三歲以下嬰幼兒膜周部室間隔缺損介入封堵治療的可行性研究

尚小珂， 張剛成， 肖書娜， 柳 梅， 丁珊珊

室間隔缺損（VSD）是最常見的先天性心臟病之一，按照缺損直徑可分為小型VSD和中、大型VSD。出生時小型VSD（直徑 ＜0.5 cm）本身有20%～50%自然閉合率，且對患兒血流動力學影響很小，大多無需手術。中、大型VSD（直徑 ＞0.5 cm）因心內血流大量左向右分流，患兒肺充血，左心容量負荷過重，易出現(xiàn)左心衰竭，并隨著肺血管阻力增高，右心負荷加重將導致全心衰竭，患兒常并發(fā)呼吸道感染、肺炎，藥物控制困難，喂養(yǎng)困難等。當肺動脈壓力超過體循環(huán)壓力一半以上，將導致肺血管阻塞性病變，一般在2～3歲時病變加劇以至于出現(xiàn)不可逆肺血管阻塞性病變。以往對這類患兒實施外科手術建議年齡為1～2歲，近年提倡盡早手術［1］。然而，嬰幼兒能否通過介入手術得到更大的獲益一直是討論熱點，雖然介入手術本身的優(yōu)越性已得到證實［2］。本文回顧性分析我院采用手術和介入法治療3歲以下膜周部VSD患兒的經驗，對比分析兩種術式的差異。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2012年1月—2013年1月我院收治3歲以下嬰幼兒單純膜周部VSD患兒229例，其中88例行經皮導管介入封堵術（介入組），141例（手術組）具有導管介入手術指征而選擇行外科手術。所有患兒術前均行超聲心動圖檢查確診。兩組患兒在年齡、體質量、性別、超聲測量VSD破口徑、肺動脈壓及左右心室大小方面差異無統(tǒng)計學意義 （P＞0.05），見表1。術前常規(guī)行血常規(guī)、血生化、X線胸部正位片、心電圖檢查。入選標準參考《先天性心臟病心導管術》［3］和《心臟外科學》［4］，即：① 有手術適應證的膜周部VSD患者，無重度肺動脈高壓及右向左分流，無活動性心內膜炎，無心內贅生物形成，無合并出血性疾病。②術前UCG示膜周部VSD缺損直徑為5～12 mm。③ 年齡 ＜3歲，體質量 ≥ 5 kg。④ 術前UCG示膜周部VSD上緣距主動脈右冠瓣≥2 mm，無主動脈瓣、二尖瓣返流及三尖瓣中度以上關閉不全者。⑤ 無高度房室傳導阻滯（AVB）者。⑥ 排除術前評估有常規(guī)外科手術適應證而無介入封堵適應證者。

