腔鏡下治療甲狀腺良性腫塊的價(jià)值

尹幼農(nóng)

[摘要] 目的 探討腔鏡下治療甲狀腺良性腫塊的臨床價(jià)值。 方法 選擇2011年1月～2013年12月本院收治的甲狀腺腫塊患者80例，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，觀察組采用腹腔鏡手術(shù)治療，對照組采用常規(guī)開放手術(shù)治療，比較兩組的手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，切口大小顯著小于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后感染、術(shù)后聲音嘶啞及術(shù)中損傷甲狀旁腺的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 對甲狀腺良性腫塊患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血，降低術(shù)后感染率，提高傷口美觀度。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺；良性腫塊；腔鏡；開放手術(shù)

[中圖分類號] R581.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）10（b）-0169-03

甲狀腺及其周邊分布了豐富的血管及神經(jīng)，因此在甲狀腺手術(shù)切除過程中常常造成大出血、神經(jīng)功能障礙等。腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用使甲狀腺手術(shù)得到了快速的發(fā)展。腔鏡和超聲刀的應(yīng)用能夠提供清晰的視野，避免了不必要的操作，降低了大出血的可能性，有助于患者快速康復(fù)。腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在甲狀腺的治療中應(yīng)用相當(dāng)廣泛，除少數(shù)重度甲狀腺癌外，大部分甲狀腺疾病都能夠?qū)嵤┣荤R微創(chuàng)手術(shù)[1]。腔鏡甲狀腺手術(shù)，因在頸部施術(shù)對微創(chuàng)和美容提出了更高要求[2]。已經(jīng)發(fā)展出兩大手術(shù)類型，一種是頸部無瘢痕內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，可從腋窩或胸壁入路，不會(huì)造成頸部瘢痕，有較好的美容效果，但手術(shù)創(chuàng)傷大，難度高，適用范圍過小[3]；另一種是頸部小切口無氣腔室內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，本研究中患者均接受此術(shù)，僅會(huì)在胸骨切跡上形成切口，較傳統(tǒng)的7 cm左右減小至2 cm，無需CO2支持，可通過拉吊保障手術(shù)空間。該術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)迅速，安全性高，適用范圍廣，與第一種相比美容效果稍差，但經(jīng)長期隨訪發(fā)現(xiàn)頸部瘢痕并不明顯，患者較為滿意[4]。本研究主要采用胸骨上切口入路手術(shù)，并與常規(guī)開放手術(shù)進(jìn)行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月～2013年12月本院收治的甲狀腺腫塊患者80例，均經(jīng)體格檢查、影像學(xué)檢查確診，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例，觀察組中男13例，女27例，年齡19～50歲，平均（31.6±3.4）歲，甲狀腺腫塊大小0.5～5.0 cm，平均（1.6±0.3） cm，術(shù)后病理檢查確診甲狀腺腺瘤16例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫24例；對照組中男14例，女26例，年齡20～50歲，平均（31.7±3.5）歲，甲狀腺腫塊大小0.5～5.0 cm，平均（1.7±0.4） cm，術(shù)后病理檢查確診甲狀腺腺瘤17例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫23例；兩組患者的性別、年齡、甲狀腺腫塊大小及病理檢查結(jié)果等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者手術(shù)前均簽署知情同意書，并申報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

對照組采用傳統(tǒng)的甲狀腺腺葉切除術(shù)，患者取仰臥位，給予全麻，從胸骨切痕上端1 cm處將皮膚切開6 cm左右，對前肌群進(jìn)行分離牽拉，夾住腺體上極，并將內(nèi)緣和后緣進(jìn)行分離，將上極外緣組織撥開，夾住腺體下極后將血管切斷，最后徹底剜除甲狀腺腺瘤及腺葉，確認(rèn)止血，將開口縫合，置入多孔乳膠管負(fù)壓進(jìn)行引流。

