單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的早中期觀察

林雪林　井萬里

[摘要] 目的 比較單側(cè)與雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）治療陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的早中期臨床效果和安全性。 方法 選擇2008年3月～2012年11月于天津市第一中心醫(yī)院治療的46例陳舊性骨質(zhì)疏松性單椎體胸腰椎壓縮骨折患者，根據(jù)治療方式不同，分為單側(cè)組及雙側(cè)組。單側(cè)組（20例）采用單側(cè)椎弓根入路PKP治療，雙側(cè)組（26例）采用雙側(cè)椎弓根入路PKP治療。觀察兩組術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時前中柱平均高度、Cobb角及視覺模擬疼痛評分（VAS）、Oswestry功能障礙指數(shù)評分（ODI）及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 所有患者均順利完成手術(shù)。單側(cè)組每個椎體手術(shù)時間為（43±11）min，每個椎體注射骨水泥為（2.9±0.7）mL；雙側(cè)組每個椎體手術(shù)時間為（64±11）min，每個椎體注射骨水泥為（4.1±1.1）mL，兩組間每個椎體手術(shù)時間及骨水泥注射量的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后及末次隨訪時椎體平均高度均較術(shù)前有所恢復(fù)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），在上述兩個時間點(diǎn)雙側(cè)組均優(yōu)于單側(cè)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組術(shù)后及末次隨訪時Cobb角均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > O.05）。兩組術(shù)后及末次隨訪時VAS評分及ODI均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > O.05）。單側(cè)組骨水泥滲漏發(fā)生率為10.0%，雙側(cè)組發(fā)生率為15.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。單側(cè)組2例出現(xiàn)傷椎鄰近椎體再骨折，發(fā)生率為10.0%。 結(jié)論 單側(cè)與雙側(cè)PKP治療骨質(zhì)疏松性陳舊性椎體壓縮骨折安全有效，在早中期疼痛及活動能力方面改善率相似，相對于雙側(cè)手術(shù)，單側(cè)具有手術(shù)時間短、骨水泥滲漏率低等優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；壓縮性骨折；骨質(zhì)疏松；陳舊性；胸腰椎

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）09（b）-0034-07

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）自1999年美國醫(yī)生Mark Reiley發(fā)明后，其在治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoprotic vertebral compression fracture，OVCF）方面，在全世界范圍內(nèi)迅速廣泛開展。它通過經(jīng)皮穿刺，在椎體內(nèi)插入可擴(kuò)張的球囊，將壓縮的椎體恢復(fù)高度，形成一個空腔并填充骨水泥，實(shí)現(xiàn)矯正后凸畸形、緩解疼痛，恢復(fù)椎體高度，是一種安全、有效、簡便的治療方法，成為治療OVCF新的有效手段[1-3]。對于陳舊性O(shè)VCF的治療，PKP亦已經(jīng)被證實(shí)是一種有效的方法。近年來國內(nèi)多位學(xué)者開始嘗試行PKP治療OVCF，關(guān)于單側(cè)與雙側(cè)椎弓根入路意見不一[2-3]。本研究通過回顧性分析行PKP治療的陳舊性單椎體OVCF患者的病例資料，分析評價二者療效及安全性，并總結(jié)治療策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年3月～2012年11月在天津市中心醫(yī)院住院的陳舊性單椎體OVCF患者46例，骨折發(fā)生部位為胸腰椎，其中男14例，女32例。隨機(jī)分為單側(cè)椎弓根入路組（單側(cè)組）及雙側(cè)椎弓根入路組（雙側(cè)組）。單側(cè)組20例，年齡60～86歲，平均（78.6±5.4）歲；其中T7及T8各1椎體，T11 3個椎體，T12 7個椎體，L1 5個椎體，L2 2個椎體，L3 1個椎體。雙側(cè)組26例，年齡60～81歲，平均（70.6±3.5）歲；其中：T7～10各1個椎體，T11 8個椎體，T12 5個椎體，L1 4個椎體，L2 4個椎體，L3 1個椎體。37例有輕微外傷史，9例無明顯外傷史。所有病例均進(jìn)行DXA法骨密度測定，證實(shí)存在骨質(zhì)疏松。兩組患者在病史、年齡、性別、椎體骨折部位等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

