分化型甲狀腺癌預(yù)后影響因素的Meta分析

管紅霞　華清泉　江洋　張志敏

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的諸多因素。 方法 檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、PubMed、Medline、OVID、Cochrone library、SciVerse ScienceDirect等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于分化型甲狀腺癌患者預(yù)后的文獻(xiàn)。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，納入符合要求的文獻(xiàn)，并提取相應(yīng)觀測指標(biāo)（性別、年齡、腫瘤大小、病理分型、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)）的10年生存率，利用Revman 5.2軟件對納入文獻(xiàn)的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行Meta分析。 結(jié)果 12篇文獻(xiàn)，4140例患者納入研究，對各指標(biāo)的10年生存率進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：不同性別、年齡、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)患者的10年生存率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），其中，女性預(yù)后優(yōu)于男性（OR=1.94），年齡<45歲者預(yù)后優(yōu)于年齡≥45歲者（OR=7.18），腫瘤≤4 cm者預(yù)后優(yōu)于腫瘤>4 cm者（OR=3.69），無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者預(yù)后優(yōu)于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（OR=0.13），無復(fù)發(fā)的患者預(yù)后優(yōu)于有復(fù)發(fā)者（OR=0.32）。不同病理分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 性別、年齡、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)與分化型甲狀腺癌預(yù)后相關(guān)，病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響尚有待進(jìn)一步的證明。

[關(guān)鍵詞] 分化型甲狀腺癌；分化型甲狀腺癌；系統(tǒng)評(píng)價(jià)；Meta分析

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）09（b）-0026-06

分化型甲狀腺癌（DTC）是甲狀腺癌中最常見的惡性腫瘤，主要分為乳頭狀甲狀腺癌（PTC）和濾泡狀甲狀腺癌（FTC），其組織分化較好，惡性程度低，生長緩慢，預(yù)后一般較好，但仍然有一定的復(fù)發(fā)和死亡率[1]。據(jù)國際相關(guān)資料統(tǒng)計(jì)顯示，各國的甲狀腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[2]，已成為世界發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，在北美及亞太地區(qū)已經(jīng)成為排名前10名的常見的惡性腫瘤。關(guān)于影響DTC預(yù)后的因素，至今仍有很大爭議。為了能夠更好地了解各因素對DTC預(yù)后的影響，現(xiàn)對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床病理學(xué)診斷為DTC的患者；②提供較詳細(xì)的病例資料，進(jìn)行隨訪并提供相關(guān)資料的10年生存率。排除標(biāo)準(zhǔn)：①試驗(yàn)設(shè)計(jì)存在明顯缺陷的文獻(xiàn)、重復(fù)發(fā)表的論文、綜述、會(huì)議論文；②失訪率過高，超過20%。

1.2 文獻(xiàn)檢索

以“分化型甲狀腺癌”、“預(yù)后”、“影響因素”為中文主題詞或關(guān)鍵詞，以“differentiated thyroid carcinoma OR Differentiated Thyroid Cancers”、“prognosis”、“ influence factor”為英文主題詞或關(guān)鍵詞用計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Medline、OVID、Cochrone library、SciVerse ScienceDirect數(shù)據(jù)庫。檢索從建庫到2013年9月的全部文獻(xiàn)。

1.3 資料提取

通過閱讀題目、摘要、全文，對資料進(jìn)行提取。提取內(nèi)容包括：患者性別、年齡分段、腫瘤大小、病理分型、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman 5.2對納入的指標(biāo)進(jìn)行分析，先對納入資料進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定采用固定效應(yīng)法或者隨機(jī)效應(yīng)法進(jìn)行Meta分析，并計(jì)算每個(gè)指標(biāo)的OR值和95%CI。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入資料概述

根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)[3-15]，其中中文文獻(xiàn)9篇，英文文獻(xiàn)3篇。共納入患者4140例，其中男1202例，女2938例，男女比約為2∶5。所有納入的文獻(xiàn)均為回顧性研究，其一般情況見表1。

