原發(fā)性肝癌伴動靜脈瘺介入栓塞治療62例回顧性分析

肖景坤， 呂維富， 周春澤， 張行明， 魯 東， 侯昌龍， 張正峰， 王偉昱

原發(fā)性肝癌是臨床最常見的惡性腫瘤之一，起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時多為中晚期，預后較差，大多數(shù)患者就診時已無外科手術指征。經(jīng)導管肝動脈化療栓塞術（TACE）已被公認為治療不能手術切除和術后復發(fā)肝癌的首選方法［1-7］。動靜脈瘺（arteriovenous shunting，AVS）是原發(fā)性肝癌的常見合并癥，分為肝動脈-門靜脈瘺（arterioportal shunting，APS）和肝動-靜脈瘺 （artero-hepatovenous shunting，AHVS）等類型。AVS的出現(xiàn)嚴重影響了TACE的療效，并增加了門靜脈高壓、消化道出血、肝功能損害或肺栓塞等風險，是TACE治療的難點［3-11］。本文回顧性分析2008年3月—2013年8月我科收治62例肝癌合并AVS的介入栓塞治療資料，探討其栓塞治療的策略，分析影響其療效的相關因素。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 2008年3月—2013年8月我科診治的62例原發(fā)性肝癌伴AVS患者，男58例，女4例；年齡26～75歲，平均55歲。所有患者均經(jīng)影像學檢查結合甲胎蛋白明確診斷，其中4例為肝癌外科術后復發(fā)。CT提示巨塊型42例、結節(jié)型14例、彌漫型6例。33例合并門靜脈或（和）肝靜脈內癌栓。

1.1.2 儀器與設備 DSA機器包括西門子Angiostar plus或GE Innova 3100機。高壓注射器為（MarkⅤProVis）。導管包括4 F或5 F RH導管、C2導管等，另外39例采用從3 F微導管系統(tǒng) （日本泰爾茂）。栓塞材料包括PVA（直徑350～710 μm，杭州艾力康）、明膠海綿、碘油無水乙醇混懸液（按1∶1配置）和彈簧圈等。

1.2 方法

1.2.1 介入栓塞治療方法 采用改良法Seldinger技術經(jīng)皮股動脈穿刺置管。行腹腔干、腸系膜上動脈、肝總動脈等血管造影術，尋找腫瘤供血血管（包括異位供血），造影延遲到間接門靜脈期。若有AVS再超選擇動脈造影，確定瘺的類型、瘺口部位及判斷瘺口分流量，并根據(jù)瘺口分流量大小選擇不同的栓塞方法。APS如導管能越過瘺口，均超選擇越過瘺口栓塞，腫瘤栓塞滿意后，退導管封堵瘺口。如不能越過瘺口，輕度APS則直接透視下碘化油（或碘油乙醇混懸液）栓塞；中度APS采用適當中小顆粒PVA、明膠海綿或碘油乙醇栓塞，重度APS則采用大顆粒PVA或明膠海綿栓塞，再次造影時發(fā)現(xiàn)仍存在動靜脈瘺時予以彈簧圈栓塞。AHVS則先嘗試超選擇性腫瘤碘油栓塞，透視下監(jiān)測，如有碘油流向肝靜脈或患者出現(xiàn)咳嗽等癥狀，則停止碘油栓塞，選擇合適顆粒PVA栓塞。肺動脈瘺直接以PVA栓塞。

1.2.2 APS程度評價［12］① 輕度，指動脈中期門靜脈4級及以下分支顯影；② 中度，指動脈早中期門靜脈2～3級分支及以下分支顯影，可伴有癌栓；③重度，指動脈早中期門靜脈主干及其1級分支顯影，可伴有癌栓。

1.2.3 術后處理 術后嚴密觀察患者生命體征，有無咳嗽、胸悶、氣急，有無腹脹、腹痛等癥狀。術后常規(guī)予以保肝、護胃、降黃等對癥處理。

1.2.4 隨訪內容 術后1～2周復查肝腎功能。術后1～2個月復查上腹部CT，評價介入療效，需要鞏固治療者，術中造影評價AVS改善情況。評判標準包括：① 治愈，AVS完全消失；② 減輕，AVS程度減輕或出現(xiàn)時間延遲；③穩(wěn)定，AVS程度維持不變；④進展，AVS程度加重或流速增大等。定其中①和②認為封堵有效，③和④認為封堵無效。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0軟件，對各變量進行單因素分析，再用多因素Cox逐步回歸分析APS栓塞療效的預后因素。應用卡方檢驗比較不同栓塞材料對瘺栓塞的療效。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AVS分型和栓塞效果