患者均有腰背疼痛，且疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）≥4分，平臥位減輕，活動后疼痛加重，相應(yīng)節(jié)段棘突壓痛和叩擊痛陽性，無脊髓和神經(jīng)根受損的癥狀和體征。癥狀持續(xù)3～18個月，平均（11.6±0.1）個月。術(shù)前常規(guī)檢查無明確手術(shù)禁忌證。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)椎體骨折；②排除腰椎不穩(wěn)定所致腰痛及椎間盤源性腰痛；③癥狀體征及影像學(xué)表現(xiàn)一致。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體后壁骨質(zhì)不完整；②不能確定疼痛來源于椎體壓縮性骨折；③口服鎮(zhèn)痛藥物后腰背部疼痛可降至VAS評分3分以下。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前所有患者常規(guī)行脊柱X線片、CT平掃和重建及MRI平掃確診，排除椎體占位性病變、椎間盤病變、椎管狹窄等硬膜囊、神經(jīng)根受壓等原因?qū)е碌难惩?；所有患者均無椎管內(nèi)占位和神經(jīng)損傷表現(xiàn)。X線片示骨折椎體高度丟失，呈楔形或雙凹形改變；CT檢查證實(shí)傷椎椎體后壁的完整性。MRI檢查傷椎在T1W1上呈線狀或小片狀低信號，T2W1上為混雜高信號，信號改變區(qū)較為局限，邊界較清楚，邊緣為低信號影。見圖1a～e。術(shù)后3 d及末次隨訪時常規(guī)行脊柱正側(cè)位X線片檢查，了解椎體高度、骨水泥分布及滲漏情況等。

1.3 手術(shù)方法

患者取俯臥位，腹部懸空，采用局部麻醉，術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)。C型臂X線機(jī)透視定位傷椎。首先經(jīng)一側(cè)椎弓根穿刺建立工作通道，胸椎椎體經(jīng)椎弓根外路徑穿刺，腰椎椎體經(jīng)椎弓根路徑穿刺。穿刺點(diǎn)為右側(cè)椎弓根投影2點(diǎn)位或左側(cè)10點(diǎn)位外側(cè)3 mm處，將穿刺針刺進(jìn)入椎體，穿刺達(dá)椎體后緣時，正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側(cè)，確保穿刺針不進(jìn)入椎管，然后向椎體內(nèi)穿刺達(dá)椎體前3/4為止，將球囊經(jīng)工作通道送入傷椎椎體，進(jìn)行球囊擴(kuò)張，將被壓縮的松質(zhì)骨向四周擠壓形成潛在空腔，通過C形臂X線機(jī)觀察球囊擴(kuò)張及骨折復(fù)位情況，當(dāng)加壓后球囊壓力值停止回落時停止操作并取出，調(diào)和骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），將骨水泥推注管放置到椎體前壁的1/4處，將固化成“牙膏狀”的骨水泥緩慢低壓注入椎體內(nèi)。注射過程在側(cè)位C型臂X線機(jī)密切監(jiān)視下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏現(xiàn)象應(yīng)立即停止注射，注射后旋轉(zhuǎn)注射通道左右各1圈待骨水泥凝固后即可拔出套管。雙側(cè)穿刺組再用同法行對側(cè)穿刺。單側(cè)組術(shù)中注意應(yīng)盡量使骨水泥彌散均勻且越過椎體中線。骨水泥推注完成后觀察15 min，雙下肢感覺活動正常，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術(shù)。術(shù)后第1～3天帶腰圍起床下地活動，并開始行腰背肌功能鍛煉，下地帶腰圍保護(hù)3個月，3個月內(nèi)禁忌彎腰提重物，活動量不可過多，術(shù)后3～7 d出院，并繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療1年以上。endprint

1.4 評估指標(biāo)