表1 室間隔缺損患兒介入組與手術組術前相關指標比較

表1 室間隔缺損患兒介入組與手術組術前相關指標比較

參數(shù) 介入組（88例） 手術組（141例） P值年齡/歲 2.53±0.46 2.55±0.41 ＞0.05體質量/kg 12.18±2.72 11.63±2.17 ＞0.05男性/例數(shù)（%） 38（43.19） 59（41.84） ＞0.05 VSD左室面直徑/mm 7.22±2.36 7.46±1.94 ＞0.05肺動脈收縮壓/mmHg 35.52±8.62 39.52±9.41 ＞0.05左心室最大徑/cm 3.24±0.40 3.22±0.46 ＞0.05右心室最大徑/cm 2.54±0.42 2.51±0.48 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 經皮導管介入封堵治療 介入組患兒均采用基礎麻醉，穿刺股動脈和股靜脈，常規(guī)行左、右心導管檢查和升主動脈造影，排除主動脈瓣脫垂和返流。取左前斜50°并頭20°體位，以豬尾導管行左室造影，了解VSD位置、大小、形態(tài)及距主動脈瓣的距離。以切割豬尾及260 cm泥鰍導絲在左室面尋找VSD缺口，成功后由此導管將導絲送至右室，繼續(xù)前送達肺動脈或上腔靜脈，經靜脈使用抓捕器抓取導絲，建立主動脈—左室—VSD—右室—右房—下腔靜脈軌道，沿軌道將輸送鞘管通過VSD送至左室，通過鞘管和造影導管的“對吻”動作使鞘管前端盡量到達左室心尖部。根據(jù)左室造影及心臟超聲結果選擇上海形狀記憶生產的相應型號封堵器，推送輸送桿將封堵器沿輸送鞘管送至左室，在X線透視下釋放封堵器左室面，輕輕回撤封堵器，使其左室面緊貼VSD，固定輸送桿，回撤輸送鞘至右室使封堵器右室面打開，適當來回用力，了解封堵是否牢靠，重復左室造影，觀察VSD封堵效果以及封堵器是否影響主動脈瓣，床邊心臟超聲及時了解封堵器位置與主動脈瓣及肺動脈瓣的關系，確認封堵成功后釋放封堵器。術中使用封堵器規(guī)格齊全，67例使用邊2型封堵器 （或等邊封堵器），腰徑規(guī)格5～18 mm；18例使用小腰大邊型封堵器 （或A4B2封堵器），腰徑規(guī)格5～14 mm；3例使用偏心型封堵器，腰徑規(guī)格5～14 mm。其中使用封堵器中位腰徑為7 mm（5～14 mm）。輸送鞘型號根據(jù)封堵器的大小、類別選擇。介入組術中常規(guī)先行右心導管及造影檢查，證實VSD均為中型或大型缺損，導管計算Qp/Qs中位比值為2.6∶1（1.9～3.8）。股動脈血氧飽和度均飽和。

1.2.2 外科手術 手術組在全麻氣管插管下經胸骨正中切口入胸，常規(guī)建立體外循環(huán)，阻斷升主動脈后經右心房入路行VSD修補術，根據(jù)患兒的具體情況行直接縫合、自體心包片或滌綸布片修補。

1.2.3 術后治療及隨訪 介入組患兒術后24 h內酌情給予抗生素預防感染，行術肢傷口制動及沙袋壓迫，測定術后24 h血常規(guī)、C反應蛋白和心肌標志物，次日復查超聲心動圖、胸部X線正側位片及心電圖，監(jiān)測血常規(guī)并注意血小板變化。術后患兒口服阿司匹林3～5 mg·kg-1·d-1。手術組患兒術后入ICU監(jiān)護1～2 d，預防性應用抗生素48 h，如有感染可延長使用時間并酌情更換抗生素，測定術后24 h血常規(guī)、C反應蛋白和心肌標志物，出現(xiàn)并發(fā)癥則給予相應處理。術后1周內復查心臟超聲、胸部X線正側位片、心電圖等。兩組患兒均在術后1周順利出院。出院后1、3、6、12個月返院隨訪復查。