觀察組采用腹腔鏡手術(shù)，患者取仰臥位，使頭略后仰，全麻后行插管。從胸骨上方1 cm處作2 cm長切口，再縱向切開頸白線3～4 cm，將甲狀腺下方氣管充分暴露出來。隨后進(jìn)行鈍性分離，牽拉頸前肌群，創(chuàng)建手術(shù)空間。從甲狀腺下極進(jìn)入假包膜，并沿真包膜鈍性分離組織，將腺體完全暴露，并確認(rèn)需要切除的范圍，將甲狀腺中靜脈切斷，隨后處理甲狀腺上下動(dòng)靜脈，將腺瘤徹底切除。如發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，可繼續(xù)加大切口，以便將患側(cè)及峽部切除。如患者頸部無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則不進(jìn)行清掃。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)相關(guān)情況及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況的比較

觀察組手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，切口大小顯著小于對照組，術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組手術(shù)情況的比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)后情況的比較

觀察組術(shù)后感染、術(shù)后聲音嘶啞及術(shù)中損傷甲狀旁腺的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后情況的比較[n（%）]

3 討論

傳統(tǒng)治療甲狀腺多以開放式手術(shù)為主，這種方法可將病變部位充分暴露在視野內(nèi)，利于手術(shù)的安全有效，但會(huì)留下7 cm左右的瘢痕[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，其中腔鏡輔助下甲狀腺手術(shù)多見于基層醫(yī)院[6]，主要是因其操作與傳統(tǒng)手術(shù)差別不大，能夠簡單有效地暴露甲狀腺，還具備了腔鏡手術(shù)的如下優(yōu)勢：手術(shù)切口小，僅造成微小創(chuàng)傷，術(shù)中出血量較少，術(shù)后無明顯疼痛感等[7]。腔鏡放大技術(shù)的應(yīng)用能夠幫助施術(shù)者獲得清晰的手術(shù)操作面，可有效防止對血管和神經(jīng)造成誤傷，但其手術(shù)操作空間較小，也給手術(shù)增加了一定的困難。相對傳統(tǒng)手術(shù)，腔鏡輔助微創(chuàng)手術(shù)與其手術(shù)操作處理較為相似，但其操作更簡單，手術(shù)效果好，給患者造成的創(chuàng)傷小，且不會(huì)引發(fā)較多并發(fā)癥，具有較高的安全性，在臨床上容易被廣大患者接受[8]，但甲狀腺惡性腫瘤患者應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎選擇此術(shù)。本研究觀察組采用腔鏡下手術(shù)治療，并與傳統(tǒng)手術(shù)對其臨床效果及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以分析其臨床效果。

腔鏡手術(shù)具有顯著優(yōu)點(diǎn)，腔鏡下進(jìn)行甲狀腺手術(shù)主要適用于[9]：①瘤體直徑≤5 cm的良性腺瘤；②結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；③甲狀腺腺體不會(huì)過大；④甲狀腺乳頭狀癌直徑<1 cm，腺體表層未受損，頸部沒有檢查到腫大淋巴結(jié)。但是對于部分患者仍有一定禁忌，包括[10]：①頸部曾經(jīng)作過手術(shù)或進(jìn)行過放療；②有可能存在惡性腫塊；③臟器功能受損，身體狀況較差，無法進(jìn)行全身麻醉；④存在嚴(yán)重的凝血功能障礙；⑤甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)性腺瘤。對存在惡性結(jié)節(jié)傾向的患者應(yīng)及時(shí)改行開放手術(shù)；需徹底切除結(jié)節(jié)；當(dāng)癌直徑>1 cm時(shí)通過腔鏡進(jìn)行輔助切除，其余狀況可改行開放手術(shù)。本研究入組均為良性腫塊患者，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，觀察組術(shù)中出血顯著少于對照組，切口顯著小于對照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對照組，且觀察組術(shù)后感染、術(shù)后聲音嘶啞及術(shù)中損傷甲狀旁腺的發(fā)生率顯著低于對照組。其與傳統(tǒng)手術(shù)的操作有很多相同之處，便于學(xué)習(xí)掌握；可在術(shù)中直接探查病灶以便準(zhǔn)確做出判斷；腔鏡的放大作用有助于分辨喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，從而避免發(fā)生意外損傷；無須注入CO2，不會(huì)引發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，但輔助腔鏡手術(shù)會(huì)留有頸部切口瘢痕，因此要求施術(shù)者有一定的經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)。endprint