1.4.1 椎體平均高度及Cobb角 術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時，以骨折椎體為中心攝站立位脊柱正側(cè)位X線片，分別測量傷椎的高度和脊柱的矢狀位序列。根據(jù)X線片，利用比例尺在側(cè)位片上分別測量椎體前緣及中線高度，以前緣和中線高度的平均值作為椎體平均高度。脊柱的矢狀位序列用Cobb法測量，即傷椎上一椎體上終板的平行線與下一椎體下終板的平行線的夾角，若骨折椎體不相鄰，分別測量每個傷椎的Cobb角；若骨折椎體相鄰，則將所有的傷椎作為一個整體測量一個總的Cobb角。所有的測量由兩位不參加手術(shù)的骨科醫(yī)生完成，取兩位醫(yī)生測量結(jié)果的均數(shù)作為最終數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.4.2 疼痛VAS評分 分別于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時行疼痛VAS評分，VAS 1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。以此評定患者的疼痛情況。評分完成后，對于VAS≥4分患者常規(guī)給予非甾體抗炎藥，部分患者加用弱阿片類藥物。

1.4.3 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI） 患者手術(shù)前后及末次隨訪時均采用ODI對患者日常生活10個方面的障礙程度進(jìn)行評估包括：疼痛強(qiáng)度、個人生活自理程度、上舉重物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會生活、旅行，每項(xiàng)用0、1、2、3、4、5分進(jìn)行評分，各項(xiàng)中0分表示無任何功能障礙，5分表示功能障礙最明顯。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS l3.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料比較

所有患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后隨訪5～14個月，平均（10.6±2.9）個月，單側(cè)手術(shù)組平均隨訪（10.1±3.7）個月，雙側(cè)手術(shù)組平均隨訪（11.4±2.6）個月。單側(cè)手術(shù)組20例患者，每個椎體手術(shù)時間為（43±11）min，雙側(cè)手術(shù)組26例，每個椎體手術(shù)時間為（64±11）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；單側(cè)組每個椎體注射骨水泥為（2.9±0.7）mL；雙側(cè)組每個椎體注射骨水泥為（4.1±1.1）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 椎體高度變化比較

兩組患者術(shù)前椎體平均高度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），兩組術(shù)后及末次隨訪時椎體平均高度較術(shù)前均有所增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；術(shù)后及末次隨訪時椎體平均高度雙側(cè)組略優(yōu)于單側(cè)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者Cobb角在術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），術(shù)后和末次隨訪時Cobb角較術(shù)前均減小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后和末次隨訪時Cobb角比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2、圖1。

2.3 患者癥狀改善情況

兩組患者手術(shù)前VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)（P > 0.05），兩組術(shù)后3 d及末次隨訪時VAS評分較術(shù)前均明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后及末次隨訪時VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組患者手術(shù)前ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)（P > 0.05），兩組術(shù)后及末次隨訪時ODI評分較術(shù)前均明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組術(shù)后及末次隨訪時ODI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3、圖1。

