自體腎移植術(shù)治療腎動(dòng)脈狹窄合并腎動(dòng)脈瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

(1.貴州醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，貴州 貴陽(yáng) 550001；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院移植科，貴州貴陽(yáng) 550001)

腎血管性高血壓(renovascular hypertension,RVH)是由于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄致腎供血減少，激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高，進(jìn)而形成的頑固性高血壓。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，約2%的高血壓患者是由腎動(dòng)脈狹窄所致，老年繼發(fā)性高血壓患者中RVH占比高達(dá)67.8%[1-2]。因此，及時(shí)解除腎動(dòng)脈狹窄對(duì)于延緩腎疾病進(jìn)展及改善患者預(yù)后具有極其重要的意義。貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2020年7月收治了1例腎動(dòng)脈狹窄合并腎動(dòng)脈瘤患者，采用自體腎移植術(shù)治療，取得了良好療效。臨床上該病少見(jiàn)，此例手術(shù)是貴州省完成的首例自體腎移植術(shù)，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)其臨床特點(diǎn)及診治體會(huì)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，23歲，發(fā)現(xiàn)血壓升高9年余，期間監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)范圍為150～190/100～140 mmHg，腎動(dòng)脈CTA血管成像提示左腎動(dòng)脈起始段線形狹窄合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成，狹窄程度大于90%，狹窄處靠近動(dòng)脈瘤，動(dòng)脈瘤大小約20 mm×12 mm(圖1)，難以實(shí)施經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(percutaneous transluminal angioplasty,PTA)，予非洛地平、替米沙坦控制血壓，輾轉(zhuǎn)省內(nèi)多家醫(yī)院，均未得到有效治療。2020年7月入我院時(shí)體格檢查無(wú)特殊異常。輔助檢查結(jié)果示三大常規(guī)、血生化檢查、血漿腎素活性、血管緊張素、醛固酮均未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：①左腎動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈瘤；②RVH。

a、b：CTA示左腎動(dòng)脈起始段狹窄合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤；c：增強(qiáng)CT示左腎動(dòng)脈瘤及左腎動(dòng)脈起始段狹窄圖1 患者影像資料

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉，采用仰臥位并墊高左側(cè)季肋區(qū)，取左側(cè)第十二肋下緣長(zhǎng)約12 cm的斜切口，顯露腎。分離腎蒂部，將腎血管分別解剖清楚，術(shù)中見(jiàn)腎動(dòng)脈局部粘連嚴(yán)重，近端血管明顯較細(xì)，主干遠(yuǎn)端分為2支，動(dòng)脈瘤位于上極血管，靠近腎門，大小約20 mm×12 mm，下極有一較小分支。游離并切斷左側(cè)長(zhǎng)約10 cm的輸尿管，切取腎前使用肝素抗凝。術(shù)中避免過(guò)度牽拉腎動(dòng)脈及腎，以防止腎動(dòng)脈痙攣和腎缺血。手術(shù)操作類似于切取活體供腎，但應(yīng)盡量避免在瘤體附近進(jìn)行分離，以免造成動(dòng)脈瘤破裂。在腎動(dòng)脈開(kāi)口近腹主動(dòng)脈處切斷腎動(dòng)脈，在腎靜脈入下腔靜脈處切斷腎靜脈，取出腎后立即置于0～4 ℃的高滲枸櫞酸鹽嘌呤溶液(hypertonic citrate adenine solution，HCA)中。供腎灌注腎保存液至其顏色灰白，腎靜脈流出液體清亮。

取左下腹長(zhǎng)約10 cm的弧形切口，依次切開(kāi)腹壁各層組織，充分顯露左側(cè)髂窩，分別游離左側(cè)髂外動(dòng)脈及髂外靜脈約6 cm，逐步游離髂內(nèi)動(dòng)脈，于髂內(nèi)動(dòng)脈近端結(jié)扎并取出髂內(nèi)動(dòng)脈血管約3.5 cm，用于移植腎血管重建。腎修整時(shí)完整切除腎動(dòng)脈瘤至斷端內(nèi)膜、肌層正常部，將離體髂內(nèi)動(dòng)脈與腎動(dòng)脈行端端吻合(圖2)。自體腎移植時(shí)，供腎靜脈與左側(cè)髂外靜脈行端側(cè)吻合，供腎動(dòng)脈與左側(cè)髂外動(dòng)脈行端側(cè)吻合。開(kāi)放血液循環(huán)1 min后見(jiàn)供腎輸尿管清亮、尿液涌出，術(shù)中見(jiàn)供腎充盈良好，顏色鮮紅，動(dòng)脈搏動(dòng)正常。于輸尿管內(nèi)置入雙“J”管作為支架管，放入膀胱，將供腎輸尿管與患者輸尿管行端端間斷吻合，最后于左側(cè)髂窩內(nèi)置入膠管引流。

