全髖與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折療效的Meta分析

(武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430064)

股骨頸骨折是老年患者髖部骨折中最常見的一種，隨著年齡增長(zhǎng)，老年人骨質(zhì)疏松及髖周肌群退變加重，受到輕微外力也較容易引起股骨頸骨折。一旦發(fā)生股骨頸骨折，容易造成股骨血供不佳，引起股骨頭缺血性壞死及骨折不愈合，會(huì)嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[1]。股骨頸骨折的治療可分為保守治療和手術(shù)治療，無移位型的股骨頸骨折主要采取保守治療，移位型股骨頸骨折主要采取手術(shù)治療，其中手術(shù)治療包括內(nèi)固定術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)及人工股骨頭置換術(shù)，即半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)[2-3]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年移位型股骨頸骨折的療效已得到了廣大醫(yī)生及患者的普遍認(rèn)同，該術(shù)式主要通過替代病變關(guān)節(jié)來恢復(fù)關(guān)節(jié)的正常功能[4]，其優(yōu)勢(shì)是可緩解疼痛，糾正下肢畸形，恢復(fù)和改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)患者早期活動(dòng)，緩解或避免長(zhǎng)時(shí)間臥床帶來的并發(fā)癥[5-6]。然而在臨床上治療老年移位型股骨頸骨折究竟是選擇THA還是HA目前尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。雖然目前有許多相關(guān)文獻(xiàn)比較了THA與HA在老年移位型股骨頸骨折中的療效，但大多研究樣本量較小，且比較指標(biāo)不一，無法為臨床治療老年移位型股骨頸骨折術(shù)式的選擇提供足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究納入了更多最新相關(guān)文獻(xiàn)，且增加了相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，分析THA和HA治療老年移位型股骨頸骨折的臨床效果，以期為老年移位型股骨頸骨折的治療提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索Cochrane library、PubMed、EBSCO、CSA(Cambridge Science Abstracts)、中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫。檢索時(shí)間為建庫至2020年5月31日，中文檢索詞為“(全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù))和(半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工股骨頭置換術(shù))和股骨頸骨折”，英文檢索詞為“total hip arthroplasty AND(hemiarthroplasty OR artificial femoral head replacement)AND femoral neck fracture”，按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的初步篩選。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，不限語種，無論是否采用盲法；②研究對(duì)象為老年(年齡大于60歲)患者，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為移位型股骨頸骨折，且能行手術(shù)治療；③觀察組行THA，對(duì)照組行HA；④觀察指標(biāo)應(yīng)包含手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后Harris評(píng)分及優(yōu)良率、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后髖部疼痛、切口感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后髖臼磨損及術(shù)后假體松動(dòng)中的兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上指標(biāo)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法取得全文、多次重復(fù)發(fā)表、非臨床研究、無對(duì)照研究的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)不全，無法獲得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)；③合并有其他手術(shù)方式的比較性研究；④綜述、學(xué)位論文、病例報(bào)道及Meta分析文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2位研究者獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文初步閱讀后根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，如存在差異則通過討論解決或由第3位研究者決定其是否納入。依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量，判斷是否存在偏倚。

1.3 數(shù)據(jù)提取

提取文獻(xiàn)作者、發(fā)表時(shí)間、患者例數(shù)、年齡、性別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后Harris評(píng)分及優(yōu)良率、術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、術(shù)后髖部疼痛、術(shù)后切口感染、下肢深靜脈血栓、術(shù)后假體松動(dòng)及髖臼磨損等數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，二分類資料使用比值OR，連續(xù)變量資料則使用SMD作為效應(yīng)分析的統(tǒng)計(jì)量，兩類指標(biāo)均以95%可信區(qū)間(95%CI)表示。異質(zhì)性檢驗(yàn)方面，同質(zhì)性好(P≥0.1或I2≤50%)的研究使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，具有異質(zhì)性(P<0.1或I2>50%)的研究采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，使用亞組分析異質(zhì)性來源，必要時(shí)采用敏感性分析檢驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

共檢索出2 466篇文獻(xiàn)，其中PubMed 635篇、EBSCO 18篇、Cochrane library 1篇、CSA 423篇、萬方637篇、維普276篇、中國知網(wǎng)476篇。經(jīng)篩選最終納入32篇文獻(xiàn)[7-38]，其中中文文獻(xiàn)29篇，英文文獻(xiàn)3篇，包括3 273例患者，其中采用THA的患者有1 644例(THA組)，采用HA的患者有1 629例(HA組)，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。納入研究的2組患者年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，納入研究的基本特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

表1 納入研究文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，32篇隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 手術(shù)時(shí)間