2.2 不同因素對分化型甲狀腺癌患者10年生存率的影響

2.2.1 性別 共納入資料12篇[3-14]，其中，女2938例，10年生存人數(shù)2710例，總生存率為92.2%；男1202例，10年生存人數(shù)1038例，總生存率為86.4%。Meta分析結(jié)果可得，I2=34%，χ2=16.72，df=11，P=0.12，采用固定效應(yīng)模型；計(jì)算OR=1.94，95%CI=[1.56，2.41]（P < 0.05），菱形位于無效線的右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明性別對分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響，且女性患者的預(yù)后比男性要好。見圖1。

2.2.2 年齡 共納入資料4篇[9，11-13]，其中，納入年齡<45歲的918例，10年生存人數(shù)為857例，總生存率為93.4%；納入年齡≥45歲的525例，10年生存人數(shù)為324例，總生存率為61.7%。Meta分析結(jié)果可得，I2=0%，χ2=1.20，df=3，P=0.75，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=7.18，95%CI=[5.18，9.96]（P < 0.05），菱形位于無效線的右側(cè)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明年齡對預(yù)后有影響，且年齡<45歲者較年齡≥45歲者預(yù)后好。見圖2。

2.2.3 病理類型 共納入資料10篇[3，5-10，12-14]，PTC患者2894例，10年生存人數(shù)2655例，總生存率為91.7%；納入FTC患者685例，10年生存人數(shù)為623例，總生存率為90.9%。Meta分析結(jié)果可得，I2=39%，χ2=14.67，df=9，P=0.10，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=1.13，95%CI=[0.84，1.53]（P=0.42），菱形跨過無效線，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為病理分型對分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響。見圖3。endprint

2.2.4 腫瘤大小 共納入資料8篇[3，5，6-8-9，12-14]，其中，腫瘤直徑≤4 cm的總納入1653例，10年生存人數(shù)為1530例，總生存率為92.6%；直徑>4 cm的總納入266例，10年生存人數(shù)為211例，總生存率為79.3%。Meta分析結(jié)果可得，I2=0%，χ2=6.15，df=7，P=0.52，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=3.69，95%CI=[2.58，5.28]（P < 0.05），菱形位于無效線右側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為腫瘤大小影響分化型甲狀腺的預(yù)后，且腫瘤直徑≤4 cm的患者較>4 cm著預(yù)后好。見圖4。

2.2.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 共納入資料9篇[3，5-6，8-9，11-14]，其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者1227例，10年生存人數(shù)為1038例，總生存率為84.6%；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者976例，10年生存人數(shù)為870例，總生存率為89.1%。Meta分析結(jié)果可得，I2=60%，χ2=19.94，df=8，P=0.01，采用隨機(jī)效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.56，95%CI=[0.30，1.04]（P=0.07），菱形跨過無效線，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚不能認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對分化型甲狀腺癌的預(yù)后有影響。見圖5。

2.2.6 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 共納入資料9篇[3-6，8-9，12-14]，其中，納入存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者共121例，10年生存人數(shù)為75例，總生存率為62.0%；納入的無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者共1872例，10年生存人數(shù)為1725例，總生存率為92.1%。Meta分析結(jié)果可得，I2=31%，χ2=11.67，df=8，P=0.17，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.13，95%CI=[0.09，0.20]（P < 0.05），菱形位于無效線的左邊，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，且無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較好。見圖6。

2.2.7 復(fù)發(fā) 共納入文獻(xiàn)8篇[3-6，8-9，12-13]，其中，納入有復(fù)發(fā)的患者229例，10年生存人數(shù)為188例，總生存率為81.9%；納入的無復(fù)發(fā)的患者1544例，10年生存人數(shù)為1436例，總生存率為93.0%。Meta分析結(jié)果可得，I2=0%，χ2=0.57，df=6，P=1.00，采用固定效應(yīng)模式；計(jì)算OR=0.32，95%CI=[0.23，0.51]（P < 0.05），菱形位于無效線的左側(cè)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明復(fù)發(fā)是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，且無復(fù)發(fā)患者的預(yù)后較好。見圖7。