1.2.4 比較指標 手術成功率作為第一衡量指標。按照指南標準［5］，封堵器安置后在經胸超聲及左室造影下觀察，封堵器放置位置恰當，無或僅有微量或少量分流，無明顯主動脈瓣及房室瓣返流，心電圖提示無嚴重傳導阻滯為封堵治療成功。手術組成功標準為心臟超聲提示VSD連續(xù)回聲完整，無或僅有微量或少量分流，無其他嚴重并發(fā)癥，無瓣膜損害及嚴重傳導阻滯。其他比較指標包括手術時間、術后住院天數(shù)、術后24 h白細胞計數(shù)、C反應蛋白、心肌損傷標志物［心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnl）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、肌紅蛋白（myoglobin，MYO）］水平、血管活性藥物評分、總住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率（主要并發(fā)癥包括嚴重心律失常、封堵器移位或脫落、較大殘余分流、腱索斷裂、輕度以上主動脈瓣反流、輕度以上三尖瓣反流、術后嚴重低心排綜合征、嚴重肝腎功能損害等；次要并發(fā)癥包括呼吸道感染、一過性心律失常、穿刺點血腫、新出現(xiàn)的輕微或輕度主動脈瓣或三尖瓣反流、無血流動力學意義的微量殘余分流、胸腔積液、傷口感染或愈合不良、溶血）等。正性肌力藥物評分（IS）的計算方法為多巴胺（×1）+多巴酚丁胺 （×1）+氨力農 （×1）+米力農（×10）+腎上腺素 （×100）。血管活性藥物的單位為μg·kg-1·min-1。 外科手術時間從胸部正中切皮開始計算，至縫皮為結束。介入手術時間從穿刺股動、靜脈開始，至術畢拔除動脈鞘為止。隨訪時間為術后1～12個月，平均10個月，隨訪內容主要為生存情況和超聲心動圖及X線胸片檢查有無殘余漏及介入組是否有封堵器脫落，是否有遲發(fā)性AVB。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數(shù) ±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后相關指標比較

術后兩組均無死亡病例。介入組失敗2例，其中1例因術中出現(xiàn)一過性Ⅲ度AVB終止手術，1例術中打開封堵器后三尖瓣出現(xiàn)中度返流，撤除封堵器三尖瓣恢復正常，轉入外科手術。手術組無失敗病例。術后24 h患兒白細胞計數(shù)、C反應蛋白、心肌損傷標志物（cTnI、CK-MB、MYO）和血管活性藥物評分、手術時間介入組顯著低于手術組。兩組術后住院天數(shù)、住院費用差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 室間隔缺損患兒介入組與手術組術后相關指標比較

表2 室間隔缺損患兒介入組與手術組術后相關指標比較

注：c-TNI=心肌肌鈣蛋白I；CK-MB=肌酸激酶同工酶；MYO=肌紅蛋白

相關指標 介入組（88例）手術組（141例） P值手術成功率/例數(shù)（%） 86（97.73） 141（100） ＞0.05手術時間/min 41.47±8.90 73.26±15.57 ＜0.05主要并發(fā)癥/例數(shù)（%） 0（0） 5（3.55） ＞0.05次要并發(fā)癥/例數(shù)（%） 3（3.41） 55（39） ＜0.05術后24 h白細胞（×109/L） 5.49±1.87 13.55±3.57 ＜0.05 C反應蛋白/（mg/L） 2.58±0.51 6.29±1.87 ＜0.05 c-TNI/（ng/ml） 0.27±0.07 1.63±0.36 ＜0.05 CK-MB/（ng/ml） 3.84±5.11 15.62±3.33 ＜0.05 MYO/（ng/ml） 66.55±21.09 87.37±24.43 ＜0.05血管活性藥物評分 0 4.76±1.24 ＜0.05術后住院時間/d 7.26±0.67 7.88±1.46 ＞0.05住院費用/萬元 2.77±0.34 2.85±0.59 ＞0.05病死率 0 0 ＞0.05

2.2 并發(fā)癥

介入組無主要并發(fā)癥出現(xiàn)，次要并發(fā)癥出現(xiàn)3例，其中1例術前無主動脈瓣返流，術后主動脈瓣輕微返流，考慮術中操作致主動脈瓣輕微損傷；1例穿刺點血腫；1例呼吸道感染。

手術組主要并發(fā)癥包括較大殘余分流3例；術后Ⅲ度AVB，安裝永久起搏器1例；主動脈瓣損傷1例。次要并發(fā)癥包括呼吸道感染39例，手術傷口感染愈合不良1例，胸腔積液4例，無血流動力學意義的殘余分流11例。

2.3 術后隨訪

術后隨訪1～12個月，兩組生存率均為100%，未出現(xiàn)新的殘余分流及傳導阻滯。手術組有5例無血流動力學意義的殘余分流，于術后3個月復查超聲心動圖時未見分流，考慮已內皮化閉合。

