大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療

郄福忠， 馬光濤， 王玖飛， 李 明， 曹振宇

大腦中動(dòng)脈分叉部是動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位，對(duì)此部位動(dòng)脈瘤的治療，治療常選擇開顱動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)。近年來，隨著血管內(nèi)介入栓塞技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)此類患者采用選擇性彈簧圈栓塞治療，尤其是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架的輔助應(yīng)用，使寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療取得了較好的效果。本文總結(jié)2009年1月—2013年5月對(duì)21例大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行彈簧圈栓塞治療，其中11例采用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤支架輔助彈簧圈栓塞治療的效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2009年1月—2013年5月收治大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤患者21例，年齡41～69歲，平均55.7歲。其中5例為未破裂動(dòng)脈瘤，16例為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病，伴有側(cè)裂或顳葉血腫6例。術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)I級(jí)7例，Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ 級(jí)3例。

21例患者均行3D-CTA明確診斷，顯示為囊狀動(dòng)脈瘤18例，分葉狀3例；位于中動(dòng)脈分叉部，于中動(dòng)脈兩分支中間者19例，偏向一側(cè)分支動(dòng)脈者2例，瘤體直徑3.1～13.5 mm，寬頸動(dòng)脈瘤14例?；颊呷朐汉?～9 d進(jìn)行介入栓塞動(dòng)脈瘤治療，12例患者術(shù)后進(jìn)行腰池引流術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用全麻，全身肝素化，行常規(guī)造影，對(duì)載瘤動(dòng)脈進(jìn)行3D造影，測(cè)量動(dòng)脈瘤大小和M1、M2動(dòng)脈直徑，選擇合適的工作角度，置入導(dǎo)引導(dǎo)管。對(duì)7例窄頸動(dòng)脈瘤，將微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔進(jìn)行彈簧圈栓塞。對(duì)11例寬頸動(dòng)脈瘤采用單支架輔助技術(shù)，將微導(dǎo)管送入大腦中動(dòng)脈M2分支動(dòng)脈內(nèi)（圖1），待支架輸送至滿意位置，將支架釋放在大腦中動(dòng)脈主干及分支動(dòng)脈內(nèi)，支架跨過動(dòng)脈瘤頸口大部分，撤出支架輸送系統(tǒng)。然后用微導(dǎo)絲將輸送彈簧圈的微導(dǎo)管穿過支架網(wǎng)孔送入動(dòng)脈瘤腔，通過微導(dǎo)管行彈簧圈栓塞，或先將微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔，再釋放支架，進(jìn)行彈簧圈栓塞。對(duì)1例寬頸動(dòng)脈瘤，采用雙支架輔助技術(shù)，將第1枚支架（Solitaire AB）系統(tǒng)送到大腦中動(dòng)脈分支動(dòng)脈內(nèi)釋放，將另1枚輸送支架微導(dǎo)管由前一支架網(wǎng)孔中穿過，進(jìn)入大腦中動(dòng)脈的另一分支釋放，在分叉口形成Y形（圖2），支架在中動(dòng)脈主干有重合部分。置入支架前先將微導(dǎo)管導(dǎo)入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，2枚支架置入后，動(dòng)脈瘤頸被支架網(wǎng)覆蓋，此時(shí)由微導(dǎo)管填入彈簧圈栓塞。對(duì)2例采用雙微導(dǎo)管置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)不同位置，交替進(jìn)行彈簧圈栓塞。

圖1 造影示中動(dòng)脈分叉部寬頸動(dòng)脈瘤，M2二分支動(dòng)脈起自動(dòng)脈瘤頸部

1.2.2 術(shù)后評(píng)估及隨訪 術(shù)后觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。療效評(píng)估采用改良Raymond分級(jí)［1］，完全栓塞為瘤囊內(nèi)無對(duì)比劑顯影，瘤頸殘留為瘤頸部對(duì)比劑顯影，大部分栓塞為瘤體內(nèi)仍有部分對(duì)比劑顯影。

圖2 雙支架Y形置入M2二分支動(dòng)脈內(nèi)，阻擋瘤頸，彈簧圈順利填塞動(dòng)脈瘤，分支血流通暢

術(shù)后6個(gè)月至1年對(duì)患者予影像學(xué)復(fù)查，觀察有無復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

術(shù)后造影顯示完全栓塞14例，瘤頸殘留2例，大部分栓塞5例。

本組中出現(xiàn)1例嚴(yán)重并發(fā)癥，動(dòng)脈瘤出血后3 d進(jìn)行介入栓塞術(shù)，未使用支架，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有對(duì)比劑外滲，繼續(xù)填塞彈簧圈后停止外滲，麻醉蘇醒過程中發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)瞳孔散大，意識(shí)不清，查頭顱CT發(fā)現(xiàn)有側(cè)裂區(qū)較大血腫，大約100 ml，伴有同側(cè)腦室出血，急癥行開顱血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)、腦室外引流術(shù)，術(shù)中見動(dòng)脈瘤頂部彈簧圈外露，動(dòng)脈瘤持續(xù)出血，吸除彈簧圈，行動(dòng)脈瘤夾閉。術(shù)后出現(xiàn)肺部感染和顱內(nèi)感染，經(jīng)治療30 d臨床死亡。本組2例患者術(shù)中出現(xiàn)彈簧圈部分脫出于支架孔隙，1例采用另1枚支架釋放將脫出彈簧圈壓于血管壁，術(shù)后無癥狀，另1例術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，經(jīng)抗凝通血管治療，5 d后癥狀漸好轉(zhuǎn)。