所有患者均為富血供腫瘤，腫瘤予以化療藥物（奧沙利鉑、絲裂霉素C或表阿霉素聯(lián)用）加碘油栓塞。62例患者中APS 44例，AHVS 11例，APS合并AHVS 4例，APAS 3例。48例APS中，輕度22例，中度11例，重度15例，其中25例采用微導管越過瘺口先腫瘤碘油栓塞，再封堵瘺口。選用材料包括明膠海綿栓塞13例，PVA栓塞11例，碘油乙醇混懸液栓塞5例，彈簧圈1例，14例輕度APS直接行碘油栓塞腫瘤，4例重度APS未進行腫瘤栓塞，其中2例單純行明膠海綿栓塞堵瘺。15例AHVS患者，14例采用微導管先嘗試超選擇性腫瘤碘油栓塞，隨后9例采用合適直徑PVA顆粒栓塞，4例采用明膠海綿顆粒栓塞，1例采用彈簧圈栓塞。3例APAS采用PVA栓塞（圖1）。

圖1 巨塊型肝癌伴動門脈瘺封堵過程

2.2 隨訪

術后1～2個月復查58例腫瘤栓塞患者上腹部CT示腫瘤內碘油沉積面積達50%以上有43例，15例沉積不足50%。53例患者再次行TACE術，術中18例AVS消失，19例分流量明顯減輕，9例穩(wěn)定，7例進展。對46例APS栓塞療效進行單因素分析發(fā)現(xiàn)栓塞材料和門靜脈癌栓是影響療效的重要因素（P＜0.05）；而多因素分析顯示門靜脈癌栓是獨立危險因素（P=0.01），而與年齡、性別、肝癌類型、APS程度和栓塞材料無關。對35例分別采用明膠海綿、PVA、碘油乙醇栓塞動門脈瘺的療效進行卡方檢驗顯示：PVA和碘油乙醇療效優(yōu)于明膠海綿（P=0.002，見表 1）。

表1 不同栓塞材料對動門脈瘺栓塞療效的比較 （例）

2.3 并發(fā)癥

圍手術期間53例患者出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征。術后1周復查，62例患者肝功能均一過性升高，2周左右基本恢復到術前水平，未發(fā)生急性肝功能衰竭、肺栓塞、肝性腦病或消化道大出血等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 肝癌合并AVS的發(fā)生機制

正常肝臟的肝動脈、門靜脈及膽管周圍血管叢之間存在著廣泛的吻合支，這是AVS發(fā)生的微循環(huán)基礎。肝癌合并動靜脈瘺的可能途徑有很多［4，12］，其中最重要的機制有：①經(jīng)血管途徑。肝門區(qū)及鄰近部位的腫瘤直接沿門靜脈或肝靜脈浸潤生長或形成癌栓時，靜脈管壁的滋養(yǎng)血管擴張、增粗成為其主要供血動脈，血流直接引流到靜脈所致。此種途徑的APS一般分流量比較大，常表現(xiàn)為中、重度。本組33例伴有門靜脈受侵犯或癌栓形成，出現(xiàn)中、重度APS占26例，證實門靜脈受侵犯、癌栓形成更容易形成AVS。②經(jīng)腫瘤途徑。位于外周的腫瘤結節(jié)侵犯其周圍的靜脈分支造成直接的動靜脈交通或者其周圍靜脈充當其引流靜脈。本組10例結節(jié)型肝癌出現(xiàn)輕、中度APS可能與此有關，另有3例患者形成動脈-肺動脈瘺，CT顯示腫瘤突破膈肌侵犯右下肺組織。另外本組有4例肝癌術后患者出現(xiàn)輕度APS，且瘺的位置與腫瘤復發(fā)的位置沒有直接關系，因此手術損傷亦可能是出現(xiàn)AVS的機制之一。