3 討論

DTC是甲狀腺腫瘤中最常見的一種，占全部甲狀腺腫瘤的90%左右，其發(fā)病率逐年上升。有研究顯示，DTC發(fā)病率在法國男女人群中平均每年上升6.29%～8.19%[15-17]，其在國內(nèi)的數(shù)據(jù)也不容樂觀[18]。因DTC惡性程度較低、生長緩慢、臨床缺乏特異性，術(shù)前診斷較為困難。雖然細(xì)針針吸細(xì)胞學(xué)（FNA）活檢可以為DTC提供術(shù)前病灶病理組織學(xué)診斷，且其敏感度和特異度都較高，達(dá)90%左右，但FNA的操作對病理醫(yī)生有較高的技術(shù)要求，需要有豐富的經(jīng)驗(yàn)，因此在推廣普及方面存在一定困難。在我國，超聲診斷仍是其主要的臨床診斷工具。有學(xué)者提出將這兩種檢查方法聯(lián)合運(yùn)用，這可能是DTC診斷的一個(gè)重要的發(fā)展方向[19]。對于那些術(shù)前沒有確診的患者，可在術(shù)中行常規(guī)快速冷凍病理切片檢查，以明確診斷。就DTC的治療而言，臨床主要以手術(shù)治療為主，這也是目前比較公認(rèn)的一種有效的治療手段。但關(guān)于手術(shù)切除的范圍、頸淋巴結(jié)清掃適應(yīng)證和范圍等都還存在很大的爭議[20]。國外有不少學(xué)者認(rèn)為對于DTC應(yīng)采取全切或次全切術(shù)并在術(shù)后輔助放療和TSH抑制療法以提高治療效果[21-22]。李鐸偉等[23]搜集國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，將DTC的手術(shù)方式分為甲狀腺全切除術(shù) （TT）和甲狀腺部分切除術(shù)（PT）兩種，分別對副損傷、復(fù)發(fā)率、生存率三項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析后認(rèn)為，在對DTC患者進(jìn)行手術(shù)前應(yīng)根據(jù)其危險(xiǎn)等級(jí)制訂個(gè)體化的治療方案，不能盲目地對所有DTC患者行甲狀腺全切術(shù)；對于低危組患者，手術(shù)切除范圍應(yīng)相對保守；而對于高危組患者可以擴(kuò)大切除范圍，以期最大可能地提高患者的生活質(zhì)量。牟達(dá)等[24]對治療DTC肺轉(zhuǎn)移的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示接受治療和未接受治療的分化型甲狀腺癌患者5年生存率（74.9%比27.1%）和10年生存率（60.8%比12.2%）差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），認(rèn)為治療能夠明顯提高DTC肺轉(zhuǎn)移的生存率。

本文對可能影響DTC預(yù)后的7個(gè)因素（年齡、性別、病理分型、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)）分別進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、腫瘤大小、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)都是影響預(yù)后的因素，且女性患者、年齡<45歲、腫瘤直徑≤4 cm、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、無復(fù)發(fā)者一般預(yù)后相對較好?，F(xiàn)有的證據(jù)尚不能證實(shí)病理分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是否對其預(yù)后存在影響，還需進(jìn)一步進(jìn)行分析。這可能與納入的樣本量過少、文獻(xiàn)質(zhì)量過低等因素有關(guān)。

3.1 性別與預(yù)后

DTC多見于青年女性，目前的研究一致認(rèn)為性別是影響DTC預(yù)后的一個(gè)因素。本次Meta分析也證實(shí)了上述結(jié)論（P < 0.05），且認(rèn)為女性的預(yù)后比男性要好（OR=1.94）。但關(guān)于性別是否是影響DTC預(yù)后的獨(dú)立因素，目前尚無統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。孫毅等[25]對146例DTC患者進(jìn)行研究的結(jié)果顯示，性別是影響DTC預(yù)后的因素，但并非影響預(yù)后的獨(dú)立因素，這與任光輝等[26]的研究結(jié)論相反。為進(jìn)一步明確其結(jié)論，還需要做進(jìn)一步的大樣本、多中心的研究。