除死亡病例外，其余20例中17例獲得隨訪（術(shù)后1～6年復(fù)診），9例行造影復(fù)查，8例進(jìn)行MRA、CTA復(fù)查，無復(fù)發(fā)病例。隨訪患者中5例出現(xiàn)腦積水，2例進(jìn)行腦室腹腔分流術(shù)。

3 討論

大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)常見動(dòng)脈瘤，占破裂動(dòng)脈瘤的30%［2］，此部位動(dòng)脈瘤位置淺，接近腦表面，開顱手術(shù)容易尋找及確認(rèn)，夾閉前可臨時(shí)阻斷動(dòng)脈主干。此部位動(dòng)脈瘤破裂可致55%出現(xiàn)血腫［3］，如果附近有較多血腫，開顱手術(shù)可進(jìn)行清除，減輕對(duì)腦組織壓迫，因此臨床醫(yī)師多選擇開顱行動(dòng)脈瘤夾閉手術(shù)，同時(shí)清除血腫進(jìn)行治療。

大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤很多屬寬頸動(dòng)脈瘤，過去由于介入材料和技術(shù)的限制，單純應(yīng)用微彈簧圈栓塞只能治療窄頸動(dòng)脈瘤，很多寬頸動(dòng)脈瘤不能通過血管內(nèi)介入方法進(jìn)行治療。球囊輔助技術(shù)及雙微導(dǎo)管技術(shù)也只能解決少數(shù)寬頸動(dòng)脈瘤的治療。隨著支架輔助技術(shù)的進(jìn)步，我們更多采用此技術(shù)，已很少應(yīng)用球囊輔助技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)。文獻(xiàn)報(bào)道［4］，支架輔助彈簧圈治療降低了動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)率和促進(jìn)瘤體血栓形成。

目前常用顱內(nèi)動(dòng)脈支架有Neuroform、Enterprise、Solitaire AB等，將支架放置在動(dòng)脈瘤頸口，可將瘤頸口大部分阻擋，使寬頸動(dòng)脈瘤成為窄頸動(dòng)脈瘤，彈簧圈在瘤腔內(nèi)穩(wěn)定不易脫出，這種方法解決了寬頸動(dòng)脈瘤的介入治療難題［5］，對(duì)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤的介入治療起到很大推動(dòng)作用。我院自2009年開始，迄今共治療大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤49例，其中21例采用介入栓塞治療。我們按下列標(biāo)準(zhǔn)選擇治療方法：①未破裂的動(dòng)脈瘤首選介入治療；②破裂出血較多形成大的血腫，需行血腫清除的患者選擇開顱手術(shù)；③動(dòng)脈瘤頸口偏向一側(cè)分支者，可選單一支架釋放至大腦中動(dòng)脈分支及主干，覆蓋瘤頸大部分，我們認(rèn)為Solitaire AB支架更加適合，其操控性及順應(yīng)性好，位置不當(dāng)時(shí)可回收再釋放，有其特有的優(yōu)勢(shì)［6］。本組中11例應(yīng)用支架，其中置入Solitaire AB支架8例，Enterprise支架2例，Neuroform支架1例。④ 如果寬頸動(dòng)脈瘤均等位于上下分支動(dòng)脈中央部，單一支架展開后不能滿意阻擋瘤頸，則需要雙支架Y形植入大腦中動(dòng)脈的M1、M2血管內(nèi)，此技術(shù)難度較大，支架網(wǎng)格需為開環(huán)或孔隙達(dá)3 mm，目前Neuroform 2和Solitaire AB適合Y形植入。

術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生在微導(dǎo)管進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔時(shí)，頭端頂破原動(dòng)脈瘤出血部位，或者在放置3D彈簧圈成藍(lán)時(shí)，圈較硬或選擇偏大。處理原則是繼續(xù)填塞彈簧圈，致對(duì)比劑停止外滲，術(shù)后立即查頭顱CT明確出血量，決定是否開顱手術(shù)。術(shù)后腦缺血梗死是另一嚴(yán)重并發(fā)癥，可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，常見的原因是彈簧圈脫出或部分脫出進(jìn)入一分支內(nèi)，導(dǎo)致血管栓塞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)有部分脫出時(shí)，可再用1枚支架釋放將脫出部分彈簧圈壓在血管壁上，減少血栓形成的機(jī)會(huì)。另一可能原因是瘤體大，植入彈簧圈多，產(chǎn)生一定向下重力，壓迫動(dòng)脈瘤分支動(dòng)脈。支架植入較細(xì)的血管內(nèi)也可致血栓形成，本組病例未見術(shù)中有血栓形成者，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)可及時(shí)溶栓治療。術(shù)后發(fā)病者需進(jìn)行抗凝、抗血小板聚集、通血管治療，或復(fù)查腦血管造影。圍手術(shù)期應(yīng)做好預(yù)防血管痙攣的治療，蛛網(wǎng)膜下腔出血較多者或頭痛較重者，于介入治療后第2天行腰池引流術(shù)，減少血性腦脊液刺激，緩解疼痛，減輕血管痙攣發(fā)生。術(shù)中治療時(shí)出現(xiàn)腦血管痙攣，可向?qū)б茏⑷雼胨趬A，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后均泵入尼莫地平。

綜上所述，大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤介入栓塞效果理想，并發(fā)癥少見。同時(shí)考慮到介入治療的微創(chuàng)性，此處動(dòng)脈瘤的治療越來越傾向于血管內(nèi)治療，尤其是未破裂和多發(fā)動(dòng)脈瘤［7］。目前我院已將介入栓塞作為治療此部位動(dòng)脈瘤的首選方法。

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