戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮在稽留流產(chǎn)清宮術后的應用效果

黃鈺華

[摘要] 目的 探討戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮在稽留流產(chǎn)清宮術后的應用效果。 方法 選擇2010年1月～2013年12月就診的120例稽留流產(chǎn)患者作為研究對象，隨機分為研究組和對照組，研究組手術前給予米非司酮及米索前列醇，術后服用戊酸雌二醇及地屈孕酮；對照組手術前給予米非司酮及米索前列醇，術后未服用藥物。比較兩組的手術后陰道出血時間、術后第14天子宮內膜厚度、月經(jīng)復潮時間、月經(jīng)量減少發(fā)生率、組織物殘留發(fā)生率、宮腔粘連狀況，并追蹤患者再次妊娠情況。 結果 研究組術后陰道出血時間較短，22例患者3 d內陰道出血即停止，對照組僅12例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后第14天子宮內膜厚度顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的月經(jīng)復潮時間、月經(jīng)量減少發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組的組織物殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。研究組輕度粘連發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組再次成功妊娠9例，明顯高于對照組的2例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結論 稽留流產(chǎn)患者實施清宮術后使用雌、孕激素，有利于促進子宮內膜生長，減少術后并發(fā)癥，保護患者生殖功能。

[關鍵詞] 稽留流產(chǎn)；并發(fā)癥；戊酸雌二醇；地屈孕酮

[中圖分類號] R714.21 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）09（b）-0116-03

Application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion

HUANG Yu-hua

Room of Medical Records，Nancun Hospital of Panyu District in Guangzhou City，Guangzhou 511440，China

[Abstract] Objective To investigate the application effects of estradiol valerate combined with dydrogestrone after curettage of missed abortion. Methods 120 cases with missed abortion from January 2010 to December 2013 were selected and randomly divided into the study group and the control group.The study group was given mifepristone and misoprostol before surgery and oral administration of estradiol valerate and dydrogesterone after surgery.The control group was given mifepristone and misoprostol before surgery，but was not given any medicine after surgery.Postoperative vaginal bleeding time，endometrial thickness in fourteenth day after surgery，menstruation recurrence time，postoperative menstrual blood volume，incidence of tissue residual and intrauterine adhesion status in two groups were compared，and re-pregnancy situation was traced. Results The postoperative vaginal bleeding time in study group was short and 22 patients stopped vaginal bleeding in 3 days，but only 12 patients stopped vaginal bleeding in 3 days in control group，with statistical difference（P<0.05）.In the study group，the postoperative endometrial recovery situation was good and in fourteenth day after surgery，endometrial thickness in study group in fourteenth day after surgery was significantly better than that in control group，with statistical difference（P<0.05）.Menstruation recurrence time and incidence of decreased menstrual bleeding volume between two groups was compared，with statistical difference（P<0.05）.The incidence of mild adhesion in study group was significantly lower than that in control group，with statistical difference（P<0.05）. The incidences of moderate adhesion between two groups was compared，with no statistical difference（P>0.05）.Follow-up visit showed that 9 patients in study group were successfully pregnant and 2 patients in control group were successfully pregnant，with statistical difference（P<0.05）. Conclusion The application of estrogen and progestin in patients with missed abortion curettage is conducive to promoting endometrial growth，reducing postoperative complications and protecting the patients′reproductive function.