2 結(jié)果

本例患者成功完成自體腎移植術(shù)，術(shù)中失血約200 mL，供腎熱缺血及冷缺血時(shí)間分別為1 min、2.2 h。術(shù)后病理檢查結(jié)果為腎動(dòng)脈平滑肌增生伴黏液變性。術(shù)后即停用抗高血壓藥物，監(jiān)測(cè)血壓維持在130～145/85～90 mmHg。術(shù)后2周移植腎彩超示：移植腎位于左側(cè)髂窩，大小約110 mm×44 mm，包膜光滑完整，腎周未見(jiàn)積液，皮質(zhì)厚6 mm，髓質(zhì)厚13 mm，皮髓質(zhì)分界清楚，移植腎血流信號(hào)未見(jiàn)異常。切口愈合拆線后痊愈出院，住院時(shí)間為14 d。術(shù)后隨訪8個(gè)月，患者未出現(xiàn)移植腎血管狹窄、血栓形成等并發(fā)癥，血壓維持在110～130/70～80 mmHg。

a：離體髂內(nèi)動(dòng)脈與腎動(dòng)脈行端端吻合；b：血管吻合后呈Y形圖2 離體腎臟及髂內(nèi)動(dòng)脈

3 討論

根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究報(bào)道，RVH的病因在國(guó)外以動(dòng)脈粥樣硬化、纖維肌性發(fā)育不良較多見(jiàn)，在國(guó)內(nèi)則以大動(dòng)脈炎較多見(jiàn)[3-5]。本例患者病理組織取自腎動(dòng)脈瘤及腎動(dòng)脈狹窄處，病理結(jié)果證實(shí)其病因?yàn)槔w維肌性發(fā)育不良。這是一種原發(fā)性、節(jié)段性、非動(dòng)脈粥樣硬化性、非炎癥性的動(dòng)脈壁肌性疾病，可導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈瘤及動(dòng)脈夾層，常累及中小型動(dòng)脈，以腎動(dòng)脈最為常見(jiàn)[6-7]。纖維肌性發(fā)育不良常見(jiàn)于青壯年，多因中重度高血壓起病，影像學(xué)主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈主干中遠(yuǎn)段呈典型的串珠樣改變或局限的孤立性狹窄[8]，但本例患者腎動(dòng)脈CTA血管成像表現(xiàn)為左腎動(dòng)脈起始段狹窄合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成，區(qū)別于典型的串珠樣改變。纖維肌性發(fā)育不良的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確，許多因素均可能與之相關(guān)，包括機(jī)械因素、遺傳因素及血管壁缺血等，目前普遍認(rèn)為其與基因變異有關(guān)，研究最多的基因是PHACTR1、MYH9、APOL1[9-11]。有研究表明，這些基因可能會(huì)影響血管的生長(zhǎng)發(fā)育，表現(xiàn)為血管壁發(fā)育不良，缺乏彈力層纖維，血管壁在血液流動(dòng)所產(chǎn)生的剪切力作用下易受損、破裂，導(dǎo)致夾層、血管狹窄或動(dòng)脈瘤[6]。因此，對(duì)于疑似纖維肌性發(fā)育不良的患者應(yīng)該進(jìn)行更多的遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢查，以獲得快速、精準(zhǔn)的診斷和有效的治療，改善患者預(yù)后。

RVH患者多表現(xiàn)為頑固性高血壓，雖然抗高血壓藥物可以控制部分患者的血壓，但是無(wú)法逆轉(zhuǎn)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的腎缺血性改變，故抗高血壓藥物對(duì)改善腎功能效果較差。自體腎移植術(shù)是治療RVH的有效手段，該術(shù)式應(yīng)用于臨床之前，腎切除術(shù)是治療RVH的首選方法。1964年Woodruff等[12]成功將自體腎移植術(shù)用于治療RVH，不僅保留了腎，還有效控制了血壓，之后自體腎移植術(shù)逐漸取代腎切除術(shù)，成為了治療RVH的主要方法。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)設(shè)備和技術(shù)的快速發(fā)展，腎動(dòng)脈介入血管成形術(shù)因其侵入性操作較少、恢復(fù)較快的特點(diǎn)，逐漸被大多數(shù)醫(yī)生及患者接受[13]，成為了治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法，主要包括經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)及腎動(dòng)脈支架置入術(shù)，但其適應(yīng)證有一定的局限性，對(duì)于纖維肌性發(fā)育不良患者療效較好，但對(duì)于伴有腹主動(dòng)脈病變、小兒雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄[14]、重度腎動(dòng)脈狹窄甚至閉塞以及PTA治療失敗的患者，自體腎移植術(shù)仍是首選治療方法。本例患者腎動(dòng)脈狹窄的病因診斷為纖維肌性發(fā)育不良，可考慮采用PTA治療，但其腎動(dòng)脈CTA血管成像提示左腎動(dòng)脈起始段呈線形狹窄，狹窄程度大于90%，同時(shí)合并遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤形成，且動(dòng)脈瘤靠近狹窄處，實(shí)施PTA的風(fēng)險(xiǎn)較大，瘤體破裂概率較高，可能危及患者生命[15]，故采取自體腎移植術(shù)，并取得了良好的治療效果。

此例手術(shù)是由貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院完成的全省首例自體腎移植術(shù)。此項(xiàng)技術(shù)的開(kāi)展為該類患者提供了更多的治療方法，讓患者有了更好的選擇。本研究的不足在于隨訪時(shí)間較短，相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)還需要進(jìn)一步積累完善。