腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的效果對(duì)比

于青松

[摘要] 目的 對(duì)比分析腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的手術(shù)效果。 方法 選取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者40例作為腹腔鏡組，另選擇同期在本院行開(kāi)腹子穿孔修補(bǔ)術(shù)的40例患者作為對(duì)照組，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P<0.01）；術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.01）、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），腹腔鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較開(kāi)腹手術(shù)能減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 消化性潰瘍穿孔；腹腔鏡；開(kāi)腹手術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）09（b）-0040-03

Comparison on the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation

YU Qing-song

Department of Surgery，the Second Traditional Chinese Medicine Hospital in Jiangsu Province，Nanjing 210017，China

[Abstract] Objective To compare the effect of laparoscopic and laparotomy in treatment of peptic ulcer perforation. Methods 40 patients with underwent laparoscopic perforation repair from January 2011 to January 2013 in our hospital were selected as the laparoscopic group，and another 40 patients underwent laparotomy perforation repair were selected as the control group at the same period，the amount of bleeding，operation time，postoperative exhaust time， hospitalization time and incidence rate of complication were compared between the two groups. Results The amount of bleeding in the laparoscopic group was significantly less than that in the control group （P<0.01），the exhaust time of laparoscopic group was significantly shorter than the control group （P<0.01），the hospitalization time of the laparoscopic group was shorter than the control group （P<0.05）.The incidence rate of complication of the laparoscopic group （5.0%） was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic in treatment of peptic ulcer perforation compared with laparotomy can reduce the amount of bleeding，reduce the complications incidence，shorten the hospitalization time，promote postoperative recovery，and it is worthy of extensive promotion and application.

[Key words] Peptic ulcer perforation；Laparoscopy；laparotomy；Complication

消化性潰瘍穿孔起病急、病情重、變化快、多需要緊急處理[1]。急診手術(shù)以傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)為主，但具有創(chuàng)傷大、病情恢復(fù)慢、術(shù)后并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡在腹部外科的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床[3]。本研究通過(guò)對(duì)比分析腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效，從而為消化性潰瘍穿孔治療方法的選擇提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2013年1月在本院行腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)的患者40例為腹腔鏡組，除外既往有上腹部手術(shù)史、穿孔時(shí)間>24 h及胃出口梗阻合并穿孔者。年齡 26～68 歲，平均（43.67±9.82）歲；穿孔部位：胃小彎14例、胃竇前壁2例、十二指腸球部前壁24例。穿孔直徑：<0.5 cm 32例，0.5～1 cm 6例、>1 cm 2例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體32例、5例通過(guò)術(shù)前腹腔穿刺確診。另選擇同期在本院行開(kāi)腹子穿孔修補(bǔ)術(shù)的40例患者作為對(duì)照組，年齡 24～66 歲，平均（45.11±7.53）歲；穿孔部位：胃小彎12例、胃竇前壁3例、十二指腸球部前壁25例。穿孔直徑：<0.5 cm 31例、0.5～1 cm 6例、>1 cm 3例。立位腹部平片顯示膈下游離氣體33例、4例通過(guò)術(shù)前腹腔穿刺確診。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。兩組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，選擇上腹部正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，用絲線縫合關(guān)閉穿孔，然后用附近網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2 腹腔鏡組 患者取頭高腳低位，在臍上緣行10 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg；直視下在右鎖骨中線肋緣下5 cm，左鎖骨中線平臍水平處各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指腸潰瘍穿孔：直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針。胃潰瘍穿孔：首先排除潰瘍惡變，穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者，將大網(wǎng)膜填塞入孔后結(jié)扎縫線或加用醫(yī)用膠噴涂，檢查修補(bǔ)無(wú)滲漏后用溫鹽水徹底沖洗腹腔并引流。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、膈下膿腫、切口疝、粘連性腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者的術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣快、住院時(shí)間短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染、切口疝，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

與對(duì)照組比較，χ2=11.637，*P<0.05

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術(shù)治療、開(kāi)腹胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)等[4]。非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然效果穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，腸功能恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐步開(kāi)展起來(lái)。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)基本相同，包括：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：②穿孔時(shí)間<36 h；③老年合并主要臟器功能不全不宜行胃大部分切除術(shù)：④無(wú)上腹部手術(shù)史；⑤無(wú)合并出血、幽門(mén)梗阻、可疑惡變等[5]。且對(duì)于癥狀不典型病例，腹腔鏡既可探查明確診斷，又能治療，減小手術(shù)創(chuàng)傷。