2.4 兩組并發(fā)癥情況

所有患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，住院期間未發(fā)生心腦血管意外。6例患者發(fā)生骨水泥滲漏，但未發(fā)現(xiàn)由此造成的脊髓或神經(jīng)根壓迫等癥狀、體征。單側(cè)組2例發(fā)生滲漏，發(fā)生率為10.0%，1例經(jīng)破裂終板滲入上下方椎間隙，1例滲入椎體前方；雙側(cè)組4例發(fā)生滲漏，發(fā)生率為15.4%，3例椎間隙滲漏，1例椎管內(nèi)滲漏，兩組滲漏發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。術(shù)后2例患者出現(xiàn)傷椎鄰近椎體再骨折，發(fā)生率為10.0%，均為單側(cè)手術(shù)組，1例為原傷椎的鄰椎，術(shù)后5個月出現(xiàn)；另1例為原傷椎間隔椎，術(shù)后6個月時出現(xiàn)，均經(jīng)保守治療疼痛緩解。未見肺栓塞、血管栓塞、感染等并發(fā)癥。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種進(jìn)行性、全身性的代謝性骨骼疾病，以骨量減少、骨組織顯微結(jié)構(gòu)退化、骨脆性增加和骨強(qiáng)度降低為特征。骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥是骨折，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，據(jù)估計，在歐洲及美國每年有170萬例骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF發(fā)生，而且隨著社會的老齡化，這個數(shù)字在不斷擴(kuò)大[4-5]，據(jù)統(tǒng)計，70歲以上的老年人發(fā)生OVCF的機(jī)會是20%，而對于80歲以上的女性來講，這一數(shù)字上升為50%[6-7]。它不僅帶來生活質(zhì)量的嚴(yán)重下降，而且使醫(yī)療費(fèi)用大幅增加[4，8]。發(fā)生椎體骨折后，出現(xiàn)脊柱后凸畸形、肺功能下降導(dǎo)致肺炎和慢性阻塞性肺疾病等；同時由于疼痛和臥床，使患者活動量減少，骨鈣進(jìn)一步丟失，導(dǎo)致疼痛更甚，使再骨折的發(fā)生率顯著增加，而使其陷入惡性循環(huán)，最終使死亡風(fēng)險上升[9]。因此，對老年骨質(zhì)疏松性O(shè)VCF疼痛患者的止痛治療至關(guān)重要。通過迅速緩解疼痛，減少臥床時間，從而打斷惡性循環(huán)，恢復(fù)椎體高度，盡可能矯正后凸畸形是治療椎體骨折的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)方法為保守治療，令患者臥床休息，給予鎮(zhèn)痛藥物，同時輔助進(jìn)行物理治療及佩戴支具等，很多患者通過保守治療疼痛緩解，但仍有相當(dāng)數(shù)量的患者疼痛持續(xù)存在。傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法是撐開椎體，固定植骨，其缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、不易耐受。從歐美學(xué)者首先利用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）及PKP治療OVCF以來[10]，這兩種經(jīng)皮技術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，也取得了明顯的療效。與PVP相比，PKP不僅能很好地緩解患者的疼痛癥狀，還能將壓縮性骨折椎體復(fù)位到一定的高度，矯正后凸畸形，而且其手術(shù)并發(fā)癥少，對于矢狀位序列矯正方面要明顯優(yōu)于PVP[11-12]。楊惠林等[13]研究報道，球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)不僅能有效緩解患者疼痛癥狀，而且可明顯恢復(fù)椎體高度及后突畸形Cobb角術(shù)后椎體高度平均恢復(fù)率為61.5%，后突畸形Cobb角平均矯正8.5°，疼痛VAS評分由術(shù)前8.4分降至2.1分。Bouza等[14]認(rèn)為PKP治療OVCF不僅可恢復(fù)椎體的高度、改善椎體后凸畸形，同時擴(kuò)張后的空腔可減少骨水泥注入時的壓力、減少骨水泥的滲漏；注入后的骨水泥可以提高椎體的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，從而減少或消除了對神經(jīng)的疼痛刺激，同時骨水泥在聚合時產(chǎn)生熱量，高溫可使疼痛感受器及神經(jīng)末梢失活，達(dá)到緩解疼痛的目的。endprint

本研究胸腰椎陳舊性骨折出現(xiàn)癥狀的時間為3～18個月，并非確切的骨折病程，而是由出現(xiàn)癥狀推斷骨折時間，此方法為國際通用方法[15]。本研究中胸腰椎壓縮性骨折因?yàn)槲唇?jīng)良好的制動，存在骨折不愈合，骨折端不穩(wěn)定，MRI表現(xiàn)為輕度骨髓水腫信號存在，故MRI在T1W1上呈線狀或小片狀低信號，T2W1上為混雜高信號[16-17]；局部不穩(wěn)定是導(dǎo)致局部疼痛的原因，本研究病例疼痛病程均在3個月以上，視為陳舊性骨折，亦即骨折的慢性期。有文獻(xiàn)報道，在所有的OVCF病例中，約1/3發(fā)展為陳舊性疼痛[18]。手術(shù)目的主要是利用骨水泥填充，實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定骨折，骨水泥注入病變處短時間內(nèi)凝固，術(shù)后4 h骨水泥硬化已達(dá)到90%以上，在組織中凝固成團(tuán)塊，阻抗了因鈣缺失或溶骨性破壞造成的支撐力下降，同時固定了微小骨折，使其活動時不再因擠壓、摩擦刺激痛覺神經(jīng)末梢。另一方面，骨水泥在聚合反應(yīng)時產(chǎn)生的熱能峰值溫度為52～93℃，利用化學(xué)作用及熱效應(yīng)損毀神經(jīng)末梢，達(dá)到局部止痛和骨折穩(wěn)定的作用，從而改善活動能力，減少由于活動減少帶來的并發(fā)癥[19]。一般認(rèn)為，相對于新鮮的OVCF，陳舊的OVCF經(jīng)過PKP治療后椎體復(fù)位程度較差，且術(shù)后椎體高度丟失率增加。然而，由于術(shù)后疼痛緩解程度及功能恢復(fù)均較滿意，使得PKP仍然是有癥狀的陳舊OVCF的良好適應(yīng)證[20-21]。在一項(xiàng)PKP治療新鮮及陳舊OVCF的前瞻性對照研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過平均18個月的隨訪，椎體高度及Cobb角均有不同程度的恢復(fù)，87%的陳舊性O(shè)VCF疼痛得到緩解，兩組VAS評分均降低至4.3分以下，所有患者Oswestry功能均有較好的改善，而且新鮮與陳舊OVCF關(guān)于Cobb角改善率及Oswestry功能改善方面無統(tǒng)計學(xué)差異[1]。所以，PKP被認(rèn)為是治療疼痛性陳舊OVCF的安全和有效手段[21]。