[Key words] Missed abortion；Complications；Estradiol valerate；Dydrogestrone

妊娠不足28周、胎兒體重不足1000 g而自然終止者稱為自然流產(chǎn)?；袅鳟a(chǎn)（missed abortion）是流產(chǎn)的一種特殊類型，指胚胎或胎兒已死亡，但滯留宮腔未排出。目前認為，確診稽留流產(chǎn)后，應盡快終止妊娠。在稽留流產(chǎn)患者進行診療的過程中，應注意預防粘連、組織物殘留等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來的研究證實，米非司酮可引起蛻膜剝落，米索前列醇可使子宮平滑肌收縮、宮頸松弛。已有學者將上述藥物用于稽留流產(chǎn)患者，促進死亡胚胎的排除[1-3]。最近有研究報道，人工流產(chǎn)術后使用戊酸雌二醇可以迅速修復子宮內膜，使子宮出血迅速停止[4]。本研究在稽留流產(chǎn)患者手術前，使用米非司酮及米索前列醇口服，手術后使用戊酸雌二醇聯(lián)合地屈孕酮，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年12月就診于本院的120例稽留流產(chǎn)患者作為研究對象，稽留流產(chǎn)診斷標準具體參照謝幸等主編的第八版《婦產(chǎn)科學》[5]。將入選患者隨機分為研究組和對照組。其中研究組55例，平均年齡（28.55±3.26）歲，平均孕齡為（52.56±10.87）d，平均孕次為（2.35±0.66）次，平均體重為（60.26±6.58）kg；對照組65例，平均年齡為（26.49±3.05）歲，平均孕齡為（56.12±9.88）d，平均孕次為（2.38±0.59）次，平均體重為（59.58±7.43）kg。兩組的年齡、孕次、孕齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者，術前均行B超檢查，確認胚胎死亡，行白帶常規(guī)、肝腎功能、凝血常規(guī)、心電圖等檢查無手術禁忌癥。研究組采用以下治療方案：術前第1、2天給予米非司酮50 mg（湖北葛店人福藥業(yè)，批號：140501），每12小時口服1次，共3次，第3天空腹服用米索前列醇400 μg（湖北葛店人福藥業(yè)，批號：131201），1 h 后行清宮術。術后當天開始服用戊酸雌二醇（拜耳保健廣州藥業(yè)，批號：110A），1 mg/d，服用21 d，第17～21天在服用戊酸雌二醇的同時服用地屈孕酮（Abbott Biological. B.V，荷蘭，批號：346556），20 mg/d。第22～28天停藥7 d，再開始第2周期。第2周期戊酸雌二醇的用量可依據(jù)患者情況進行調整。對照組術前同樣服用米非司酮及米索前列醇，術后未服用女性激素類藥物。

1.3 觀察指標

記錄手術后陰道出血時間，B超監(jiān)測術后第14天子宮內膜厚度，隨訪月經(jīng)復潮時間、術后經(jīng)量，宮腔鏡檢查了解組織物殘留發(fā)生率、宮腔粘連狀況，追蹤患者再次妊娠情況。

1.4 并發(fā)癥判斷標準

1.4.1 經(jīng)量減少 術后2個月，月經(jīng)量較前減少一半視為經(jīng)量減少。

1.4.2 組織物殘留 B超及宮腔鏡直視下見殘留組織物。

1.4.3 宮腔粘連 ①輕度：粘連范圍<1/4宮腔；②中度：1/4宮腔≤粘連范圍≤1/2宮腔；③重度：粘連范圍>1/2宮腔[6]。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料用x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果的比較

研究組術后陰道出血時間較短，22例3 d內陰道出血即停止，對照組僅12例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組術后第14天子宮內膜厚度為（7.01±2.35）mm，顯著優(yōu)于對照組的（5.25±1.96）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組月經(jīng)復潮時間短，月經(jīng)量減少的發(fā)生率低，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較

2.2 兩組術后并發(fā)癥情況的比較

兩組的組織物殘留發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且均無重度粘連。研究組輕度粘連發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。追蹤隨訪，研究組再次妊娠成功9例，對照組再次妊娠成功2例，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥情況的比較[n（%）]

3 討論

妊娠早期稽留流產(chǎn)患者，依據(jù)妊娠不同周數(shù)，超聲下可見宮腔孕囊內無胚芽，或有胚芽但無胎心搏動，或孕囊變形不規(guī)則?；袅鳟a(chǎn)時，血β-HCG的定量檢測低于相應妊娠周數(shù)水平。超聲雖可確定胚胎或胎兒死亡，但對于胚胎死亡的時間通常難以推測確定[7-8]。往往發(fā)現(xiàn)稽留流產(chǎn)時，死亡的胚胎可能已在宮腔內存留一些時間，因此胚胎組織物存在與宮腔發(fā)生不同程度的機化、粘連的狀況。確認稽留流產(chǎn)后，如果子宮小于妊娠12周大小，可直接行清宮術?；袅鳟a(chǎn)因有組織機化和與子宮粘連可能，因此清宮術中存在穿孔、出血等風險。若胚胎組織物與宮腔機化、粘連緊密，或子宮位置過度屈曲，胚胎組織物位于宮角等原因，有可能一次清宮難以徹底清除，遺留妊娠組織物，需要再次處理。清宮術后存在宮腔粘連、出血等可能，術后并發(fā)癥如組織物殘留、宮腔粘連等發(fā)生率也較高。