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡切口小，僅1～2 cm的孔洞，術(shù)后患者不會(huì)為切口疼痛而降低生活質(zhì)量。另外，腹腔鏡探查對(duì)腹腔干擾小，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，且腹腔鏡在直視下用帶沖洗的吸引器對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，比開(kāi)腹手術(shù)清洗更徹底，術(shù)后腹壁切口感染、裂開(kāi)、腸間隙膿腫等并發(fā)癥明顯減少，也使術(shù)后抗生素的應(yīng)用明顯減少[6-7]。術(shù)中游離大網(wǎng)膜或肝圓韌帶用電凝刀切割可減少出血。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量為（12.9±1.7）ml，術(shù)后排氣時(shí)間為（31.1±3.4）h、住院時(shí)間為（3.6±0.9）d，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），與何瑞龍等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。表2顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組（P<0.05），其中開(kāi)腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，粘連性腸梗阻1例，分析原因可能與術(shù)中沖洗不干凈、術(shù)后抗感染強(qiáng)度不夠有關(guān)[9]。王先國(guó)[10]對(duì)比腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)兩種不同手術(shù)方法的臨床效果，結(jié)果顯示，A組（腹腔鏡）的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組（開(kāi)腹組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后B組（開(kāi)腹組）發(fā)生腹腔膿腫2例，粘連性腸梗阻1例，而A組（腹腔鏡）無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

另外，我們認(rèn)為，切口的選擇及縫合技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，對(duì)主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合[11]。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術(shù)操作，且術(shù)后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。另一方面，關(guān)于縫合技術(shù)方面，縫合時(shí)應(yīng)直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針，以穿孔的胃或十二指腸長(zhǎng)軸方向縫合，切不可縫到穿孔對(duì)面組織，打結(jié)時(shí)注意力度，組織貼緊，收緊縫線即可。如潰瘍較大，縫合打結(jié)困難，可縫合2～3針，取游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，逐一收線打結(jié)固定，必要時(shí)使用生物醫(yī)用膠粘堵?？p合后反復(fù)檢查，證實(shí)確切修補(bǔ)成功，則再進(jìn)行徹底沖洗引流[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但與開(kāi)腹手術(shù)比較，其具有減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永淳，余劍波.腹腔鏡與開(kāi)腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：572-573.

[2] 高遠(yuǎn)，林雨?yáng)|，張紹康，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

[3] 程文松，陳守生，占會(huì)元，等.腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2012，47（7）：587-588.

[4] 鄭剛，任德發(fā)，郜朝霞，等.腹腔鏡和開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（35）：39-40.

[5] Kuwabara K，Matsuda S，F(xiàn)ushimi K，et al.Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcers[J].Word J Surg，2011，35（11）：2485-2492.

[6] 張陳，付召軍，馮會(huì)和，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的比較[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（1）：32-33.

[7] 陳光遠(yuǎn).腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（5）：25-26.

[8] 何瑞龍，張利宏，黃堅(jiān)雄，等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：674-676.

[9] 李峰，王波，張霞.胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：74-75.

[10] 王先國(guó).腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：16-17.

[11] 李文堂.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（20）：57-58.

[12] 陳永年，羅光輝，何軍強(qiáng)，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)胃十二指腸穿孔的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（1）：33-34.

（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：許俊琴）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，選擇上腹部正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，用絲線縫合關(guān)閉穿孔，然后用附近網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2 腹腔鏡組 患者取頭高腳低位，在臍上緣行10 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg；直視下在右鎖骨中線肋緣下5 cm，左鎖骨中線平臍水平處各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指腸潰瘍穿孔：直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針。胃潰瘍穿孔：首先排除潰瘍惡變，穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者，將大網(wǎng)膜填塞入孔后結(jié)扎縫線或加用醫(yī)用膠噴涂，檢查修補(bǔ)無(wú)滲漏后用溫鹽水徹底沖洗腹腔并引流。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、膈下膿腫、切口疝、粘連性腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者的術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣快、住院時(shí)間短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染、切口疝，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

與對(duì)照組比較，χ2=11.637，*P<0.05

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術(shù)治療、開(kāi)腹胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)等[4]。非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然效果穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，腸功能恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐步開(kāi)展起來(lái)。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)基本相同，包括：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：②穿孔時(shí)間<36 h；③老年合并主要臟器功能不全不宜行胃大部分切除術(shù)：④無(wú)上腹部手術(shù)史；⑤無(wú)合并出血、幽門(mén)梗阻、可疑惡變等[5]。且對(duì)于癥狀不典型病例，腹腔鏡既可探查明確診斷，又能治療，減小手術(shù)創(chuàng)傷。