傳統(tǒng)的PKP手術(shù)均為雙側(cè)入路，療效滿意[2]。近年來也有報道經(jīng)過單側(cè)入路手術(shù)，療效及安全方面均較滿意[22-24]。有學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)入路較單側(cè)入路在生物力學(xué)及骨折復(fù)位方面有明顯優(yōu)勢[25-26]，但也有學(xué)者通過體外力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)經(jīng)單側(cè)椎弓根注入骨水泥也可經(jīng)過椎體中線達(dá)到對側(cè)，可接近經(jīng)雙側(cè)椎弓根注入骨水泥的生物力學(xué)效果，不會引起非注射側(cè)的塌陷和脊柱側(cè)凸[27-29]。有學(xué)者利用PKP治療了56例陳舊OVCF，發(fā)現(xiàn)早期單側(cè)操作具有和雙側(cè)相同的止痛效果，而在高度恢復(fù)率上雙側(cè)操作更有優(yōu)勢[30]。但也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)單側(cè)PKP在恢復(fù)椎體高度、重建椎體的剛度和強(qiáng)度方面與雙側(cè)手術(shù)相比無明顯差異[31]。從實(shí)驗(yàn)室研究數(shù)據(jù)來看，單側(cè)及雙側(cè)OVCF進(jìn)行PKP后的生物力學(xué)性能沒有統(tǒng)計學(xué)差異。但是，就手術(shù)時間，術(shù)者的射線暴露及及醫(yī)療花費(fèi)方面，單側(cè)PKP較雙PKP均有明顯優(yōu)勢；從手術(shù)過程來看，理論上有關(guān)穿刺的并發(fā)癥如骨水泥滲漏等的發(fā)生也會相應(yīng)減少一半。最近在一項(xiàng)陳舊的OVCF的對照研究中進(jìn)行了6個月及2年的隨訪，結(jié)果顯示單側(cè)及雙側(cè)PKP術(shù)后VAS評分及ODI均明顯改善，在早期兩個指標(biāo)雙側(cè)組略優(yōu)，但在6個月及2年單雙側(cè)組無明顯差別[32]。在本研究病例中，PKP后疼痛改善及功能方面均有較大改善，從數(shù)據(jù)中看到VAS評分兩組患者均從重度降到輕度，各方面功能也有明顯改善，兩組末次隨訪時無統(tǒng)計學(xué)差異，本研究和以往的報道結(jié)果相似[3]。本研究單側(cè)入路PKP對于椎體高度恢復(fù)能力雖然稍弱于雙側(cè)入路，但對疼痛VAS評分及ODI的改善結(jié)果卻無差異，兩者均達(dá)到滿意的效果。