如何預防并發(fā)癥的發(fā)生，是婦產(chǎn)科臨床診療的關注點。術前使用米非司酮及米索前列醇已得到臨床的認可[9]。米非司酮作為孕激素受體拮抗劑，與子宮內膜孕激素受體結合，可使蛻膜失去孕酮支持，具有阻斷孕酮、松弛平滑肌纖維、降低子宮興奮度、調節(jié)免疫、維持妊娠的作用，使蛻膜組織變性、壞死，并造成絨毛損傷。米索前列醇是前列腺素的衍生物，有興奮子宮肌，抑制子宮頸膠原的合成，擴張、軟化子宮頸的作用。本研究在清宮術前使用米非司酮及米索前列醇，有助于組織物與宮腔分離，擴張宮頸，縮短手術時間，減少出血。

本研究在術后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來源于豆類中的谷脂醇，作為植物來源的雌激素，可刺激子宮內膜增生。在人工流產(chǎn)術后使用戊酸雌二醇能促進子宮內膜恢復[4]。目前，關于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報道較少。本研究顯示，清宮術后給予戊酸雌二醇，有利于內膜生長。研究組術后子宮內膜恢復狀況更好，術后第14天子宮內膜厚度可達7 mm左右，而對照組子宮內膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進子宮內膜再生，分化出功能層，覆蓋術后的創(chuàng)面，尚可預防粘連形成[10-12]。本研究結果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構體，具有內源性孕酮的生物學活性，使月經(jīng)后期子宮內膜由增殖期轉為分泌期，有利于月經(jīng)復潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結等不良反應，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均無重度粘連，提示清宮術對于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

[參考文獻]

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[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）

本研究在術后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來源于豆類中的谷脂醇，作為植物來源的雌激素，可刺激子宮內膜增生。在人工流產(chǎn)術后使用戊酸雌二醇能促進子宮內膜恢復[4]。目前，關于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報道較少。本研究顯示，清宮術后給予戊酸雌二醇，有利于內膜生長。研究組術后子宮內膜恢復狀況更好，術后第14天子宮內膜厚度可達7 mm左右，而對照組子宮內膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進子宮內膜再生，分化出功能層，覆蓋術后的創(chuàng)面，尚可預防粘連形成[10-12]。本研究結果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構體，具有內源性孕酮的生物學活性，使月經(jīng)后期子宮內膜由增殖期轉為分泌期，有利于月經(jīng)復潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結等不良反應，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均無重度粘連，提示清宮術對于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

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[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）

本研究在術后聯(lián)合使用戊酸雌二醇及地屈孕酮。戊酸雌二醇為雌激素類藥物（每片含戊酸雌二醇 1 mg），來源于豆類中的谷脂醇，作為植物來源的雌激素，可刺激子宮內膜增生。在人工流產(chǎn)術后使用戊酸雌二醇能促進子宮內膜恢復[4]。目前，關于在稽留流產(chǎn)患者中使用戊酸雌二醇的報道較少。本研究顯示，清宮術后給予戊酸雌二醇，有利于內膜生長。研究組術后子宮內膜恢復狀況更好，術后第14天子宮內膜厚度可達7 mm左右，而對照組子宮內膜厚度在5 mm左右。雌激素能促進子宮內膜再生，分化出功能層，覆蓋術后的創(chuàng)面，尚可預防粘連形成[10-12]。本研究結果顯示，研究組輕度粘連發(fā)生率明顯低于對照組。地屈孕酮是黃體酮的立體異構體，具有內源性孕酮的生物學活性，使月經(jīng)后期子宮內膜由增殖期轉為分泌期，有利于月經(jīng)復潮，維持正常的月經(jīng)量。以往采用肌內注射黃體酮，由于其半衰期短需要每天注射，且油性制劑在注射部位不易被吸收，可產(chǎn)生疼痛、硬結等不良反應，患者依從性較差。地屈孕酮采用口服的方式，可減輕患者不適[13]。

本研究中，兩組的組織物殘留發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，且均無重度粘連，提示清宮術對于稽留流產(chǎn)患者較為安全。

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[10] 劉暢浩，陳勍，盧淮武.宮腔鏡宮腔粘連切除術及術后雌激素應用的療效分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2011，20（2）： 157-158.

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[13] Schindler AE，Campagnoli C，Druckmann R，et al.Classification and pharmacology of progestins[J].Maturitas，2008， 61（1-2）：171-180.

（收稿日期：2014-07-24 本文編輯：祁海文）