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡切口小，僅1～2 cm的孔洞，術(shù)后患者不會(huì)為切口疼痛而降低生活質(zhì)量。另外，腹腔鏡探查對(duì)腹腔干擾小，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，且腹腔鏡在直視下用帶沖洗的吸引器對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，比開(kāi)腹手術(shù)清洗更徹底，術(shù)后腹壁切口感染、裂開(kāi)、腸間隙膿腫等并發(fā)癥明顯減少，也使術(shù)后抗生素的應(yīng)用明顯減少[6-7]。術(shù)中游離大網(wǎng)膜或肝圓韌帶用電凝刀切割可減少出血。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量為（12.9±1.7）ml，術(shù)后排氣時(shí)間為（31.1±3.4）h、住院時(shí)間為（3.6±0.9）d，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），與何瑞龍等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。表2顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組（P<0.05），其中開(kāi)腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，粘連性腸梗阻1例，分析原因可能與術(shù)中沖洗不干凈、術(shù)后抗感染強(qiáng)度不夠有關(guān)[9]。王先國(guó)[10]對(duì)比腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)兩種不同手術(shù)方法的臨床效果，結(jié)果顯示，A組（腹腔鏡）的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組（開(kāi)腹組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后B組（開(kāi)腹組）發(fā)生腹腔膿腫2例，粘連性腸梗阻1例，而A組（腹腔鏡）無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

另外，我們認(rèn)為，切口的選擇及縫合技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，對(duì)主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合[11]。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術(shù)操作，且術(shù)后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。另一方面，關(guān)于縫合技術(shù)方面，縫合時(shí)應(yīng)直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針，以穿孔的胃或十二指腸長(zhǎng)軸方向縫合，切不可縫到穿孔對(duì)面組織，打結(jié)時(shí)注意力度，組織貼緊，收緊縫線即可。如潰瘍較大，縫合打結(jié)困難，可縫合2～3針，取游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，逐一收線打結(jié)固定，必要時(shí)使用生物醫(yī)用膠粘堵?？p合后反復(fù)檢查，證實(shí)確切修補(bǔ)成功，則再進(jìn)行徹底沖洗引流[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但與開(kāi)腹手術(shù)比較，其具有減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永淳，余劍波.腹腔鏡與開(kāi)腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：572-573.

[2] 高遠(yuǎn)，林雨?yáng)|，張紹康，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

[3] 程文松，陳守生，占會(huì)元，等.腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2012，47（7）：587-588.

[4] 鄭剛，任德發(fā)，郜朝霞，等.腹腔鏡和開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（35）：39-40.

[5] Kuwabara K，Matsuda S，F(xiàn)ushimi K，et al.Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcers[J].Word J Surg，2011，35（11）：2485-2492.

[6] 張陳，付召軍，馮會(huì)和，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的比較[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（1）：32-33.

[7] 陳光遠(yuǎn).腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（5）：25-26.

[8] 何瑞龍，張利宏，黃堅(jiān)雄，等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：674-676.

[9] 李峰，王波，張霞.胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：74-75.

[10] 王先國(guó).腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：16-17.

[11] 李文堂.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（20）：57-58.

[12] 陳永年，羅光輝，何軍強(qiáng)，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)胃十二指腸穿孔的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（1）：33-34.

（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：許俊琴）

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 行開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，選擇上腹部正中或右上腹經(jīng)腹直肌切口，用絲線縫合關(guān)閉穿孔，然后用附近網(wǎng)膜覆蓋。

1.2.2 腹腔鏡組 患者取頭高腳低位，在臍上緣行10 mm弧形切口，建立CO2氣腹，壓力12～14 mm Hg；直視下在右鎖骨中線肋緣下5 cm，左鎖骨中線平臍水平處各放置5 、10 mm Trocar入腹。十二指腸潰瘍穿孔：直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針。胃潰瘍穿孔：首先排除潰瘍惡變，穿孔較大或穿孔周圍組織水腫明顯者，將大網(wǎng)膜填塞入孔后結(jié)扎縫線或加用醫(yī)用膠噴涂，檢查修補(bǔ)無(wú)滲漏后用溫鹽水徹底沖洗腹腔并引流。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥（肺部感染、切口感染、膈下膿腫、切口疝、粘連性腸梗阻）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較

腹腔鏡組無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，患者的術(shù)中出血量少，術(shù)后排氣快、住院時(shí)間短，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)手術(shù)指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

腹腔鏡組術(shù)后無(wú)一例出現(xiàn)粘連性腸梗阻、切口感染、切口疝，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，經(jīng)加強(qiáng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為22.5%，腹腔鏡組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（n）

與對(duì)照組比較，χ2=11.637，*P<0.05

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔常用的治療方法有非手術(shù)治療、開(kāi)腹胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)、穿孔修補(bǔ)術(shù)等[4]。非手術(shù)治療僅適用于空腹穿孔，腹腔積液較少，癥狀輕的患者。傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然效果穩(wěn)定，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，腸功能恢復(fù)慢，增加了患者的痛苦。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)逐步開(kāi)展起來(lái)。腹腔鏡行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證與開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)基本相同，包括：①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：②穿孔時(shí)間<36 h；③老年合并主要臟器功能不全不宜行胃大部分切除術(shù)：④無(wú)上腹部手術(shù)史；⑤無(wú)合并出血、幽門(mén)梗阻、可疑惡變等[5]。且對(duì)于癥狀不典型病例，腹腔鏡既可探查明確診斷，又能治療，減小手術(shù)創(chuàng)傷。