3 討論

單純VSD發(fā)病率占全部先天性心臟病的12%～20%［4］。VSD的大量心內分流會引起心臟容量負荷和壓力負荷的改變，最終導致不可逆性的肺動脈高壓［5-6］。2011年小兒先天性心臟病相關性肺動脈高壓診斷和治療專家共識［7］推薦VSD手術治療的安全年齡為 <2歲。近幾年有研究證實，某些特殊部位缺損可能因長期的血液沖擊或血流動力學異常而出現(xiàn)其他并發(fā)癥［8］，Vaz Silva 等［9］認為嬰幼兒VSD如不治療會導致患感染性心內膜炎風險增加。Ozkutlu等［10］研究大量VSD病例，認為VSD患者在自然病程中會逐漸出現(xiàn)各種AVB或束支傳導阻滯，雖然發(fā)生率不高，但可能與術后發(fā)生嚴重的AVB及猝死有關，應引起重視。國內也有類似文獻報道［11］。

本研究旨在分析嬰幼兒期行經皮介入治療的可行性及安全性，通過與同期外科手術治療相比，介入組與手術組的成功率差異無統(tǒng)計學意義，說明二者從操作技術角度講，結果并無不同。從并發(fā)癥方面看，介入組的主要及次要并發(fā)癥均低于手術組，而手術組的并發(fā)癥大部分為術后呼吸道感染，發(fā)生率高達27.66%，與國內相關報道基本一致［12］。手術組術后呼吸道感染率高主要與以下因素有關：①嬰幼兒肺彈力組織發(fā)育欠佳，氣道偏細，術后需要較長時間的氣管插管，且嬰幼兒纖毛運動欠佳，咳嗽反射差，排痰無力，分泌物易于潴留，引起氣道堵塞并導致細菌滋生，另外，氣管插管位置不當、操作致氣管黏膜損傷等也是發(fā)生呼吸道感染的重要原因。②體外循環(huán)的操作技術、轉流時間、人工泵和氧合器種類、術中呼吸暫停、術后呼吸機參數(shù)設置不當?shù)纫蛩貙胗變悍谓M織影響較大，可使肺表面活性物質減少，肺泡趨于萎縮，肺順應性下降，局部炎性反應增強，毛細血管通透性增加，肺間質及肺泡滲出水腫，進一步導致肺部感染及其他肺部并發(fā)癥的發(fā)生。③外科手術治療本身的缺點如開胸、心臟切開、心臟停跳、大量輸血等對患兒心功能打擊較大，術后心功能較差，肺循環(huán)淤血，可顯著增加呼吸道感染概率。而介入封堵手術麻醉時間短，無需氣管插管，無需體外循環(huán)，對機體損傷較輕微，極大地避免了上述易感因素，故在呼吸道感染發(fā)生率方面明顯低于外科手術組。