納入的32篇文獻(xiàn)均比較了手術(shù)時(shí)間(THA組1 644例，HA組共1 629例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組之間具有明顯異質(zhì)性[Chi2=490.52，df=31(P<0.000 01)，I2=94%]。進(jìn)行亞組分析后，3篇外文文獻(xiàn)顯示THA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組[SMD=1.11，95%CI(0.24，1.99)，I2=92%，P=0.01]，29篇中文文獻(xiàn)顯示THA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組[SMD=1.79，95%CI(1.44，2.14)，I2=94%，P<0.000 01]，異質(zhì)性無明顯變化。22篇最近3年(2018～2020年)的文獻(xiàn)顯示，THA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組[SMD=1.96，95%CI(1.58，2.33)，I2=93%，P<0.000 01]；10篇3年前(2011～2017年)的文獻(xiàn)顯示，THA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組[SMD=1.21，95%CI(0.62，1.79)，I2=94%，P<0.000 01]。逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性無明顯變化，根據(jù)漏斗圖分析結(jié)果去除周親明等[12]、姜輝[14]及明立陽等[19]偏倚性較大的文獻(xiàn)后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.46，95%CI(1.17，1.76)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 THA與HA治療老年股骨頸骨折的手術(shù)時(shí)間比較

2.4 術(shù)中出血量

納入文獻(xiàn)中有30篇比較了術(shù)中出血量(THA組共1 548例，HA組共1 533例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間有明顯異質(zhì)性[Chi2=1 363.78，df=29(P<0.000 01)，I2=98%]。進(jìn)行亞組分析后，3篇外文文獻(xiàn)顯示THA組與HA組的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.87，95%CI(0.04，5.71)，I2=98%，P=0.05]，27篇中文文獻(xiàn)顯示THA組術(shù)中出血量多于HA組[SMD=3.10，95%CI(2.41，3.80)，I2=98%，P<0.000 01]。20篇最近3年(2018～2020年)的文獻(xiàn)顯示，THA組術(shù)中出血量多于HA組[SMD=3.62，95%CI(2.75，4.49)，I2=98%，P<0.000 01]；10篇3年前(2011～2017年)的文獻(xiàn)顯示，THA組術(shù)中出血量多于HA組[SMD=2.07，95%CI(1.08，3.05)，I2=97%，P<0.000 01]。逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性無明顯變化，去除Guo等[9]、姜輝[14]、賀家州等[30]、郭友忠等[34]偏倚性較大的文獻(xiàn)后采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)中出血量明顯多于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.12，95%CI(1.54，2.71)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)中出血量比較

2.5 術(shù)后引流量

納入文獻(xiàn)中有8篇比較了術(shù)后引流量(THA組共359例，HA組共359例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間有明顯異質(zhì)性[Chi2=342.55，df=7(P<0.000 01)，I2=98%]。進(jìn)行亞組分析后，5篇最近3年(2018～2020年)的文獻(xiàn)顯示，THA組術(shù)后引流量與HA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=5.78，95%CI(3.38，8.17)，I2=97%，P<0.000 01]，3篇3年前(2011～2017年)的文獻(xiàn)顯示，THA組術(shù)后引流量與HA組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.38，95%CI(0.04，2.73)，I2=96%，P=0.04]。逐一進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)異質(zhì)性無明顯變化，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后引流量多于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=4.08，95%CI(2.47，5.70)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后引流量比較

2.6 術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間

納入文獻(xiàn)中有4篇比較了術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間(THA組共177例，HA組共177例)，有4篇比較了術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間(THA組共141例，HA組共141例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間有明顯異質(zhì)性[Chi2=49.21，df=3(P<0.000 01)，I2=94%；Chi2=118.61，df=3(P<0.000 01)，I2=97%]。逐一進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，異質(zhì)性無明顯變化，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均短于HA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-4.13，95%CI(-5.61，-2.65)，P<0.000 01；SMD=-3.94，95%CI(-6.46，-1.42)，P=0.002]，見圖6。

圖6 THA與HA治療老年股骨頸骨折術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間比較

2.7 術(shù)后Harris評(píng)分

納入文獻(xiàn)中有7篇比較了患者術(shù)后Harris評(píng)分(THA組共290例，HA組共296例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間有明顯異質(zhì)性[Chi2=105.64，df=6(P<0.000 01)，I2=94%]。逐一進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn)，去除Barishan等[7]、賀家州等[30]、閆振國等[37]的文獻(xiàn)后異質(zhì)性由94%下降為76%，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后Harris評(píng)分高于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=2.25，95%CI(1.70，2.80)，P<0.000 01]，見圖7。