本研究總結(jié)本院實(shí)施腔鏡下甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)前應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運(yùn)等情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應(yīng)采取開放手術(shù)治療。②術(shù)中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網(wǎng)，如果處理不當(dāng)會(huì)造成大出血[11]。本研究中沒有出現(xiàn)因手術(shù)而大出血的患者，且在術(shù)后也沒有相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺手術(shù)中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實(shí)現(xiàn)止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動(dòng)靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實(shí)施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)無法控制的大出血，需馬上實(shí)施手術(shù)。③有報(bào)道稱內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)過程中容易造成對喉返神經(jīng)損傷，其主要原因可能是超聲熱力導(dǎo)致[12]。避免喉返神經(jīng)損傷主要在于準(zhǔn)備充分，積極預(yù)防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進(jìn)行腺瘤剜除和組織分離時(shí)需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經(jīng)充分暴露后再進(jìn)行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時(shí)間應(yīng)用超聲刀，從而防止熱力造成神經(jīng)損傷[13]。

總之，在有條件的醫(yī)院，對甲狀腺良性腫塊患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血，降低術(shù)后感染率，提高傷口美觀度。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

本研究總結(jié)本院實(shí)施腔鏡下甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)前應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運(yùn)等情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應(yīng)采取開放手術(shù)治療。②術(shù)中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網(wǎng)，如果處理不當(dāng)會(huì)造成大出血[11]。本研究中沒有出現(xiàn)因手術(shù)而大出血的患者，且在術(shù)后也沒有相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺手術(shù)中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實(shí)現(xiàn)止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動(dòng)靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實(shí)施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)無法控制的大出血，需馬上實(shí)施手術(shù)。③有報(bào)道稱內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)過程中容易造成對喉返神經(jīng)損傷，其主要原因可能是超聲熱力導(dǎo)致[12]。避免喉返神經(jīng)損傷主要在于準(zhǔn)備充分，積極預(yù)防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進(jìn)行腺瘤剜除和組織分離時(shí)需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經(jīng)充分暴露后再進(jìn)行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時(shí)間應(yīng)用超聲刀，從而防止熱力造成神經(jīng)損傷[13]。

總之，在有條件的醫(yī)院，對甲狀腺良性腫塊患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血，降低術(shù)后感染率，提高傷口美觀度。

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（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint

本研究總結(jié)本院實(shí)施腔鏡下甲狀腺手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)前應(yīng)對甲狀腺結(jié)節(jié)大小、有無鈣化、包膜是否完好及血運(yùn)等情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)可能性較高的甲狀腺惡性腫瘤患者，應(yīng)采取開放手術(shù)治療。②術(shù)中出血處理：甲狀腺及其周圍分布著豐富的血網(wǎng)，如果處理不當(dāng)會(huì)造成大出血[11]。本研究中沒有出現(xiàn)因手術(shù)而大出血的患者，且在術(shù)后也沒有相關(guān)并發(fā)癥。甲狀腺手術(shù)中采用超聲刀處理血管，其操作方法為游離-凝閉-切斷，以實(shí)現(xiàn)止血。具體操作如下：分離出的甲狀腺動(dòng)靜脈要保證≥1 cm一段，先用超聲刀凝固再實(shí)施切斷，操作過程中要避免誤傷其他組織或血管，在手術(shù)過程中一旦出現(xiàn)無法控制的大出血，需馬上實(shí)施手術(shù)。③有報(bào)道稱內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)過程中容易造成對喉返神經(jīng)損傷，其主要原因可能是超聲熱力導(dǎo)致[12]。避免喉返神經(jīng)損傷主要在于準(zhǔn)備充分，積極預(yù)防，如：保證有清晰的解剖層次；對甲狀腺各部位有明確定位；進(jìn)行腺瘤剜除和組織分離時(shí)需盡量沿甲狀腺固有包膜操作；將喉返神經(jīng)充分暴露后再進(jìn)行切除；可鈍性分離甲狀腺背面組織，避免長時(shí)間應(yīng)用超聲刀，從而防止熱力造成神經(jīng)損傷[13]。

總之，在有條件的醫(yī)院，對甲狀腺良性腫塊患者進(jìn)行腔鏡手術(shù)，能顯著減少術(shù)中出血，降低術(shù)后感染率，提高傷口美觀度。

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（收稿日期：2014-08-13 本文編輯：郭靜娟）endprint