大體腫瘤體積、頸部陽性淋巴結(jié)、高危臨床靶體積、低危臨床靶體積以及鄰近器官。計(jì)劃靶區(qū)給予大于110%處方劑量的體積＜20%，給予小于93%處方劑量的體積＜3%，計(jì)劃靶區(qū)外器官不能超過110%處方劑量。

1.3.2 化療 對(duì)照組采用順鉑，劑量為80mg/m2，于放療第1d、22d、43d靜脈滴注。觀察組采用奈達(dá)鉑，劑量為80 mg/m2，于放療第 1d、22d、43d靜脈滴注。兩組化療前，給予5-羥色胺受體阻斷劑、堿化尿液等治療，化療期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能、腎功能、心功能等，21d為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)兩組近期療效、遠(yuǎn)期療效（平均隨訪2年）、毒副作用進(jìn)行觀察和比較。根據(jù)WHO療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，將其分為完全緩解（complete response，CR）、部分緩解（partial response，PR）、穩(wěn)定（stable disease，SD）、進(jìn)展（progressive disease，PD）。根據(jù)WHO化療毒性反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)化療期間毒副作用進(jìn)行分級(jí)，分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)。根據(jù)美國放療腫瘤學(xué)協(xié)作組標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放射性皮炎、咽喉急性黏膜炎進(jìn)行毒性反應(yīng)評(píng)估。局部控制率=腫瘤及淋巴結(jié)控制例數(shù)/總例數(shù)、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率=無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效比較

觀察組與對(duì)照組的鼻咽部腫瘤、頸部淋巴結(jié)CR率（20.0%vs 16.7%；66.7%vs 60.0%）和PR率（76.7%vs 76.7%；33.3%vs 40.0%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組近期療效比較

2.2 兩組遠(yuǎn)期療效比較

平均隨訪2年，觀察組與對(duì)照組的局部控制率（96.7%vs 93.3%）和無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（93.3%vs 90.0%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見表2。

表2 兩組遠(yuǎn)期療效比較[[例（%%）]]

2.3 兩組毒副作用比較

兩組主要的毒副作用為骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、放射性口腔黏膜炎、口干、外周神經(jīng)毒性等。30例對(duì)照組中，15例發(fā)生骨髓抑制，Ⅲ級(jí)以上者8例；30例觀察組中，7例發(fā)生骨髓抑制，Ⅲ級(jí)以上者2例。30例對(duì)照組中，23例發(fā)生惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，Ⅲ級(jí)以上者13例；30例觀察組中，11例發(fā)生惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，Ⅲ級(jí)以上者0例。觀察組骨髓抑制、惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），具體見表3。

表3 兩組毒副作用的比較

3 討論

在以鼻咽癌為主的頭頸部惡性腫瘤治療過程中，同期放化療中的鉑類化療藥物發(fā)揮細(xì)胞毒性作用，能夠抑制腫瘤細(xì)胞生長，使腫瘤病灶縮小，改善病灶區(qū)的血供及供氧情況；鉑類化療藥物使腫瘤細(xì)胞同步化，發(fā)揮放射增敏作用；抑制腫瘤細(xì)胞在放射性治療后發(fā)生亞致死性損傷、潛在致死性損傷修復(fù)，并且與放射性治療發(fā)揮協(xié)同作用，增強(qiáng)聯(lián)合治療的臨床療效；具有消滅轉(zhuǎn)移灶的潛在臨床作用[5]。另外，同期放化療不會(huì)對(duì)放射性治療產(chǎn)生影響，還有效縮短了治療的總療程，增強(qiáng)了治療的強(qiáng)度，使放化療發(fā)揮協(xié)同作用，并且不會(huì)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞增殖，從而提高聯(lián)合治療的臨床療效[6]。本研究中，兩組近期療效和遠(yuǎn)期療效均較好，但兩者比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果充分證實(shí)上述理論觀點(diǎn)。

化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞發(fā)揮直接殺傷功效，或者使腫瘤細(xì)胞同期停滯于G2/M期，或者通過化療藥物對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制作用，增強(qiáng)放射性治療對(duì)腫瘤細(xì)胞的殺傷作用，發(fā)揮腫瘤細(xì)胞的局部控制、抑制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等作用[7]。雖然，放射性治療、化學(xué)藥物治療的臨床療效得到普遍認(rèn)可，但其毒副作用往往存在疊加現(xiàn)象，使患者無法完成系統(tǒng)性放化療。所以，尋求一種療效較好、毒副作用較輕的綜合治療方法，成為局部晚期鼻咽癌治療研究的熱點(diǎn)話題。奈達(dá)鉑作為順鉑類似物，藥物進(jìn)入機(jī)體后，甘醇酸酯配基的醇性氧與鉑間的共價(jià)鍵斷裂；隨后水與鉑結(jié)合形成離子型活性物質(zhì)。斷裂的甘醇酸酯配基的穩(wěn)定性大幅降低，并被大量釋放，形成多種離子型物質(zhì)；隨后與腫瘤細(xì)胞DNA結(jié)合，抑制DNA復(fù)制，從而奈達(dá)鉑發(fā)揮抗腫瘤活性[8]。另外，奈達(dá)鉑與腫瘤細(xì)胞DNA反應(yīng)時(shí)，配對(duì)的堿基位點(diǎn)與順鉑作用位點(diǎn)相同。奈達(dá)鉑聯(lián)合放療過程中，雖然發(fā)揮放療增敏作用，但是其化學(xué)毒性、放射毒性作用并不疊加，常規(guī)劑量化療時(shí)其骨髓抑制也相對(duì)較輕，更容易被患者接受，因而廣泛應(yīng)用于局部晚期鼻咽癌的治療中[9-10]。本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組毒副作用發(fā)生率及程度顯著降低，結(jié)果表明奈達(dá)鉑聯(lián)合放療治療局部晚期鼻咽癌的毒副作用小，治療安全性相對(duì)較高。

根據(jù)鼻咽癌的危險(xiǎn)分級(jí)，尋求新型抗腫瘤藥物及劑量，為局部晚期鼻咽癌綜合治療提供新的治療方向和作用靶點(diǎn)，具有非常重要的臨床意義[11]?？偠灾芜_(dá)鉑聯(lián)合放療治療局部晚期鼻咽癌的近期療效和遠(yuǎn)期療效較好、毒副作用少，安全性相對(duì)較高，值得臨床推廣。

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