3.2 肝癌伴AVS的栓塞策略

肝癌TACE術的療效取決于對腫瘤血管床栓塞是否完全和徹底。肝癌合并AVS增加了介入治療的風險和難度，由于分流道的存在，化療藥物及栓塞劑可以通過瘺口流向門靜脈或肝靜脈，嚴重影響治療效果，并出現(xiàn)異位栓塞和全身藥物不良反應。研究表明AVS是影響肝癌TACE療效的重要因素，因此封堵瘺口是 TACE 治療的關鍵［4-6，9-11］。 AVS 封堵應根據(jù)瘺口類型、分流量大小、能否明確瘺口部位并越過瘺口等因素，而采取相應的治療方式。首先應明確AVS類型，因為APS與AHVS處理原則不同。對于APS，則首要判斷瘺的程度和分流量大小。輕度APS，可先經(jīng)腫瘤供血動脈試注少許碘油乳劑，如果腫瘤內碘油沉積明顯或僅見少許門靜脈小分支顯影，可繼續(xù)完成栓塞治療，因為碘油在門靜脈分支內鑄型，有可能取得雙向栓塞治療目的，最后封堵供血動脈。本組14例患者直接行碘油栓塞腫瘤，顯示部分門靜脈小分支碘油鑄型，圍手術期未發(fā)生急性肝功能衰竭或消化道出血，說明策略是安全的。近年來有研究采用碘油無水乙醇混懸液（1∶1配置）作為栓塞材料，對肝癌進行栓塞取得較好療效［2］。其機制為無水乙醇是液態(tài)栓塞物質，能破壞血管內皮細胞，在血管內形成微栓，從而起到破壞腫瘤血管床，而碘化油與無水乙醇混合后，不僅能加強碘油的腫瘤栓塞作用，亦避免了無水乙醇反流。根據(jù)這一特性該混懸液還能起到封堵瘺口作用［3，11，13］。本組有 5 例采用碘油乙醇栓塞，腫瘤內碘油沉積滿意，瘺口亦完全封堵。對于中、重度APS，則需要造影明確瘺口部位，引導導管成功越過瘺口，先超選擇性插管進行腫瘤栓塞治療，栓塞滿意后，再行瘺口封堵術［3，4，8-11］。 本組 48 例 APS 患者有25例采用此方法，術后復查CT示腫瘤內碘油沉積滿意，瘺口封堵有效率達93%。但在臨床實踐中，由于肝臟腫瘤血管復雜、迂曲，不僅難于明確瘺口，有時候難以越過瘺口栓塞，而且部分患者存在多處瘺口。因此，對于難以越過瘺口的AVS栓塞，應在堵瘺和腫瘤栓塞之間尋找平衡。對于中度AVS，導管不能越過瘺口，可采用小顆粒的PVA栓塞，既能栓塞腫瘤血管床，又可封堵瘺口。而重度APS，可采用彈簧圈或大顆粒明膠海綿或PVA顆粒栓塞，因為大量APS分流可導致嚴重門靜脈高壓，誘發(fā)致命性消化道出血，而術后應重點保護肝功能。近年來，新型栓塞材料的應用，對重度APS的栓塞顯示了較好的療效，如 Shi等［14］采用 cyanoacrylate 栓塞重度 APS，療效滿意，并明顯提高患者生存期。對于AHVS患者，如微導管超選擇插管造影能避開瘺，則先嘗試腫瘤碘油（或碘油乙醇）栓塞，但應在透視監(jiān)測下觀察有無碘油進入肺內，避免碘油造成嚴重的肺動脈栓塞，否則應選擇合適顆粒性栓塞材料治療。本組9例選用合適直徑PVA顆粒栓塞，4例采用明膠海綿顆粒栓塞，1例采用彈簧圈栓塞，未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。肺動脈瘺則主張直接采用PVA顆粒栓塞。

3.3 肝癌伴AVS栓塞術的療效和安全性

影響肝癌伴AVS封堵療效的因素很多，任何導致AVS發(fā)生的因素均可導致瘺口再通，包括腫瘤進展、癌栓侵犯或栓塞材料吸收等［4，10-11］。 本研究對 46例APS栓塞療效進行單因素分析發(fā)現(xiàn)栓塞材料和門靜脈癌栓是影響AVS療效的重要因素，而多因素回歸分析顯示門靜脈癌栓是獨立危險因素，而與年齡、性別、肝癌類型、APS程度和栓塞材料無關，說明對AVS的栓塞治療盡管在短期內能使瘺的分流量減少，部分可完全閉塞，但由于AVS的產(chǎn)生主要是腫瘤或癌栓侵犯所致，隨著腫瘤進展，瘺口可能再通或形成新瘺口。栓塞材料的選擇亦在一定程度上影響療效，本組資料對35例分別采用明膠海綿、PVA、碘油乙醇栓塞AVS的療效進行比較發(fā)現(xiàn)：PVA和碘油乙醇療效優(yōu)于明膠海綿，其原因可能是明膠海綿具吸收性、顆粒較大，對腫瘤及癌栓栓塞效果較差，導致腫瘤進展。彈簧圈栓塞盡管能徹底栓塞供血動脈，亦不能阻斷毛細血管床，腫瘤側支血管形成導致AVS再通。而PVA顆?；虻庥鸵掖寄芩ㄈ[瘤及癌栓毛細血管床，效果明顯提高。因此肝癌伴AVS進行TACE術時，對腫瘤及癌栓的徹底治療仍是關鍵，只有腫瘤和癌栓得到滿意控制，才能提高AVS栓塞的療效。

對肝癌伴AVS合理化處理，不僅有利于TACE治療，而且可明顯降低門靜脈壓力和改善肝功能［4，6，10-11，13］。 在 APS 存在的情況下，大量高壓的動脈血直接經(jīng)瘺口進入較低壓力的門靜脈內，一方面導致門靜脈壓力在原有的肝硬化、門靜脈癌栓所致的門脈高壓基礎上更進一步升高，易致上消化道出血；另一方面，如在瘺口栓塞前行TACE時，碘油混懸液不僅不能填充于腫瘤內，而且有大部分甚至全部進入門靜脈主干內系統(tǒng)，進一步損傷肝功能和加重門脈高壓。而AHVS或肺動脈瘺，不僅增加心臟或肺動脈壓力，更是腫瘤轉移播散的直接通道。由于AVS的病理基礎未能徹底根治，即使AVS復發(fā)，仍可繼續(xù)予以栓塞治療［3-4，9-11］。 臨床實踐證明，根據(jù)AVS的類型、程度等因素而采取相應的個體化栓塞策略是安全有效的，能讓肝癌患者獲益。

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