在心律失常方面，介入組僅1例術中出現(xiàn)嚴重緩慢性心律失常而終止手術轉行外科手術，術后即時至術后隨訪1年未再發(fā)現(xiàn)心律失常，其嚴重心律失常發(fā)生率遠低于相關文獻報道［13-15］?？偨Y原因為兩方面，第一，嚴格把握介入手術指征，我們慎重選擇了VSD破口距離主動脈瓣過近和巨大型VSD的病例。韓宏光等［16］認為VSD直徑 ≥8 mm者較直徑＜8 mm者心臟直視修補術后心律失常發(fā)生率明顯增加。其原因在于大型VSD者，長期心內大量分流，血流動力學影響大，心臟負荷重，心肌損害及心肌重塑明顯。另外，缺損邊緣心內膜發(fā)生繼發(fā)性纖維化，局部瘢痕組織形成，可壓迫鄰近傳導束，故易發(fā)生傳導阻滯。孫憲軍等［17］分析89例膜周部VSD行介入封堵術后早期出現(xiàn)心律失常的病例，認為心律失常發(fā)生的其他危險因素有VSD上緣距離主動脈右冠瓣 ＜3 mm、封堵器直徑 ≥10 mm與心律失常的發(fā)生密切相關。基于此，我們針對巨大缺損都極為慎重，術前充分準備，詳細制訂策略，合理選擇封堵器型號和類別，可明顯降低術后心律失常的發(fā)生率。第二，改良術中操作過程。根據(jù)我們的經驗，VSD介入封堵術中心律失常多發(fā)生在如下操作步驟：①260 cm的長泥鰍導絲配合切割豬尾導管或右冠導管建立動脈-VSD-肺動脈軌道時；②建立動-靜脈軌道后從股靜脈送輸送鞘管至左室心尖部時。對此，我們總結經驗改良了第1個操作步驟，在建立動-靜脈軌道時，根據(jù)VSD的具體形態(tài)將豬尾導管切割出個體化的角度，以預計能夠引導加長泥鰍導絲順利進入上腔靜脈的角度為宜。從動脈端進入后，并不直接用切割豬尾導管引導260 cm泥鰍導絲至VSD左室面去嘗試通過缺孔，而是停留切割豬尾導管于主動脈弓部，由泥鰍導絲單獨尋找VSD入口，并通過VSD到達主肺動脈或上腔靜脈，形成上述軌道后再遞送切割豬尾導管使導管頭端 “鑲嵌”在室間隔入口處。需要注意的是這種“飄導絲”技術建立的軌道泥鰍導絲絕大多數(shù)都穿過了三尖瓣腱索，不宜此時即進行下一步建立動-靜脈軌道，而必須先退回加長泥鰍導絲于切割豬尾內再重新“出頭”。送豬尾導管至右心室內反復調整，直至調整出順利而自然的角度并送泥鰍導絲進入上腔靜脈或肺動脈。在以此技術建立軌道后，仍不能保證沒有“穿腱索”，操作中需要注意的問題：① 泥鰍導絲在通過缺損處和三尖瓣處有無明顯的角度，特別是出現(xiàn)了360°的扭曲。② 切割豬尾是否能順利的進入下腔靜脈。③切割豬尾通過三尖瓣時是否有阻力。如上述情況有一處出現(xiàn)了問題即考慮有穿腱索可能，則需要重新建立軌道調整方向，切勿強行通過切割豬尾或長鞘而導致三尖瓣損傷。有時VSD出口在右心室面粘連嚴重，出口很小，切割豬尾在通過時亦有阻力，需要仔細辨別。此改良操作減少了導管對室間隔的摩擦，減少了導管及鞘管對腱索的張力，顯著降低了心律失常的發(fā)生率，也降低了術中損傷三尖瓣腱索的可能性，此技術值得推廣。

相對于3歲以上兒童，3歲以下的患兒行VSD介入封堵的主要風險在于目前封堵器的尺寸對于嬰幼兒的心臟相對偏大，可能會導致血流動力學不穩(wěn)定和嚴重的心律失常［18-19］，同時，從解剖學角度上分析可能增加主動脈瓣損害的風險，年齡也是影響術后心律失常發(fā)生的獨立危險因素［10，15］。 此外，建立動-靜脈軌道的各種硬質器械不適用于小年齡、小體質量的嬰幼兒心血管通路，容易引起心血管損傷，操作時需格外謹慎細致。我院自2000年至今完成VSD介入封堵500余例，目前完成手術的最小年齡為1.2歲，最低體質量7 kg，術后隨訪1年均未出現(xiàn)新發(fā)的嚴重心律失常和瓣膜返流。因此，我們認為在術前嚴格的篩選病例、充分評估手術指征及手術風險、改良操作技術以降低心律失常發(fā)生率的基礎上，3歲以下嬰幼兒膜部VSD行經皮導管介入封堵術臨床上可行，可部分替代外科手術，且與外科手術相比，導管介入手術創(chuàng)傷小，恢復快，術后炎性反應輕，并發(fā)癥發(fā)生率較低，安全可靠，是一種更具優(yōu)勢的治療選擇。本研究尚存一些不足之處，一是本研究非前瞻性隨機試驗，提供的證據(jù)級別有限；二是僅觀察了術中和術后狀況，未提供遠期臨床預后信息；三是本研究雖然觀察病例數(shù)較大，但仍僅是單中心研究。

［1］ 徐志偉.小兒心臟手術學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：337-350.