關(guān)于PKP術(shù)中骨水泥灌注量，不同學(xué)者報道差別較大。骨水泥灌注量對骨折椎體復(fù)位及術(shù)后椎體強(qiáng)度起關(guān)鍵作用，但如果灌注過量，增加了骨水泥滲漏、術(shù)中栓塞及損傷周圍組織的風(fēng)險，同時由于過度撐開椎體，會增加椎體的不穩(wěn)定性，還會使應(yīng)力集中在鄰近節(jié)段椎體，導(dǎo)相鄰椎體退變，引起鄰近椎體再發(fā)骨折[33]。有學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏主要與骨水泥注入時的黏稠度、注射量、注射部位、注射速度及球囊放置部位有關(guān)，為防止該并發(fā)癥的出現(xiàn)，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真觀察骨折線的位置，球囊放置位置應(yīng)遠(yuǎn)離骨折部位，切忌過度撐開，以免松質(zhì)骨過分壓縮，注射部位要遠(yuǎn)離骨折線，注射時盡量采用較為黏稠的骨水泥緩慢注入，邊注入邊觀察，切忌注射過量[34-35]。本研究中單側(cè)入路每個椎體注入骨水泥為（2.9±0.7）mL，雙側(cè)入路每個椎體骨水泥量為（4.1±1.1）mL，本研究的骨水泥灌注量低于其他研究者的報道[32，36-38]，單側(cè)較雙側(cè)骨水泥灌注量少，但能達(dá)到近似的止痛效果，進(jìn)一步有效改善患者生理功能。其他學(xué)者也發(fā)現(xiàn)骨水泥注射量與疼痛緩解之間無直接關(guān)系，這與本研究組的結(jié)論一致[36]。本研究中骨水泥滲漏率亦較低，可能術(shù)中操作較保守，骨水泥灌注量少正是其原因之一。本研究病例的疼痛改善及功能方面均滿意，故本研究組也認(rèn)為對于陳舊的OVCF來說，緩解疼痛及改善功能是最重要的，對于骨水泥灌注量，則依靠術(shù)中透視情況，根據(jù)骨水泥彌散、充填情況及患者耐受情況，實(shí)現(xiàn)適度椎體復(fù)位即可。

脊柱生物力學(xué)研究顯示，骨水泥在椎體兩側(cè)非對稱分布可能造成單側(cè)承重而導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定，在軸向壓縮應(yīng)力下脊柱有向未灌注側(cè)彎曲的傾向，從而椎體發(fā)生繼發(fā)性的壓縮（高度丟失）和側(cè)凸畸形[25]。本研究病例中單側(cè)組有2例在末次隨訪時發(fā)現(xiàn)側(cè)凸畸形，分別是在術(shù)后10個月及術(shù)后12個月發(fā)生，骨折椎體為L2和L3，Cobb角為15°及17°，但VAS疼痛評分在3分以下，對疼痛緩解滿意。本研究組認(rèn)為上述2例側(cè)凸畸形即是由于骨水泥分布不均，產(chǎn)生椎體高度不對稱，加之活動后應(yīng)力分布不均所導(dǎo)致。為避免出現(xiàn)此種情況，在單側(cè)椎弓根穿刺時，本研究組穿刺時進(jìn)針點(diǎn)偏外，同時增大穿刺針與矢狀面的成角，盡量使骨水泥越過中線，能減少骨水泥在椎體內(nèi)分布的不對稱性。但即使在術(shù)中穿刺角度做上述調(diào)整，亦未能使骨水泥分布滿意，其原因可能有以下兩點(diǎn)：①本研究均為陳舊性椎體骨折，球囊在椎體內(nèi)撐開有限，故骨水泥灌注量較少，導(dǎo)致彌散欠佳；②上述2例均發(fā)生在上腰椎，可能由于腰椎椎體較大，骨水泥彌散范圍有限。本研究組對單側(cè)穿刺椎體內(nèi)骨水泥分布所致側(cè)凸畸形隨訪時間較短，術(shù)后1年左右無疼痛出現(xiàn)，尚無長期隨訪結(jié)果，這是本研究的不足之處。endprint

另外本研究中鄰近椎體骨折發(fā)生率較低，可能與病例數(shù)量不多、隨訪時間較短有關(guān)，但是遠(yuǎn)期椎體高度丟失及鄰近椎體骨折發(fā)生率是否進(jìn)一步增加，也有待于進(jìn)一步觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Crandall D，Slaughter D，Hankins PJ，et al. Acute versus chronic vertebral compression fractures treated with kyphoplasty：early results [J]. Spine J，2004，29（4）：418-424.

[2] 楊惠林，Yuan HA，陳亮，等.椎體后凸成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松脊柱壓縮骨折[J].中華骨科雜志，2003，23（5）：262-265.

[3] 趙磊，王黎明，王鋼銳，等.單側(cè)椎弓根穿刺經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折[J].中華外科雜志，2009，47（15）：1196-1197.

[4] Finnern HW，Sykes DP. The hospital cost of vertebral fractures in the EU： estimates using national datasets [J]. Osteoporos Int，2003，14（5）：429-436.