3.2年齡與預(yù)后

目前一致認(rèn)為，患者確診時(shí)的年齡是影響DTC預(yù)后的最重要因素之一。年齡分界點(diǎn)多采用國際抗癌協(xié)會(huì)公認(rèn)的45歲，45歲以下的患者的預(yù)后比45歲及以上者要好，這與本研究結(jié)果相同。Shaha等[27]分別研究45歲及以上和45歲以下組DTC患者的10年生存率時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組生存率分別為96%、76%，45歲以下組的生存率明顯高于45歲以上組。曹俐等[28]的研究也得出類似結(jié)論。關(guān)于年齡是否是獨(dú)立因素，尚未達(dá)成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)[6，12]，亦需要進(jìn)一步論證。endprint

3.3 病理分型與預(yù)后

就甲狀腺癌而言，DTC的預(yù)后要好于未分化的，這已經(jīng)得到公認(rèn)。但就DTC而言，盡管PTC和FTC在生物學(xué)行為方面有一定差別，但國內(nèi)外諸多文獻(xiàn)[28-31]均表明兩者的預(yù)后和生存率均無明顯差別。本文對納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析也進(jìn)一步證實(shí)了上述結(jié)論的正確性。目前，有許多學(xué)者提出對其進(jìn)行亞型分析，以期進(jìn)一步分析不同亞分型與DTC預(yù)后的關(guān)系，結(jié)論尚不統(tǒng)一，還有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 腫瘤大小與預(yù)后

國外的預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)如AMES、AGES等均顯示腫瘤大小與預(yù)后有關(guān)。孫毅等[25]通過腫瘤大小進(jìn)行單因素和多因素分析的對比，認(rèn)為腫瘤是影響分化型甲狀腺癌預(yù)后的一個(gè)因素，但并非獨(dú)立因素，這一結(jié)論與任光輝等[26]的研究相同。

3.5 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后

DTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為46%～84%[32]。關(guān)于其是否是影響DTC預(yù)后的因素，還存有爭議。任光輝等[26]分析160例DTC患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響其預(yù)后的因素；而本文分析結(jié)果顯示不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.14>0.05），尚不能認(rèn)為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響DTC預(yù)后的因素。

3.6 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與預(yù)后

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對DTC的預(yù)后具有明顯的影響。Jatin等[33]的資料顯示，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者的死亡率為33%，明顯高于無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者（4%）。Shaha等[27]對DTC患者有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的10年生存率進(jìn)行研究，結(jié)果顯示無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組的生存率為90%，明顯高于有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組（46%）。本文的分析也證實(shí)了上述的結(jié)論。

3.7 復(fù)發(fā)與預(yù)后

復(fù)發(fā)和預(yù)后之間存在一定的關(guān)聯(lián)性，一般認(rèn)為復(fù)發(fā)間隔短、頻率高者預(yù)后較差。陳福進(jìn)等[13]對146例DTC患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示復(fù)發(fā)是影響預(yù)后的因素，但亦并非獨(dú)立因素，這與陳勇軍等[12]的研究結(jié)果相同。

綜上所述，通過Meta分析，對常見的影響DTC預(yù)后的因素有了一定認(rèn)識(shí)，為臨床DTC的治療提供了一定的參考價(jià)值。由于DTC自身的特點(diǎn)，其納入的文獻(xiàn)均為回顧性隊(duì)列研究，缺乏前瞻性、多中心的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。為了提高系統(tǒng)分析的質(zhì)量，還需要盡可能地多搜集一些高質(zhì)量的文獻(xiàn)，以期做出更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)。

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（收稿日期：2014-04-17 本文編輯：程 銘）endprint

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（收稿日期：2014-04-17 本文編輯：程 銘）endprint

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（收稿日期：2014-04-17 本文編輯：程 銘）endprint