圖7 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后Harris評(píng)分比較

2.8 術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率

納入文獻(xiàn)中有20篇比較了術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率(THA組共1 020例，HA組共1 009例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間無明顯異質(zhì)性[Chi2=18.26，df=19(P=0.50)，I2=0%]，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率高于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=3.50，95%CI(2.69,4.55)，P<0.000 01]，見圖8。

圖8 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后Harris評(píng)分優(yōu)良率比較

2.9 術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率

納入文獻(xiàn)中有26篇比較了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(THA組共1 315例，HA組共1 301例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間無明顯異質(zhì)性[Chi2=23.15，df=25(P=0.57)，I2=0%]，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.30，95%CI(0.23,0.39)，P<0.000 01]，見圖9。

圖9 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.10 術(shù)后髖臼磨損和下肢深靜脈血栓發(fā)生率

納入文獻(xiàn)中有10篇比較了術(shù)后髖臼磨損發(fā)生率(THA組共486例，HA組共481例)，有15篇比較了下肢深靜脈血栓發(fā)生率(THA組共933例，HA組共924例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間無明顯異質(zhì)性[Chi2=0.90，df=9(P=1.00)，I2=0%；Chi2=7.22，df=14(P=0.93)，I2=0%]，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后髖臼磨損和下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于HA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.25，95%CI(0.10,0.62)，P=0.003；OR=0.33，95%CI(0.19,0.57)，P<0.000 1]，見圖10、11。

圖10 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后髖臼磨損發(fā)生率比較

圖11 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較

2.11 術(shù)后切口感染和髖部疼痛發(fā)生率

納入文獻(xiàn)中有16篇比較了術(shù)后切口感染發(fā)生率(THA組共951例，HA組共557例)，有9篇比較了術(shù)后髖部疼痛發(fā)生率(THA組共557例，HA組共924例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間無明顯異質(zhì)性[Chi2=7.76，df=15(P=0.93)，I2=0%；Chi2=3.32，df=8(P=0.91)，I2=0%]，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后切口感染和髖部疼痛發(fā)生率低于HA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.48，95%CI(0.32,0.72)，P=0.000 5；OR=0.28，95%CI(0.15,0.53)，P<0.000 1]，見圖12、13。

圖12 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后切口感染發(fā)生率比較

圖13 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后髖部疼痛發(fā)生率比較

2.12 術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率

納入文獻(xiàn)中有14篇比較了術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率(THA組共862例，HA組共847例)，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示，各研究組間無明顯異質(zhì)性[Chi2=4.30，df=13(P=0.99)，I2=0%]，故采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示THA組術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率低于HA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.26，95%CI(0.15,0.46)，P<0.000 01]，見圖14。

圖14 THA與HA治療老年股骨頸骨折的術(shù)后假體松動(dòng)發(fā)生率比較

2.13 發(fā)表偏倚

以THA組和HA組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為評(píng)價(jià)指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，各研究在漏斗圖兩側(cè)的分布基本對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖15)。

圖15 THA與HA治療老年股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率漏斗圖

3 討論

股骨頸骨折多發(fā)生于老年患者，主要原因是老年人骨密度下降、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重及髖周肌群退變等。隨著人口老齡化加劇，股骨頸骨折的發(fā)病率逐年增加[39-40]，其中大多數(shù)股骨頸骨折是移位型，容易導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命，患者發(fā)病后1年內(nèi)的病死率為20%～30%[41]。股骨頸骨折的治療原則主要是改善髖關(guān)節(jié)功能、盡快恢復(fù)行走能力、減少疼痛及長(zhǎng)期臥床可能帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥[42]。目前治療老年移位型股骨頸骨折最有效的方法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[43]，包括THA和HA。THA可以使髖臼假體與股骨假體達(dá)到完全匹配，緩解關(guān)節(jié)疼痛，提供一個(gè)更為穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，同時(shí)具有減少術(shù)后股骨假體與髖臼之間磨損、減輕術(shù)后髖部疼痛以及促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，缺點(diǎn)是增加了手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。而HA操作相對(duì)簡(jiǎn)單，可減少手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，但其只更換股骨假體，而不更換髖臼假體，容易造成股骨頭假體與骨性髖臼不能完全匹配，導(dǎo)致骨性髖臼嚴(yán)重磨損，從而引起患者行走時(shí)髖部疼痛及術(shù)后翻修困難，不利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[44]。因此，治療老年移位型股骨頸骨折究竟是選擇THA還是HA一直是臨床醫(yī)生需要考慮的問題。