[5] Ray NF，Chan JK，Thamer M，et al. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995：report from the National Osteoporosis Foundation [J]. J Bone Miner Res，1997，12（1）：24-35.

[6] Einhorn TA. Vertebroplasty：an opportunity to do something really good for patients [J]. Spine（Phila Pa 1976），2000，25（9）：1051-1052.

[7] Heini PF，Walchli B，Berlemann U. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with PMMA：operative technique and early results.A prospective study for the treatment of osteoporotic compression fractures [J]. Eur Spine J，2000，9（5）：445-450.

[8] Borgstrom F，Zethraeus N，Johnell O，et al. Costs and quality of life associated with osteoporosis-related fractures in Sweden [J]. Osteoporos Int，2006，17（5）：637-650.

[9] Fribourg D，Tang C，Sra P，et al. Incidence of subsequent vertebral fracture after kyphoplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2004，29（20）：2270-2276.

[10] Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al. Initial outcome and efficacy of “kyphoplasty” in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures [J]. Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）：1631-1638.

[11] Watts NB，Harris ST，Genant HK. Treatment of painful osteoporotic vertebral fractures with percutaneous vertebroplasty or kyphoplasty [J]. Osteoporos Int，2001，12（6）：429-437.

[12] Cohen D. Balloon kyphoplasty was effective and safe for vertebral compression fractures compared with nonsurgical care [J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91（11）：2747.

[13] 楊惠林，王根林，牛國旗，等.球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折骨不愈合[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，8（9）：Z760-Z763.

[14] Bouza C，Lopez T，Magro A，et al. Efficacy and safety of balloon kyphopIasty in the treatment of vertebraI compression fractures：a sys-tematic review [J]. Eur Spine，2006，15（7）：1050-1067.

[15] Nieuwenhuijse MJ，van Erkel AR，Dijkstra PD. Percutaneous vertebroplasty for subacute and chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures cansafely be undertaken inthe first year after the onset of symptoms [J]. J Bone Joint Surg Br，2012，94（6）：815-820.endprint

[16] Yamato M，Nishimura G，Kuramochi E，et al. MR appearance at different ages of osteoporotic compression fractures of the vertebrae [J]. Radiat Med，1998，16（5）：329-334.

[17] 劉茂林，徐新超，俞志中，等.低磁場MRI對合并椎體內(nèi)裂樣變骨質(zhì)疏松壓縮骨折的診斷價值[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，（6）：890-892.

[18] Silverman SL. The clinical consequences of vertebral compression fracture [J]. Bone，1992，13：S27–S31.

[19] Tang H，Zhao J，Hao C. Osteoporotic vertebral compression fractures： surgery versus non-operative management [J]. J Int Med Res，2011，39（4）：1438-1447.

[20] Dennis C，Douglas S，Hankins PJ. Acute versus chronic vertebral compression fractures treated with kyphoplasty：early results [J]. Spine J，2004，4（4）：418-424.

[21] Shi GH，Li PC，Zhang SH，et al. Percutaneous kyphoplasty for the treatment of senior patient with acute and chronic osteoporotic vertebral compression fractures [J]. Zhongguo Gu Shang，2013，26（10）：820-823.

[22] Wardlaw D，Cummings SR，Meirhaeghe J，et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture （FREE）： a randomized controlled trial [J]. Lancet，2009，373（9668）：1016-1024.

[23] Chang WS，Lee SH，Choi WG，et al. Unipedicular vertebreplasty for osteoporotic compression fracture using an individualized needle insertion angle [J]. Clin J Pain，2007， 23（9）：767-773.

[24] 申勇，劉法敬，張英澤，等.單、雙側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（3）：202-206.

[25] Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM. Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebmplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2001，26（14）：1547-1554.

[26] Chung HJ，Chung KJ，Yoon HS，et al. Comparative study of balloon kyphoplasty with unilateral versus bilateral approach in osteoporotic vertebral compression fractures [J]. Int Orthop，2008，32（6）：817-820.

[27] Tohmeh AG，Mathis JM，F(xiàn)enton DC，et al. Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for the management of osteoporotic compression fractures [J]. Spine，1999，24（17）：1772-1776.