［2］ Qin Y， Chen J， Zhao X， et al.Transcatheter closure of perimembranousventricularseptaldefectusingamodified double-disk occluder ［J］.Am J Cardiol， 2008， 101： 1781-1786.

［3］ 周愛卿，李 奮，朱 銘.先天性心臟病心導管術［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2009：565-582.

［4］ 吳清玉.心臟外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2003：847-868.

［5］ 朱鮮陽，秦永文，張玉順，等.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識［M］//中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科醫(yī)師分會，中國老年學學會心腦血管病專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會循證醫(yī)學專業(yè)委員會.心血管疾病防治指南和共識200.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1-103.

［6］ 劉新波，李有金，陳家華，等.先天性心臟病室間隔缺損介入治療前后左心及血流動力學指標變化 ［J］.寧夏醫(yī)學雜志，2012， 34： 421-423.

［7］ 中華醫(yī)學會小兒外科學分會胸心外科學組.小兒先天性心臟病相關性肺高壓診斷和治療（專家共識）［J］.中華小兒外科雜志，2011，32：306-318.

［8］ 譚 威，李儒正，邢 杰，等.56例干下型室間隔缺損的外科治療［J］.海南醫(yī)學， 2011， 22： 72-74.

［9］ Vaz Silva P， Castro Marinho J， Martins P， et al.Infective endocarditis as a form of late presentation of congenital heart disease［J］.Rev Port Cardiol， 2013， 32： 145-148.

［10］ Ozkutlu S， Ayabakan C， Celiker A， et al.Noncompaction of ventricular myocardium： a study of twelve patients［J］.J Am Soc Echocardiogr， 2002， 15： 1523-1528.

［11］姚 青，張志輝，鐘 理，等.兒童膜部室間隔缺損介入治療時心臟傳導阻滯的防治研究［J］.重慶醫(yī)學，2008，37：2703-2705.

［12］ Bass JL， Kalra GS， Arora R， et al.Initial human experience with the Amplatzer perimembranous ventricular septal occluder device［J］.Catheter Cardiovasc Interv， 2003， 58： 238-245.

［13］ Koneti NR.Hybrid muscular ventricular septal defect closure：Surgeon or physician［J］.Indian Heart J， 2012， 64： 568-569.

［14］閆 軍，劉迎龍，吳清玉，等.三個月以內嬰兒室間隔缺損的外科治療［J］.中華小兒外科雜志， 2002， 23： 407-409.

［15］額爾敦高娃，解啟蓮，呂 瑛，等.室間隔缺損介入治療的并發(fā)癥防治 ［J］.實用兒科臨床雜志，2006，12：1626-1627，1629.

［16］韓宏光，李鑒峰，張南濱，等.三歲以內室間隔缺損心內直視手術后早期心律失常的危險因素 ［J］.中華心律失常學雜志，2004， 8： 102-104.

［17］孫憲軍，高 偉，周愛卿，等.膜周部室間隔缺損經導管封堵術后早期心律失常危險因素的探討［J］.中華兒科雜志，2005，43： 767-771.

［18］ Thakkar B，Patel N，Shah S，et al.Perventricular device closure of isolated muscular ventricular septal defect in infants：A single centre experience［J］.Indian Heart J， 2012， 64： 559-567.

［19］中國醫(yī)師協(xié)會心血管內科分會先心病工作委員會.常見先天性心臟病介入治療中國專家共識二、室間隔缺損介入治療［J］.介入放射學雜志， 2011， 20： 87-92.