本研究納入了32篇隨機(jī)對(duì)照研究(THA組1 644例患者，HA組1 629例患者)來進(jìn)行全面系統(tǒng)的比較。部分文獻(xiàn)提及隨機(jī)分配和盲法，但未詳細(xì)闡述具體隨機(jī)分配方法和隱藏盲法情況，或方法不合適，導(dǎo)致部分納入文獻(xiàn)質(zhì)量不高，且部分文獻(xiàn)隨訪時(shí)間不一，末次評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)間不一，可能存在實(shí)施、選擇和數(shù)據(jù)結(jié)果偏倚。各類評(píng)價(jià)指標(biāo)中，異質(zhì)性較高的均進(jìn)行了亞組或敏感性分析，但仍然無法完全消除異質(zhì)性，也可能對(duì)結(jié)果有一定影響。

本次Meta分析結(jié)果顯示，THA組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更多，主要原因是THA在術(shù)中需要打磨髖臼，且臼杯大小需要測(cè)量，因此會(huì)增加手術(shù)操作的時(shí)間及術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間比較結(jié)果顯示THA手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于HA組，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組及敏感性分析后，仍無法消除和降低異質(zhì)性，異質(zhì)性來源原因主要是術(shù)者對(duì)兩種術(shù)式掌握的熟練程度不一、手術(shù)時(shí)間記錄標(biāo)準(zhǔn)不一(有的術(shù)者記錄手術(shù)時(shí)間是從打麻醉到切口皮膚縫完，有的術(shù)者記錄手術(shù)時(shí)間是從切開皮膚到皮膚縫完，也有的術(shù)者記錄手術(shù)時(shí)間是從切開皮膚到假體安裝完畢等)、器械操作者和手術(shù)護(hù)士對(duì)器械的認(rèn)識(shí)及操作熟練度不一。術(shù)中出血量比較結(jié)果顯示THA組出血量多于HA組，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組及敏感性分析后，仍無法消除和降低異質(zhì)性，異質(zhì)性來源原因主要是術(shù)者對(duì)兩種術(shù)式掌握的熟練程度不一、患者自身凝血功能差異。術(shù)后引流量比較結(jié)果顯示，THA組術(shù)后引流量大于HA組，對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組及敏感性分析后，仍無法消除和降低異質(zhì)性，異質(zhì)性來源原因主要是術(shù)中出血量大、止血不徹底以及患者自身凝血功能情況不一。

本研究中，THA組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均短于HA組，同時(shí)THA組患者術(shù)后Harris評(píng)分及優(yōu)良率均優(yōu)于HA組。Hopley等[44]的Meta分析納入了15篇研究，結(jié)果顯示對(duì)于老年移位型股骨頸骨折，THA能更好地改善患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能，本研究結(jié)果與該結(jié)論一致。主要原因?yàn)門HA中髖臼假體與股骨假體可以很好地匹配，可減少股骨假體與髖臼之間的磨損、減少術(shù)后髖部疼痛的發(fā)生，進(jìn)而讓患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更早、負(fù)重時(shí)間提前。對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行亞組及敏感性分析后，仍無法消除和降低異質(zhì)性，異質(zhì)性來源原因主要是老年患者基礎(chǔ)疾病較多、自身身體狀況差、Harris評(píng)分指標(biāo)評(píng)價(jià)時(shí)間不一等。

本研究中，THA組患者術(shù)后髖臼磨損、髖部疼痛、切口感染、假體松動(dòng)及下肢深靜脈血栓發(fā)生率均低于HA組。Gebhard等[45]比較了HA和人工THA的療效，發(fā)現(xiàn)THA髖關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率均低于HA，本研究結(jié)果與該結(jié)論一致，其原因在于THA可以使假體臼杯和股骨假體完全契合，減少術(shù)后活動(dòng)導(dǎo)致的髖臼軟骨磨損及髖部疼痛，促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，延長(zhǎng)患者下地活動(dòng)時(shí)間，從而減少長(zhǎng)時(shí)間臥床引起的下肢深靜脈血栓及切口感染的發(fā)生。

綜上所述，THA與HA均可以用于治療老年移位型股骨頸骨折，與HA比較，THA手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量更多，但術(shù)后并發(fā)癥更少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。目前老年股骨頸骨折患者大多都合并有內(nèi)科基礎(chǔ)病，身體狀況差，因此在術(shù)式的選擇上，術(shù)者需要充分綜合考慮，從而選擇出最適合患者的術(shù)式。如果患者平時(shí)身體狀況尚可，能耐受更長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)功能需求較高，家庭經(jīng)濟(jì)狀況允許，可以優(yōu)先考慮THA；對(duì)身體狀況差、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、術(shù)后生存質(zhì)量差以及家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的患者可以優(yōu)先考慮HA。