與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡切口小，僅1～2 cm的孔洞，術(shù)后患者不會(huì)為切口疼痛而降低生活質(zhì)量。另外，腹腔鏡探查對(duì)腹腔干擾小，減少了術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生，術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)，且腹腔鏡在直視下用帶沖洗的吸引器對(duì)腹腔進(jìn)行清洗，比開(kāi)腹手術(shù)清洗更徹底，術(shù)后腹壁切口感染、裂開(kāi)、腸間隙膿腫等并發(fā)癥明顯減少，也使術(shù)后抗生素的應(yīng)用明顯減少[6-7]。術(shù)中游離大網(wǎng)膜或肝圓韌帶用電凝刀切割可減少出血。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量為（12.9±1.7）ml，術(shù)后排氣時(shí)間為（31.1±3.4）h、住院時(shí)間為（3.6±0.9）d，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01），與何瑞龍等[8]報(bào)道的觀點(diǎn)是相符的，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。表2顯示腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為5.0%，明顯低于對(duì)照組（P<0.05），其中開(kāi)腹組術(shù)后出現(xiàn)切口感染3例，粘連性腸梗阻1例，分析原因可能與術(shù)中沖洗不干凈、術(shù)后抗感染強(qiáng)度不夠有關(guān)[9]。王先國(guó)[10]對(duì)比腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)兩種不同手術(shù)方法的臨床效果，結(jié)果顯示，A組（腹腔鏡）的手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于B組（開(kāi)腹組），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后B組（開(kāi)腹組）發(fā)生腹腔膿腫2例，粘連性腸梗阻1例，而A組（腹腔鏡）無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，進(jìn)一步證實(shí)腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)。

另外，我們認(rèn)為，切口的選擇及縫合技術(shù)是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，對(duì)主操作孔的選擇十二指腸穿孔以劍突下更有利于縫合，而胃竇及胃體穿孔以左鎖骨中線處更有利于縫合[11]。右操作孔位于右腋前線平臍或略偏下，有利手術(shù)操作，且術(shù)后在右穿刺孔放置引流管后患者痛苦少，引流通暢。另一方面，關(guān)于縫合技術(shù)方面，縫合時(shí)應(yīng)直接用3-0帶針可吸收線行“8”字或間斷縫合1～3針，以穿孔的胃或十二指腸長(zhǎng)軸方向縫合，切不可縫到穿孔對(duì)面組織，打結(jié)時(shí)注意力度，組織貼緊，收緊縫線即可。如潰瘍較大，縫合打結(jié)困難，可縫合2～3針，取游離的大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，逐一收線打結(jié)固定，必要時(shí)使用生物醫(yī)用膠粘堵?？p合后反復(fù)檢查，證實(shí)確切修補(bǔ)成功，則再進(jìn)行徹底沖洗引流[12]。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)雖然手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但與開(kāi)腹手術(shù)比較，其具有減少術(shù)中出血、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永淳，余劍波.腹腔鏡與開(kāi)腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效的比較研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010，5（6）：572-573.

[2] 高遠(yuǎn)，林雨?yáng)|，張紹康，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16（12）：926-927.

[3] 程文松，陳守生，占會(huì)元，等.腹腔鏡下消化性潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床體會(huì)[J].江西醫(yī)藥，2012，47（7）：587-588.

[4] 鄭剛，任德發(fā)，郜朝霞，等.腹腔鏡和開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2013，36（35）：39-40.

[5] Kuwabara K，Matsuda S，F(xiàn)ushimi K，et al.Community-based evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcers[J].Word J Surg，2011，35（11）：2485-2492.

[6] 張陳，付召軍，馮會(huì)和，等.腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療消化性潰瘍穿孔的比較[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，15（1）：32-33.

[7] 陳光遠(yuǎn).腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)臨床療效對(duì)比分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，8（5）：25-26.

[8] 何瑞龍，張利宏，黃堅(jiān)雄，等.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，17（9）：674-676.

[9] 李峰，王波，張霞.胃十二指腸潰瘍穿孔行腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6（31）：74-75.

[10] 王先國(guó).腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)的效比較[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2013，11（12）：16-17.

[11] 李文堂.腹腔鏡與開(kāi)腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的療效比較[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（20）：57-58.

[12] 陳永年，羅光輝，何軍強(qiáng)，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)胃十二指腸穿孔的療效比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2012，19（1）：33-34.

（收稿日期：2014-07-02 本文編輯：許俊琴）