[28] Steinmann J. Biomechanical comparison of unipedicular versus Bipedicular kyphoplasty [J]. Spine，2005，30（2）：201-205.

[29] 陳柏齡，黎藝強(qiáng)，謝登輝，等.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)對椎體剛度和力學(xué)平衡影響的對比研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（3）：251-255.

[30] Chen C，Chen L，Gu Y，et al. Kyphoplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures via unipedicular versus bipedicular approachment： a comparative study in early stage [J]. Injury，2010，41（4）：356-359.endprint

[31] Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomeehanieal comparison of unipedicular versus bipedieular kyphoplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2005，30（2）：201-205.

[32] Chen C，Wei H，Zhang W，et al. Comparative study of kyphoplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures via unipedicular versus bipedicular approach [J]. J Spinal Disord Tech，2011，24（7）：E62-65.

[33] Chiras J，Sola-Martinez MT，Weill A，et a1. Percutaneous vertebroplasty [J]. Rev Med Interne，1995，16（11）：854-859.

[34] 張立興，梁云川，張斌，等.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013， 3（9）：40-42.

[35] 鈕俊杰，楊惠林，史金輝，等.椎體后凸成形術(shù)后強(qiáng)化椎再壓縮相關(guān)因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13（7）：521-525.

[36] 陳亮，楊惠林，唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效分析[J].中華外科雜志，2009，47（21）：1642-1646.

[37] 馮杰，戴維享，王棟，等.單側(cè)椎弓根旁入路與雙側(cè)椎弓根入路行椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（34）：60-64.

[38] Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF. The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（9）：1933-1937.

（收稿日期：2014-04-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

[31] Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomeehanieal comparison of unipedicular versus bipedieular kyphoplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2005，30（2）：201-205.

[32] Chen C，Wei H，Zhang W，et al. Comparative study of kyphoplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures via unipedicular versus bipedicular approach [J]. J Spinal Disord Tech，2011，24（7）：E62-65.

[33] Chiras J，Sola-Martinez MT，Weill A，et a1. Percutaneous vertebroplasty [J]. Rev Med Interne，1995，16（11）：854-859.

[34] 張立興，梁云川，張斌，等.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013， 3（9）：40-42.

[35] 鈕俊杰，楊惠林，史金輝，等.椎體后凸成形術(shù)后強(qiáng)化椎再壓縮相關(guān)因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13（7）：521-525.

[36] 陳亮，楊惠林，唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效分析[J].中華外科雜志，2009，47（21）：1642-1646.

[37] 馮杰，戴維享，王棟，等.單側(cè)椎弓根旁入路與雙側(cè)椎弓根入路行椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（34）：60-64.

[38] Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF. The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（9）：1933-1937.

（收稿日期：2014-04-25 本文編輯：蘇 暢）endprint

[31] Steinmann J，Tingey CT，Cruz G，et al. Biomeehanieal comparison of unipedicular versus bipedieular kyphoplasty [J]. Spine（Phila Pa 1976），2005，30（2）：201-205.

[32] Chen C，Wei H，Zhang W，et al. Comparative study of kyphoplasty for chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures via unipedicular versus bipedicular approach [J]. J Spinal Disord Tech，2011，24（7）：E62-65.

[33] Chiras J，Sola-Martinez MT，Weill A，et a1. Percutaneous vertebroplasty [J]. Rev Med Interne，1995，16（11）：854-859.

[34] 張立興，梁云川，張斌，等.椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013， 3（9）：40-42.

[35] 鈕俊杰，楊惠林，史金輝，等.椎體后凸成形術(shù)后強(qiáng)化椎再壓縮相關(guān)因素分析[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014， 13（7）：521-525.

[36] 陳亮，楊惠林，唐天駟.單側(cè)與雙側(cè)椎體后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效分析[J].中華外科雜志，2009，47（21）：1642-1646.

[37] 馮杰，戴維享，王棟，等.單側(cè)椎弓根旁入路與雙側(cè)椎弓根入路行椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的效果比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（34）：60-64.

[38] Kaufmann TJ，Trout AT，Kallmes DF. The effects of cement volume on clinical outcomes of percutaneous vertebroplasty [J]. AJNR Am J Neuroradiol，2006，27（9）：1933-1937.

（收稿日期：2014-04-25 本文編輯：蘇 暢）endprint